Se trata de un varón de 41 años que ingresa por fiebre, disfagia, odinofagia y úlceras dolorosas en la orofaringe de 21 días de evolución. El paciente refería un proceso similar de menor intensidad 3 años antes que cedió espontáneamente. Estaba diagnosticado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadio B3 y hepatitis C, y seguía tratamiento con cotrimoxazol.

Destacaba la presencia de una gran úlcera de fondo necrótico y borde eritematoso a nivel del pilar amigdalino anterior derecho y pequeñas úlceras satélites menores (fig. 1).

Figura 1

(0,12MB).

En los estudios complementarios destacaba: unos linfocitos CD4 17 células/mm3, carga viral 2.600 copias/ml y antigenemia de citomegalovirus negativa. La tomografía axial computarizada de cuello mostraba pequeñas adenopatías laterocervicales bilaterales, sin observarse masas en los espacios parafaríngeos. Un esofagograma realizado tras un intento fallido de endoscopia demostró la presencia de una úlcera en el tercio distal del esófago (fig. 2).

Figura 2

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Se practicaron dos biopsias de la úlcera para estudio histológico y microbiológico. La histopatología puso de manifiesto la presencia de una úlcera rodeada de un infiltrado inflamatorio crónico; las tinciones y cultivos para hongos, micobacterias y virus, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) virales y estudio inmunohistoquímico para herpesvirus resultaron todos negativos.

¿Cuál es su diagnóstico?

Estomatitis aftosa recurrente (EAR) asociada al VIH.

Se consideró la posibilidad de una EAR tras los hallazgos histológicos y microbiológicos, y después de haber tratado al paciente con aciclovir intravenoso, fluconazol oral, nistatina y esteroides tópicos. Se inició tratamiento esteroideo sistémico y dapsona, sin mejoría. Tras solicitar talidomida como uso compasivo, el paciente reinició el tratamiento antirretroviral (TAR), esta vez con tenofovir, lamivudina y efavirenz, con buena respuesta virológica e inmunológica y curación de las úlceras en las semanas posteriores, sin llegar a iniciarse la talidomida.

La prevalencia de lesiones orales en los pacientes infectados por el VIH es alta, siendo las causas más frecuentes las infecciones herpéticas, la candidiasis oral, la leucoplasia oral vellosa y la EAR. La EAR es una enfermedad crónica de carácter inflamatorio, caracterizada por la aparición de una o varias úlceras dolorosas en la mucosa oral no queratinizada, de histología inespecífica, que persisten días o semanas y que recurren tras períodos de remisión variables1,2. Los tres tipos de estomatitis aftosa son menor, mayor y herpetiforme. Se diferencian por el número, el tamaño y la duración de las lesiones, sin embargo, no siempre está clara3. La forma mayor produce úlceras muy dolorosas que pueden dejar lesiones cicatriciales al curar. Pueden existir lesiones similares en esófago, recto, ano y genitales. Su etiología es desconocida, estando implicados factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y locales. El diagnóstico es clínico, una vez descartadas otras entidades.

Se han comunicado episodios graves de EAR en pacientes con infección por el VIH: las lesiones pueden corresponderse con cualquiera de los tipos clínicos y las localizaciones más frecuentes son el paladar blando, la zona amigdalina y la lengua. La mayoría de los pacientes infectados no recuerdan haber tenido episodios de EAR antes de adquirir el VIH. Un aspecto interesante es que el número de lesiones por episodio es mayor en los pacientes con sida que en los pacientes con infección por el VIH que no lo han desarrollado, lo que puede ser un indicador de correlación entre inmunosupresión e incremento en la gravedad de la EAR4.

El tratamiento de la EAR asociada al VIH antes de la TAR de alta eficacia era desalentador. Se utilizaban tratamientos tópicos con anestésicos y esteroides intralesionales con los que se conseguía un alivio sintomático, pero sin disminuir la frecuencia, gravedad ni la tasa de recurrencias. El tratamiento sistémico con esteroides o inmunomoduladores como la talidomida ha demostrado eficacia en diversos ensayos clínicos5, pero no previene las recurrencias, estando su uso limitado por la toxicidad. En la actualidad el tratamiento de elección es el TAR, dado que la recuperación inmunitaria es un factor determinante en la resolución de las úlceras, como en nuestro paciente, en el que no volvieron a recurrir tras casi dos años de seguimiento.