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prohibida en la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 61 a&#241;os&#44; con hipotiroidismo idiop&#225;tico como &#250;nico antecedente de inter&#233;s consult&#243; por presentar fiebre de 38 &#176;C y lesiones dolorosas en la regi&#243;n facial&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se objetivaron lesiones nodulares induradas&#44; mal delimitadas&#44; dolorosas a la palpaci&#243;n&#44; con leve eritema y aumento de la temperatura local en la piel suprayacente&#46; Afectaban de forma bilateral pero asim&#233;trica la regi&#243;n malar&#44; mandibular y periocular &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En los an&#225;lisis &#250;nicamente destacaba una discreta leucocitosis con f&#243;rmula normal y una elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46; Las pruebas de imagen &#40;ortopantomograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal con contraste&#41; s&#243;lo pusieron de manifiesto un aumento de volumen de las partes blandas en las regiones malares&#46; Con el juicio cl&#237;nico de celulitis se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico y antiinflamatorio&#44; con mejor&#237;a progresiva del cuadro&#46; A las pocas semanas&#44; present&#243; un nuevo brote de lesiones similares a las iniciales&#46; El estudio histol&#243;gico de &#233;stas mostr&#243; un infiltrado difuso localizado en la dermis profunda&#44; formado por macr&#243;fagos cargados de unas vacuolas intracitoplasm&#225;ticas redondeadas&#44; de tama&#241;os variados&#44; que daban al tejido una apariencia espumosa caracter&#237;stica &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#44; hallazgos compatibles con el diagn&#243;stico de granuloma por silicona&#46; En el interrogatorio posterior&#44; la paciente neg&#243; el antecedente de inyecci&#243;n cut&#225;nea de silicona u otros materiales de relleno&#46; &#218;nicamente se hab&#237;a realizado un tatuaje del perfil labial unos a&#241;os antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones nodulares induradas&#44; mal delimitadas&#44; levemente eritematosas&#44; que producen una importante deformidad en la regi&#243;n facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Infiltrado granulomatoso difuso&#44; formado por macr&#243;fagos cargados de vacuolas&#44; que dan al tejido una apariencia espumosa&#46;  &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x10&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Macr&#243;fagos cargados de vacuolas intracitoplasm&#225;ticas&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente ha seguido presentando brotes recurrentes de lesiones inflamatorias de intensidad variable en la regi&#243;n facial&#44; con respuesta casi completa pero transitoria a corticoterapia oral &#40;prednisona 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Resoluci&#243;n de las lesiones tras corticoterapia oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El granuloma de cuerpo extra&#241;o puede tener etiolog&#237;a traum&#225;tica &#40;cristal&#44; espinas&#44; picaduras&#41;&#44; ocupacional &#40;peluqueros&#44; ganaderos&#41;&#44; posquir&#250;rgica &#40;suturas&#44; talco&#41; o cosm&#233;tica &#40;implantes&#44; tatuajes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los implantes de materiales en tejido subcut&#225;neo para el relleno de tejidos blandos se realizan desde hace d&#233;cadas <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El objetivo es conseguir una sustancia inerte que no ocasione en el hu&#233;sped una respuesta granulomatosa de cuerpo extra&#241;o&#46; Sin embargo&#44; existen en la literatura m&#233;dica comunicaciones de este efecto adverso tras la inoculaci&#243;n tanto de sustancias org&#225;nicas &#40;mica&#44; marfil&#44; parafina l&#237;quida&#44; grasa aut&#243;loga y coral&#41; como inorg&#225;nicas &#40;silicona l&#237;quida&#44; col&#225;geno bovino y &#225;cido hialur&#243;nico&#41; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los materiales m&#225;s recientemente desarrollados son las sustancias bif&#225;sicas <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#44; formadas por microesferas disueltas en un veh&#237;culo biocompatible&#44; con el fin de minimizar el reconocimiento de las part&#237;culas ajenas por parte del hu&#233;sped y conseguir la reabsorci&#243;n progresiva&#46; Algunas de las m&#225;s utilizadas son Artecoll&#174;  &#40;polimetil-metacrilato-col&#225;geno&#41;&#44; Bioplastique&#174;  &#40;polidimetilsiloxane-veh&#237;culo&#41;&#44; Dermalive&#174; &#40;etilmetacrilato-&#225;cido hialur&#243;nico&#41; y New-Fill&#174; &#40;&#225;cido polil&#225;ctico&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha desarrollado recientemente Radiesse&#174;&#44; formado por hidroxiapatita c&#225;lcica formulada en un gel destinado a reabsorberse&#46; La silicona se ha utilizado en la pr&#225;ctica m&#233;dica en forma s&#243;lida &#40;pr&#243;tesis&#44; tubos&#44; etc&#46;&#41;&#44; de gel &#40;implantes mamarios&#41; o l&#237;quida &#40;relleno de tejidos blandos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1964&#44; Winer describi&#243; por primera vez un caso de granuloma secundario a la inyecci&#243;n de silicona l&#237;quida <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46; En 1967 se publicaron los resultados de estudios de experimentaci&#243;n animal que demostraban la capacidad de la silicona l&#237;quida para inducir la formaci&#243;n de granulomas <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde entonces son numerosas las comunicaciones de casos de granuloma por silicona l&#237;quida inyectada con fines cosm&#233;ticos en la regi&#243;n facial <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; con un aumento muy marcado de las comunicaciones en la literatura m&#233;dica en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En 1964&#44; la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; limit&#243; la utilizaci&#243;n cl&#237;nica de silicona a algunos protocolos de tratamiento y ensayos cl&#237;nicos&#44; con formulaciones controladas&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses la normativa es similar&#44; pero en algunos la legislaci&#243;n no es muy clara y la inyecci&#243;n de silicona l&#237;quida se sigue realizando a pesar de conocer sus riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de este trastorno no se conoce con exactitud&#46; Los mecanismos defensivos del hu&#233;sped ante el material extra&#241;o podr&#237;an estar mediados por linfocitos ant&#237;geno-espec&#237;ficos&#44; que son diferentes para cada tipo de material introducido <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Cl&#225;sicamente se atribuy&#243; un importante papel a las impurezas presentes en la formulaci&#243;n de silicona l&#237;quida&#44; pero esta hip&#243;tesis ha sido rechazada ante la comunicaci&#243;n de casos con formulaciones controladas <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La probabilidad de formaci&#243;n de granulomas depende del lugar donde se realiza la inyecci&#243;n&#44; y es mayor cuando &#233;sta se produce en dermis papilar que en dermis reticular o en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; no influye la cantidad de material inoculado&#44; y se han comunicado casos tras la inyecci&#243;n de m&#237;nimas cantidades&#44; tales como las presentes en el revestimiento de silicona l&#237;quida de algunas agujas de acupuntura o venopunci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El &#250;nico factor predisponente en el paciente que se correlacione con la probabilidad de desarrollo de reacciones adversas es el antecedente de infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica suele manifestarse meses o a&#241;os despu&#233;s de la inyecci&#243;n de silicona &#40;entre 5 meses y 15 a&#241;os&#41;&#44; generalmente en forma de reacciones locales en el punto de inyecci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n pueden ser sist&#233;micas&#44; dada la capacidad de migraci&#243;n de la silicona por distintas v&#237;as&#46; La presentaci&#243;n es variada&#44; desde eritema&#44; equimosis&#44; hiperpigmentaci&#243;n o dolor a n&#243;dulos subcut&#225;neos inflamatorios migratorios o placas ulceradas&#44; con posible sobreinfecci&#243;n secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pueden observarse focos inflamatorios indurados en tejido subcut&#225;neo&#44; incluso a gran distancia del implante <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#44; o adenopat&#237;as en las cadenas ganglionares tanto regionales como a distancia por migraci&#243;n linf&#225;tica&#46; Tambi&#233;n es posible la afectaci&#243;n visceral &#40;h&#237;gado&#44; ri&#241;ones&#44; pulmones&#44; cerebro&#44; p&#225;ncreas&#44; m&#233;dula &#243;sea&#41; por migraci&#243;n hemat&#243;gena <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; incluso con evoluci&#243;n fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los implantes de silicona &#40;fundamentalmente mamarios&#41; y de parafina se han relacionado con el desarrollo de enfermedades autoinmunes y otras enfermedades inflamatorias &#40;s&#237;ndrome de Still del adulto&#41; <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial del granuloma por implante cut&#225;neo puede ser muy dif&#237;cil&#46; En primer lugar&#44; debido a la frecuente omisi&#243;n por parte de los pacientes del antecedente de la inyecci&#243;n de un producto cosm&#233;tico&#44; y al desconocimiento de la naturaleza de dicho producto&#46; En segundo lugar&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica es similar a numerosas enfermedades &#40;tabla 1&#41;&#44; fundamentalmente de etiolog&#237;a infecciosa e inflamatoria&#46; El diagn&#243;stico definitivo se obtiene mediante el examen histopatol&#243;gico&#44; con hallazgos morfol&#243;gicos caracter&#237;sticos que permiten diferenciar cada tipo de microimplante&#44; con las correspondientes implicaciones medicolegales en caso de identificaci&#243;n de materiales no permitidos o distintos a los comunicados al paciente&#46; La clave diagn&#243;stica reside en la configuraci&#243;n de las vacuolas presentes en el granuloma y en la forma de los cuerpos extra&#241;os cuando &#233;stos se visualizan <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Las vacuolas presentes en el granuloma causado por Bioplastique&#174;&#44; Dermalive&#174; y Artecoll&#174; son de localizaci&#243;n extracelular&#44; mientras que en el caso del granuloma por silicona se identifican vacuolas intracelulares y extracelulares&#46; El tama&#241;o y la forma de las vacuolas es constante en el granuloma por Artecoll&#174;&#44; mientras que con el resto de materiales se observan diferentes formas y tama&#241;os&#46; Los cuerpos extra&#241;os presentes en ocasiones en el granuloma por silicona&#44; que corresponden a impurezas&#44; son transl&#250;cidos y birrefringentes&#44; de localizaci&#243;n intracelular y presentan forma geom&#233;trica y angulada&#46; Cuando el granuloma se debe a Bioplastique&#174; son transl&#250;cidos&#44; no birrefringentes&#44; con forma irregular &#40;en palomita de ma&#237;z&#41; y extracelulares&#46; En el caso del granuloma por Artecoll&#174; son circunscritos&#44; no birrefringentes y extracelulares y cuando el granuloma se debe a Dermalive&#174; son transl&#250;cidos&#44; no birrefringentes y localizados en el interior de las vacuolas&#46; La silicona puede identificarse mediante microscopia electr&#243;nica&#44; pero la mayor&#237;a de los autores consideran que la microscopia &#243;ptica convencional permite un diagn&#243;stico fiable del cuadro <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En el caso descrito el estudio histopatol&#243;gico proporcion&#243; el diagn&#243;stico&#44; ya que la paciente neg&#243; en todo momento la inyecci&#243;n de material de relleno&#44; incluso tras inform&#225;rsele del resultado del examen microsc&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081648tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del granuloma por implantes cut&#225;neos es complicado y&#44; en general&#44; los resultados son incompletos y transitorios&#46; En muchos casos&#44; las lesiones remiten espont&#225;neamente con el tiempo&#46; El tratamiento m&#225;s eficaz consiste en la extracci&#243;n del material extra&#241;o&#44; ya sea mediante escisi&#243;n quir&#250;rgica o liposucci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17</span> y es de elecci&#243;n en lesiones nodulares muy circunscritas&#46; En el caso de lesiones m&#225;s extensas&#44; la erradicaci&#243;n de todo el material extra&#241;o es dif&#237;cil&#44; y la intervenci&#243;n es agresiva&#44; con riesgo de f&#237;stulas o importantes cicatrices&#46; Se han utilizado ampliamente los corticoides&#44; tanto orales como intralesionales&#44; pero no existen pautas establecidas&#46; Sus efectos suelen ser limitados y transitorios&#46; Tambi&#233;n se han utilizado otros inmunosupresores&#44; como ciclosporina o azatioprina&#46; En casos aislados se han obtenido buenos resultados con isotretino&#237;na en dosis bajas &#40;20 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; bas&#225;ndose en su acci&#243;n antiinflamatoria <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>&#44; minociclina &#40;100 mg&#47;12 h&#41;&#44; por sus efectos antiinflamatorio&#44; inmunomodulador y antigranulomatoso <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>&#44; o imiquimod al 5 &#37; <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p>"
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Vol. 96. Núm. 9.
Páginas 598-601 (noviembre 2005)
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Granuloma por silicona líquida
Granuloma from liquid silicone
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Cristina Rubio-Floresa, Mª Ángeles Martín-Díaza, Mª José González-Beatoa, Rosa Mª Díaz-Díaza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
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TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO DEL GRANULOMA POR SILICONA EN LA REGIÓN FACIAL
In recent years, the demand for cosmetic interventions to augment soft tissue by injecting different substances has increased, due to their apparent innocuity. However, these procedures are not free from adverse reactions, such as the formation of foreign body granulomas, a phenomenon described in literature with most of the materials used. We report the case of a female patient with inflammatory lesions of the face, whose diagnosis was made after the histopathological study, which revealed a granuloma caused by liquid silicone.
Keywords:
granuloma, silicone
En los últimos años, ha aumentado la demanda de intervenciones estéticas de relleno de partes blandas mediante inyección de diversas sustancias, dada su aparente inocuidad. Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de reacciones adversas, como la formación de granulomas de cuerpo extraño, fenómeno descrito en la literatura médica con la mayoría de los materiales utilizados. Comunicamos el caso de una paciente con lesiones inflamatorias en la cara cuyo diagnóstico se efectuó tras el estudio histopatológico y que permitió la observación de un granuloma por silicona líquida.
Palabras clave:
granuloma, silicona
Texto completo

INTRODUCCION

Desde hace décadas, se han utilizado diversos materiales para el relleno de partes blandas 1,2. A pesar de la aparente naturaleza inerte de estas sustancias, en la literatura especializada se ha comunicado en numerosas ocasiones la formación de granulomas de tipo cuerpo extraño 3-7. No se conoce en profundidad la etiopatogenia de este trastorno, y no se han descrito hasta el momento factores en los pacientes que permitan predecir la probabilidad de su aparición.

Comunicamos el caso de una paciente con brotes recurrentes de lesiones inflamatorias en la región facial, que fueron diagnosticadas mediante examen histopatológico de granuloma por silicona líquida. La utilización de silicona líquida con fines estéticos está prohibida en la mayoría de países.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 61 años, con hipotiroidismo idiopático como único antecedente de interés consultó por presentar fiebre de 38 °C y lesiones dolorosas en la región facial. En la exploración física se objetivaron lesiones nodulares induradas, mal delimitadas, dolorosas a la palpación, con leve eritema y aumento de la temperatura local en la piel suprayacente. Afectaban de forma bilateral pero asimétrica la región malar, mandibular y periocular (fig. 1). En los análisis únicamente destacaba una discreta leucocitosis con fórmula normal y una elevación de los reactantes de fase aguda. Las pruebas de imagen (ortopantomografía y tomografía computarizada (TC) craneal con contraste) sólo pusieron de manifiesto un aumento de volumen de las partes blandas en las regiones malares. Con el juicio clínico de celulitis se inició tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, con mejoría progresiva del cuadro. A las pocas semanas, presentó un nuevo brote de lesiones similares a las iniciales. El estudio histológico de éstas mostró un infiltrado difuso localizado en la dermis profunda, formado por macrófagos cargados de unas vacuolas intracitoplasmáticas redondeadas, de tamaños variados, que daban al tejido una apariencia espumosa característica (figs. 2 y 3), hallazgos compatibles con el diagnóstico de granuloma por silicona. En el interrogatorio posterior, la paciente negó el antecedente de inyección cutánea de silicona u otros materiales de relleno. Únicamente se había realizado un tatuaje del perfil labial unos años antes.

Fig. 1.--Lesiones nodulares induradas, mal delimitadas, levemente eritematosas, que producen una importante deformidad en la región facial.

Fig. 2.--Infiltrado granulomatoso difuso, formado por macrófagos cargados de vacuolas, que dan al tejido una apariencia espumosa. (Hematoxilina-eosina, x10.)

Fig. 3.--Macrófagos cargados de vacuolas intracitoplasmáticas. (Hematoxilina-eosina, x40.)

La paciente ha seguido presentando brotes recurrentes de lesiones inflamatorias de intensidad variable en la región facial, con respuesta casi completa pero transitoria a corticoterapia oral (prednisona 0,5-1 mg/kg) (fig. 4).

Fig. 4.--Resolución de las lesiones tras corticoterapia oral.

DISCUSION

El granuloma de cuerpo extraño puede tener etiología traumática (cristal, espinas, picaduras), ocupacional (peluqueros, ganaderos), posquirúrgica (suturas, talco) o cosmética (implantes, tatuajes, piercings) 3.

Los implantes de materiales en tejido subcutáneo para el relleno de tejidos blandos se realizan desde hace décadas 1. El objetivo es conseguir una sustancia inerte que no ocasione en el huésped una respuesta granulomatosa de cuerpo extraño. Sin embargo, existen en la literatura médica comunicaciones de este efecto adverso tras la inoculación tanto de sustancias orgánicas (mica, marfil, parafina líquida, grasa autóloga y coral) como inorgánicas (silicona líquida, colágeno bovino y ácido hialurónico) 2. Los materiales más recientemente desarrollados son las sustancias bifásicas 4-6, formadas por microesferas disueltas en un vehículo biocompatible, con el fin de minimizar el reconocimiento de las partículas ajenas por parte del huésped y conseguir la reabsorción progresiva. Algunas de las más utilizadas son Artecoll® (polimetil-metacrilato-colágeno), Bioplastique® (polidimetilsiloxane-vehículo), Dermalive® (etilmetacrilato-ácido hialurónico) y New-Fill® (ácido poliláctico). También se ha desarrollado recientemente Radiesse®, formado por hidroxiapatita cálcica formulada en un gel destinado a reabsorberse. La silicona se ha utilizado en la práctica médica en forma sólida (prótesis, tubos, etc.), de gel (implantes mamarios) o líquida (relleno de tejidos blandos).

En 1964, Winer describió por primera vez un caso de granuloma secundario a la inyección de silicona líquida 7. En 1967 se publicaron los resultados de estudios de experimentación animal que demostraban la capacidad de la silicona líquida para inducir la formación de granulomas 8. Desde entonces son numerosas las comunicaciones de casos de granuloma por silicona líquida inyectada con fines cosméticos en la región facial 9,10, con un aumento muy marcado de las comunicaciones en la literatura médica en los últimos años. En 1964, la Food and Drug Administration (FDA) limitó la utilización clínica de silicona a algunos protocolos de tratamiento y ensayos clínicos, con formulaciones controladas. En la mayoría de los países la normativa es similar, pero en algunos la legislación no es muy clara y la inyección de silicona líquida se sigue realizando a pesar de conocer sus riesgos.

La etiopatogenia de este trastorno no se conoce con exactitud. Los mecanismos defensivos del huésped ante el material extraño podrían estar mediados por linfocitos antígeno-específicos, que son diferentes para cada tipo de material introducido 11,12. Clásicamente se atribuyó un importante papel a las impurezas presentes en la formulación de silicona líquida, pero esta hipótesis ha sido rechazada ante la comunicación de casos con formulaciones controladas 13. La probabilidad de formación de granulomas depende del lugar donde se realiza la inyección, y es mayor cuando ésta se produce en dermis papilar que en dermis reticular o en el tejido celular subcutáneo. Sin embargo, no influye la cantidad de material inoculado, y se han comunicado casos tras la inyección de mínimas cantidades, tales como las presentes en el revestimiento de silicona líquida de algunas agujas de acupuntura o venopunción 14. El único factor predisponente en el paciente que se correlacione con la probabilidad de desarrollo de reacciones adversas es el antecedente de infecciones.

La clínica suele manifestarse meses o años después de la inyección de silicona (entre 5 meses y 15 años), generalmente en forma de reacciones locales en el punto de inyección, pero también pueden ser sistémicas, dada la capacidad de migración de la silicona por distintas vías. La presentación es variada, desde eritema, equimosis, hiperpigmentación o dolor a nódulos subcutáneos inflamatorios migratorios o placas ulceradas, con posible sobreinfección secundaria.

Pueden observarse focos inflamatorios indurados en tejido subcutáneo, incluso a gran distancia del implante 9, o adenopatías en las cadenas ganglionares tanto regionales como a distancia por migración linfática. También es posible la afectación visceral (hígado, riñones, pulmones, cerebro, páncreas, médula ósea) por migración hematógena 15, incluso con evolución fatal.

Los implantes de silicona (fundamentalmente mamarios) y de parafina se han relacionado con el desarrollo de enfermedades autoinmunes y otras enfermedades inflamatorias (síndrome de Still del adulto) 16.

El diagnóstico diferencial del granuloma por implante cutáneo puede ser muy difícil. En primer lugar, debido a la frecuente omisión por parte de los pacientes del antecedente de la inyección de un producto cosmético, y al desconocimiento de la naturaleza de dicho producto. En segundo lugar, la presentación clínica es similar a numerosas enfermedades (tabla 1), fundamentalmente de etiología infecciosa e inflamatoria. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el examen histopatológico, con hallazgos morfológicos característicos que permiten diferenciar cada tipo de microimplante, con las correspondientes implicaciones medicolegales en caso de identificación de materiales no permitidos o distintos a los comunicados al paciente. La clave diagnóstica reside en la configuración de las vacuolas presentes en el granuloma y en la forma de los cuerpos extraños cuando éstos se visualizan 4,5. Las vacuolas presentes en el granuloma causado por Bioplastique®, Dermalive® y Artecoll® son de localización extracelular, mientras que en el caso del granuloma por silicona se identifican vacuolas intracelulares y extracelulares. El tamaño y la forma de las vacuolas es constante en el granuloma por Artecoll®, mientras que con el resto de materiales se observan diferentes formas y tamaños. Los cuerpos extraños presentes en ocasiones en el granuloma por silicona, que corresponden a impurezas, son translúcidos y birrefringentes, de localización intracelular y presentan forma geométrica y angulada. Cuando el granuloma se debe a Bioplastique® son translúcidos, no birrefringentes, con forma irregular (en palomita de maíz) y extracelulares. En el caso del granuloma por Artecoll® son circunscritos, no birrefringentes y extracelulares y cuando el granuloma se debe a Dermalive® son translúcidos, no birrefringentes y localizados en el interior de las vacuolas. La silicona puede identificarse mediante microscopia electrónica, pero la mayoría de los autores consideran que la microscopia óptica convencional permite un diagnóstico fiable del cuadro 4,5. En el caso descrito el estudio histopatológico proporcionó el diagnóstico, ya que la paciente negó en todo momento la inyección de material de relleno, incluso tras informársele del resultado del examen microscópico.

El tratamiento del granuloma por implantes cutáneos es complicado y, en general, los resultados son incompletos y transitorios. En muchos casos, las lesiones remiten espontáneamente con el tiempo. El tratamiento más eficaz consiste en la extracción del material extraño, ya sea mediante escisión quirúrgica o liposucción 17 y es de elección en lesiones nodulares muy circunscritas. En el caso de lesiones más extensas, la erradicación de todo el material extraño es difícil, y la intervención es agresiva, con riesgo de fístulas o importantes cicatrices. Se han utilizado ampliamente los corticoides, tanto orales como intralesionales, pero no existen pautas establecidas. Sus efectos suelen ser limitados y transitorios. También se han utilizado otros inmunosupresores, como ciclosporina o azatioprina. En casos aislados se han obtenido buenos resultados con isotretinoína en dosis bajas (20 mg/día), basándose en su acción antiinflamatoria 18, minociclina (100 mg/12 h), por sus efectos antiinflamatorio, inmunomodulador y antigranulomatoso 19, o imiquimod al 5 % 20.

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