INTRODUCCIÓN
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo perteneciente al género Pseudomonas y a la familia Pseudomonadaceae. Son bacterias aerobias estrictas, móviles, productoras de pigmentos característicos como la pioverdina o la piocianina. Característicamente presentan una gran resistencia a antisépticos y a antibióticos, junto a necesidades nutricionales pequeñas, lo que las convierte en ubicuas. Se encuentran en el medio ambiente a nivel de suelos, aire, polvo y aguas, pero es sobre todo en los ambientes húmedos donde tienen mayor facilidad para proliferar. En el ser humano podemos encontrar Pseudomonas aeruginosa en la flora intestinal de un 10%-15% de personas. No es habitante habitual de la piel humana, pero se puede encontrar de forma transitoria en la región anogenital, axilas y conducto auditivo externo del 2% de la población sana1, 2.
El espectro de infecciones que puede causar Pseudomonas aeruginosa es muy amplio y depende en gran medida del estado inmunitario del huésped. Así, se han descrito diversos cuadros en pacientes sanos como son otitis externa (otitis del nadador), perionixis (síndrome de las uñas verdes), infecciones en pies (intertrigo interdigital, pie verde, heridas punzantes plantares), diversos tipos de foliculitis, onfalitis del recién nacido, sobreinfecciones (úlceras de piernas o de decúbito, quemaduras, pie diabético, heridas quirúrgicas, eccemas), balanitis, celulitis, abscesos, fascitis necrosantes y gangrena. En pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas se han descrito cuadros como otitis externa maligna, fascitis necrosante, ectima gangrenoso, lesiones vesiculoampollosas, celulitis y paniculitis1, 2.
Dentro de las foliculitis producidas por Pseudomonas podemos distinguir: las originadas con relación al baño en piscinas, jacuzzis o balnearios, por el uso de objetos contaminados (esponjas de baño, gorros, trajes de buzo), foliculitis por gramnegativos en pacientes en tratamiento prolongado con antibióticos por acné, foliculitis tras depilación (eléctrica, cera fría o caliente), foliculitis de tipo nosocomial (pacientes que usan piscinas de fisioterapia, personal sanitario sobre todo en unidades de cuidados intensivos, pacientes que frecuentan hospitales y familiares de éstos) y por último foliculitis esporádicas, en las que no se encuentra ninguna de las causas anteriores1, 2.
Presentamos dos casos de foliculitis en relación con el baño en una piscina que tuvieron lugar en dos hermanos.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Una niña de 9 años sin ningún antecedente médico de interés acudió a nuestra consulta por presentar un cuadro de lesiones cutáneas discretamente pruriginosas. En la exploración se observaron pápulas eritematosas y pústulas, muchas de ellas con un halo eritematoso inflamatorio, a nivel de tronco y extremidades. Se apreció un gran número de lesiones distribuidas en tronco, extremidades y glúteos principalmente. La zona facial y el cuero cabelludo estaban respetados (fig. 1). La paciente no presentaba fiebre ni afectación del estado general. En la anamnesis se pudo constatar el antecedente de baño en una piscina de vinilo de pequeño tamaño, adquirida por los padres recientemente. El llenado de la piscina se había llevado a cabo con agua del grifo y la piscina se hallaba situada en el jardín de la vivienda. La paciente se bañaba en la piscina a diario y a las 48 horas del inicio de los baños comenzaron a aparecer las lesiones.
Fig. 1.--Lesiones papuloeritematosas y pustulosas en tronco y extremidades de los dos hermanos, con diferente grado de afectación.
Se realizaron varias tomas de cultivo de las lesiones pustulosas. Se aisló en cultivo puro abundantes colonias de Pseudomonas aeruginosa. Se suspendieron los baños en la piscina y se instauró tratamiento con crema de sulfadiacina argéntica junto a lavados con gel de peróxido de benzoilo al 10% y de digluconato de clorhexidina, consiguiendo la resolución total del cuadro en pocos días.
Caso 2
Un niño de 4 años, hermano del caso 1, sin antecedentes patológicos de interés, presentaba unas lesiones cutáneas pruriginosas que habían aparecido de forma concomitante a las lesiones de su hermana. En la exploración se apreciaron pápulas eritematosas y pústulas en costado izquierdo, hombros, brazos y cara posterior de las piernas (fig. 1). El paciente había estado expuesto de forma idéntica a su hermana al agua dentro de una piscina de vinilo.
En el cultivo de las lesiones se aislaron abundantes colonias de P. aeruginosa. Se practicó idéntico tratamiento que a su hermana y el paciente curó en pocos días de forma completa.
DISCUSIÓN
El cuadro denominado foliculitis o dermatitis de las piscinas es un tipo de foliculitis por Pseudomonas aeruginosa asociada al baño en piscinas en las que la temperatura del agua es elevada (jacuzzis, balnearios, parques acuáticos y más raramente en otro tipo de piscinas). Debido al incremento de la utilización de este tipo de baños como complemento terapéutico o simplemente como actividad de ocio, se ha elevado en todo el mundo el número de casos de este tipo de foliculitis, llegando a causar a veces auténticas epidemias y constituyendo un verdadero problema de salud pública3-12.
Las causas que favorecen esta infección se basan, por un lado, en determinadas condiciones ambientales, como son el número excesivo de bañistas (que liberan gran cantidad de carbono orgánico al agua, que permite el asiento y el desarrollo del microorganismo, junto a la agitación del agua que favorece la evaporación del cloro), la estancia prolongada en el agua, el cuidado inadecuado de la misma, el baño a últimas horas del día y las altas temperaturas del agua (que producen una mayor evaporación del cloro) y, por otro lado, por la existencia de serotipos de Pseudomonas resistentes a niveles elevados de cloro y con facilidad para el crecimiento a altas temperaturas (fundamentalmente los serotipos O:11 y O:9)1, 2, 10, 13, 14.
El organismo penetraría por pequeñas soluciones de continuidad de la piel o a través de los folículos dilatados. Clínicamente se caracteriza por una erupción de pápulas y pústulas foliculares sobre una base eritematosa que pueden predominar en áreas ocluidas por el bañador, zonas apocrinas y zonas que hayan sufrido abrasiones por roce. La cara y el cuello suelen quedar respetadas. Generalmente aparecen entre 8 horas y 5 días después de la exposición, siendo el tiempo medio de 48 horas. Puede existir prurito y se han descrito en alguna ocasión malestar general, fiebre, cefalea, otitis, conjuntivitis o adenopatías1, 2, 10, 13. Si la exposición a la fuente de contagio cesa se produce la involución espontánea de las lesiones en el plazo de 7 a 14 días, aunque se ha descrito en inmunodeprimidos la evolución hacia un ectima gangrenoso en tan sólo 24 horas15. La curación no deja cicatriz, pero puede haber recurrencias durante unas semanas. Histológicamente se caracteriza por la ruptura del epitelio folicular alrededor del cual hay un infiltrado inflamatorio agudo, acompañado de una vasculitis de pequeños vasos. El diagnóstico se confirma con el aislamiento en cultivo de P. aeruginosa a partir de las lesiones cutáneas. Como cuadros a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial hay que citar la foliculitis estafilocócica, picaduras de insecto, escabiosis, erupción del bañista, miliaria, eccema folicular y sarcoidosis papulosa principalmente1, 2.
El tratamiento debe ser conservador, pues se trata de un cuadro autolimitado. Además, se ha comprobado que los antibióticos orales anti-Pseudomonas no varían la evolución del cuadro. Por otro lado, la utilización de antibióticos frente a grampositivos o el uso de corticoides orales o tópicos pueden extender el proceso al favorecer la multiplicación de P. aeruginosa. En caso de lesiones extensas se han empleado multitud de tratamiento tópicos que pueden acelerar la curación del proceso como son sulfadiazina argéntica al 0,1%, nitrofurazona al 0,2%, sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina, sulfato de gentamicina al 0,1%, peróxido de benzoilo al 5%-10% en gel, ácido acético al 1%, clorhexidina al 0,5%-1% en solución y otros1, 2, 13.
En nuestros casos se ha producido una típica foliculitis por Pseudomonas o foliculitis de las piscinas favorecida por el baño en un recipiente de poca capacidad, las altas temperaturas del ambiente (mes de agosto), la permanencia prolongada de los dos niños en el agua y el baño hasta últimas horas de la tarde. Llama la atención la mayor afectación de la niña, que podría deberse a llevar un bañador de mayor superficie que el niño, lo cual favorecería un mayor atrapamiento de gérmenes en la piel, si bien las lesiones se diseminan más allá de las zonas ocluidas por el bañador10. No se pudo realizar análisis microbiológico del agua de la piscina ni de la superficie de vinilo porque los padres destruyeron la piscina al conocer la causa del cuadro. La desaparición de las lesiones fue muy rápida tras cesar los baños y aplicar diversas sustancias tópicas anti-Pseudomonas.
La foliculitis de las piscinas por P. aeruginosa puede constituir un verdadero problema de salud pública, por lo que se debe buscar la prevención y erradicación de las fuentes de contagio. En general se recomienda que las aguas de uso público mantengan un nivel mínimo de cloro libre entre 1,0 y 1,5 ppm, un pH entre 7,2 y 7,8 y una temperatura no superior a 28°-29° C. También es aconsejable limitar el número de bañistas (número inferior a 1 por cada 2,3 m2) y proceder al recambio del agua cada 6 a 8 semanas. Si se llegara a producir una epidemia en relación con este tipo de aguas es necesario proceder al recambio y cloración del agua por encima de 5 mg/dl durante un mínimo de 72 horas. Como recomendaciones de tipo personal para el bañista se incluyen la limitación del baño en zonas muy concurridas, menor permanencia en el agua, evitar el baño en las últimas horas del día y, por supuesto, evitar aguas turbias o no tratadas1, 2, 13, 16.
