La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis eczematosa crónica que cursa con prurito, historia familiar de enfermedades alérgicas y lesiones en localizaciones típicas. Es causa de una considerable morbilidad, incluyendo dificultad en el inicio y mantenimiento del sueño, así como la afectación emocional en el paciente y sus familiares1,2.

Existe un amplio arsenal terapéutico para la DA grave, tanto con agentes tópicos como sistémicos. Entre los sistémicos cabe destacar los antihistamínicos, la ciclosporina, los glucocorticoides, la azatioprina, el metotrexato, el mofetilmicofenolato o el omalizumab, siendo la mayoría de ellos de uso compasivo y con efectos indeseables si se mantienen a largo plazo. La terapia con vendajes húmedos oclusivos es una buena alternativa en pacientes en los que se pretende evitar o reducir el uso de los tratamientos sistémicos, así como las complicaciones que estos pueden conllevar. Hasta el momento los casos descritos tratados con esta terapia son principalmente de niños con escasos efectos adversos y muy buenos resultados, pero con escasa experiencia en pacientes adultos3–5.

La eficacia de este tratamiento se ha descrito tanto en DA como en dermatosis generalizadas que cursan con prurito, xerosis y molestias, entre ellas el prurigo nodular, la psoriasis y las eritrodermias1.

Presentamos nuestra experiencia en 7 casos con un rango de edad de entre 16 y 80 años. Seis de ellos eran hombres y uno mujer. Respecto al diagnóstico se trató de 5 casos de DA grave y 2 de prurigo nodular resistentes a tratamientos convencionales. En 6 de los casos se utilizaron los vendajes húmedos como monoterapia y solo en uno de ellos se combinó con pulsos de metilprednisolona a dosis de 500mg cada 24h durante 3 días. En todos los casos el tratamiento con los vendajes húmedos se hizo durante un ingreso hospitalario.

El producto aplicado consistió en una mezcla de corticosteroide tópico diluido (fluticasona al 0,05%) junto con un emoliente (petrolatum cetomacrogol)3,6. La duración del tratamiento, en todos los casos, fue de 7 días con cambios diarios de los vendajes.

El protocolo de aplicación fue el siguiente: lavado de la piel por la mañana con agua tibia y jabón suave. Posteriormente, se aplicó la dilución de propionato de fluticasona al 0,05% realizada en la farmacia hospitalaria. La fórmula magistral utilizada consistió en una dilución al 10% de una parte de propionato de fluticasona al 0,05% crema en 9 partes de crema de petrolatum al 20% cetomacrogol, extendiéndose en la dirección del crecimiento del pelo. Se aplicó entre 15 a 30g aproximadamente de esta fórmula por paciente y día en relación con la superficie corporal tratada.

El siguiente paso consistió en humedecer los vendajes tubulares en agua tibia (algodón-tubifast®) y recortarlos adaptándolos a los brazos, piernas y tronco. Una vez humedecidos se colocaron formando así la primera capa de vendaje tubular húmedo. Posteriormente se adaptó sobre esta la segunda capa de vendaje tubular en seco (fig. 1). El vendaje interno se debe humedecer cada 2-3h mediante un pulverizador de agua tibia, retirando previamente el seco. Debe evitarse la aplicación de la solución por la noche para el adecuado descanso del paciente. Todo este procedimiento se repite diariamente durante 7 días. Para la cara se utilizaron inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus), así como corticoides tópicos de baja potencia.

Figura 1.

Detalle de la doble capa de vendajes utilizados.

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Ninguno de los casos de nuestra serie de pacientes presentó aparición de enfermedad infecciosa cutánea (molusco contagioso, verrugas víricas, impétigo, infección herpética o foliculitis) que obligara a suspender el tratamiento.

Respecto a los resultados tras la retirada de los vendajes en todos los casos hubo mejoría clínica de las lesiones (fig. 2), disminución importante del prurito y mejora de la calidad de vida relacionada con la salud registrada mediante el índice Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) (tabla 1). No se observaron efectos secundarios, salvo cierta incomodidad en relación con la humedad aportada por el vendaje interno húmedo.

Figura 2.

Imagen de la espalda del paciente número 6. Lesiones pretratamiento (arriba) y postratamiento (abajo).

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Es importante destacar que en los casos presentados en nuestro estudio no se dejó tiempo de lavado entre los tratamientos y no se repitió la terapia en ninguno de los pacientes. Es difícil de valorar el tiempo de remisión que proporcionaron los wet-wraps en nuestros casos, ya que en la totalidad de los casos se acompañaron posteriormente de tratamiento sistémico, lo que interfiere en la interpretación de los resultados. Lo que sí es cierto es que en todos los casos el tratamiento proporcionó mejoría sintomática y permitió la remisión temporal hasta 30días, aumentando la eficacia de las terapias sistémicas en casos previamente refractarios.

El wet-wrap o vendaje húmedo se define como una modalidad de tratamiento que se basa en la utilización de una doble capa de vendajes tubulares, siendo el más próximo a la piel una capa húmeda que puede combinarse con la aplicación de cremas emolientes o que contengan principios activos junto con una segunda capa externa seca.

Esta modalidad terapéutica clásica fue introducida en casos de DA infantil en Reino Unido en el año 19706. Posteriormente se comenzó a emplear en Alemania, principalmente en Munich y Hamburgo. En la actualidad es el Hospital Pediátrico Sofía en Rotterdam, Holanda, donde se reconoce mayor experiencia en el manejo de estos vendajes3. Existen varios estudios realizados con estos vendajes, entre ellos el de Dabade et al.7 en el Hospital Mayo (Minnesota), donde utilizaron esta terapia en 218 pacientes con DA grave, todos ellos menores de 18 años, con excelentes resultados: todos los pacientes encontraron mejoría, entre ellos el 93% presentaban una mejoría mayor del 50%. Otro ejemplo es el trabajo realizado por Bingham et al.1 en el mismo hospital citado anteriormente, que trataron a 331 pacientes con rango de edad comprendido entre los 15 y 95 años. Este último estudio mostró la peculiaridad de que la mayoría de los pacientes eran adultos, con diagnóstico de dermatosis inflamatorias pruriginosas, como DA, eritrodermia, psoriasis, prurigo nodular, pitiriasis rubra pilaris, dermatomiositis, micosis fungoide, entre otras. Los resultados también fueron buenos, hasta el 93,6% refirió mejoría en el primer día de tratamiento y únicamente el 1,7% no reconoció mejoría del prurito durante el tratamiento con los vendajes.

En los últimos años el tratamiento con vendajes húmedos está siendo considerado como una técnica eficaz y segura en el grupo de las dermatitis graves de la infancia8. Existen otras indicaciones en las que han sido empleados con éxito, como son la psoriasis en gotas, la eritrodermia psoriásica, casos de prurito resistentes al tratamiento, urticaria pigmentosa activa, ictiosis lamelar y linfoma de células T, entre otros1,6. En general esta técnica podría ser eficaz en toda dermatosis con sintomatología de prurito, inflamación y malestar.

El mecanismo de acción que explica su eficacia se debe a la recuperación de la barrera epidérmica mediante el aumento del contenido en agua en la epidermis, disminución de la pérdida transepidérmica de agua, aumento de la liberación de cuerpos lamelares, así como a la restauración de la estructura laminar de lípidos intercelulares5. Por otro lado, esta técnica protege la piel del rascado y disminuye el prurito, así como la inflamación mediante la vasoconstricción secundaria al enfriamiento de la piel7 durante la evaporación de la humedad, y aumenta también la absorción del corticoide tópico. Además, mejora la cicatrización por su ambiente húmedo protegiendo de los alérgenos externos. Todo esto conduce a una importante mejoría clínica reflejada en una significativa reducción del SCORAD.

Respecto a los efectos secundarios de los wet-wrap podemos decir que son escasos y poco graves. El más referido es la incomodidad derivada de la falta de movilidad por los vendajes, así como los escalofríos por el vendaje húmedo interno, que puede evitarse regulando la temperatura del agua a aplicar3. Otros efectos adversos posibles son la foliculitis secundaria debida al efecto oclusivo de los vendajes que pueden ser reducidos aplicando el producto en dirección del folículo. Otras complicaciones más graves son las infecciones cutáneas por Pseudomonas spp., que son raras pero pueden estar favorecidas por el ambiente húmedo que proporcionan estos vendajes. También se han descrito casos complicados con impetiginización o infecciones herpéticas, existiendo estudios como el de Hindley et al.9 en el que demuestran una mayor incidencia comparados con las terapias no oclusivas, pero hay que tener en cuenta que estos son inconvenientes bien conocidos de la DA de la infancia con fácil manejo. En el caso de aparición de algún tipo de infección cutánea debe abandonarse temporalmente el tratamiento y realizar el tratamiento adecuado de esta. A su vez, algunos autores consideran una contraindicación relativa el uso de estos vendajes en adolescentes que se encuentran en el período de la pubertad, por el riesgo de estrías asociadas al tratamiento3,6. A esto debemos sumar algunos casos aislados descritos de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal con disminución de los niveles de cortisol en sangre por la mañana con recuperación tras la retirada a las 2 semanas1,8. Dada la baja potencia y concentración del corticoide empleado, el tiempo de tratamiento menor a 2 semanas, así como la escasa posibilidad de absorción de la fluticasona tópica se desestimó la determinación de cortisolemia en nuestros pacientes.

En conclusión, podemos afirmar que los vendajes húmedos constituyen una técnica eficaz y segura para el tratamiento de la DA grave o refractaria en niños y adultos. Dentro de sus ventajas destacan la rápida respuesta, la reducción del prurito y la mejoría de la calidad del sueño, así como evitar tratamientos sistémicos potencialmente peligrosos. Cabe también la posibilidad de tratamiento domiciliario si se consigue un buen entrenamiento de pacientes y familiares. Dentro de las desventajas de este procedimiento se incluye el alto coste, la necesidad de personal entrenado, la tolerabilidad variable, así como los mencionados efectos secundarios6,7.

Por todos estos motivos recomendamos incluir los vendajes húmedos como alternativa en el manejo de la DA grave o refractaria, así como en otras dermatosis inflamatorias tanto en niños como adultos, cuyo principal beneficio es el rápido control del brote que nos permite plantear nuevas terapias de mantenimiento.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.