Actas Dermosifiliogr., 1998;89:339-348

CASOS BREVES

Vasculitis granulomatosa cutánea en la enfermedad de Crohn: Crohn metastásico

E. NAGORE ENGUIDANOS, J. M. SANCHEZ MOTILLA, J. M. FORTEA BAIXAULI

Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia

Correspondencia: E. Nagore Enguídanos. Denia, 20, 6.ª. 46006 Valencia. E-mail: eduyame@meditex.es.

Aceptado el 23 de marzo de 1998.

Resumen.­El Crohn metastásico es la presencia de granulomas cutáneos lejos del tracto digestivo en pacientes con enfermedad de Crohn. Se describe el caso de una paciente de 31 años afecta de enfermedad de Crohn con vasculitis granulomatosa cutánea concomitante a los brotes intestinales. Se considera esta presentación como un verdadero Crohn metastásico. (Actas Dermosifiliogr 1998;89:339-341)

Palabras clave: Vasculitis granulomatosa. Enfermedad de Crohn. Crohn metastásico.

La enfermedad de Crohn es una inflamación transmural crónica, que puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, la cual se asocia con numerosas expresiones extraintestinales. Estas manifestaciones pueden preceder, acompañar o ser relativamente independientes de la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente (1).

Se pueden distinguir tres grupos principales de lesiones cutáneas: específicas de la enfermedad, reactivas y finalmente, un grupo heterogéneo de afecciones que se han visto asociadas de una forma más o menos clara a la enfermedad de Crohn (tabla I) (2). Existen asimismo otros dos grupos de alteraciones que también deben ser considerados: alteraciones cutáneas secundarias a la malabsorción y alteraciones secundarias al tratamiento.

Presentamos el caso de una paciente con vasculitis granulomatosa cutánea como expresión específica de la enfermedad en la piel (Crohn metastásico).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 31 años de edad diagnosticada de enfermedad de Crohn, que es enviada a nuestro servicio para estudio de lesiones en miembros inferiores de aparición concomitante con los brotes de su enfermedad. Las lesiones, localizadas en los dos tercios inferiores de los muslos y el tercio superior de las piernas, consistían en pápulas eritematosas de un tamaño variable entre 0,5-1 cm de diámetro (Fig. 1). El tratamiento con salazopirina produjo una mejoría del cuadro intestinal y paralelamente, las lesiones cutáneas se resolvieron dejando una pequeña costra residual.

FIG. 1.--Pápula eritematosa con costra necrótica central en la rodilla.

El estudio histológico de una de las lesiones más tempranas mostró una epidermis discretamente hiperplásica con hiperqueratosis y la presencia de un infiltrado inflamatorio en dermis e hipodermis (Fig. 2). En la dermis superficial se localizaba predominantemente alrededor de los vasos, mientras que en la dermis profunda e hipodermis, además existían áreas de necrosis e infiltrado intersticial. La celularidad era de características granulomatosas, compuesta por linfocitos e histiocitos y, especialmente en las zonas profundas, infiltraba la pared de los vasos (Fig. 3).

FIG. 2.--Panorámica de la lesión que muestra un infiltrado inflamatorio de predominio perivascular en dermis superficial y más intenso y difuso en dermis profunda e hipodermis (H & E;40x).

FIG. 3.--Detalle del infiltrado granulomatoso con afectación de la pared de un vaso (H & E; 200x).

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha propuesto la posibilidad de que los granulomas de la enfermedad de Crohn tengan un origen vascular y que, consecuentemente, la vasculitis granulomatosa sería una parte integral del espectro inflamatorio vascular que parece ser central en la patogenia de esta entidad (3). La reciente descripción de un nuevo subtipo de ANCA (BPI-ANCA) relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal apoyaría esta hipótesis (4). Todavía no está bien esclarecido cuál sería el origen que desencadenaría la respuesta inflamatoria, aunque se ha propuesto una incapacidad de abolir la respuesta inmune desencadenada por la presencia de antígenos (alimentarios o microbianos) en la luz intestinal (5).

El caso que presentamos mostraba lesiones cutáneas discretas que cursaban de forma paralela a la enfermedad, apareciendo con los brotes de actividad y remitiendo al resolverse con el tratamiento sistémico tal y como ocurre en otros casos descritos previamente en la literatura (6). Por otra parte, dada la presencia de granulomas predominantemente perivasculares con vasculitis consideramos que nuestro caso encaja en el concepto de Crohn metastásico, es decir, una expresión cutánea de la enfermedad. Creemos por lo tanto, que la enfermedad de Crohn es un proceso sistémico, cuyo sustrato patológico es la presencia de vasculitis secundaria probablemente a estimulación antigénica mantenida a nivel del tubo digestivo.

Abstract.­Metastatic Crohn''s disease describes cutaneous granuloma formation remote from the gastrointestinal tract in patients with Crohn''s disease of the bowel. We report the case of a 31-year-old female patient with this entity who developed cutaneous granulomatous vasculitis related to her bowel outbreak. We consider this clinical manifestation as a true metastatic Crohn''s disease.

Nagore Enguídanos E, Sánchez Motilla JM, Fortea Baixauli JM. Cutaneous granulomatous vasculitis in Crohn''s disease: Metastatic Crohn''s disease. Actas Dermosifiliogr 1998;89:339-341.

Key words: Granulomatous vasculitis. Crohn''s disease. Metastatic Crohn''s disease.

BIBLIOGRAFÍA

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Dermatitis alérgica de contacto por extracto de Centella asiática: aportación de un nuevo caso

J. M. OLEAGA MORANTE, J. J. GODAY BUJAN, M. GONZALEZ GÜEMES, I. YANGUAS BAYONA, R. SOLOETA ARECHAVALA

Servicio de Dermatología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.

Correspondencia: José Manuel Oleaga Morante. Servicio de Dermatología. Hospital Santiago Apóstol. C/ Olaguibel, 29. 01004 Vitoria-Gasteiz.

Aceptado el 23 de marzo de 1998.

Resumen.­Presentamos un caso de dermatitis alérgica de contacto en una mujer de 59 años que desarrolló una reacción eritematoampollosa aguda en pierna izquierda tras la aplicación de Blastoestimulina® pomada y en la cual el estudio epicutáneo fue positivo para el extracto de Centella asiática. Comentamos la rareza de la sensibilización por extracto de Centella asiática, aspectos del estudio epicutáneo y revisamos los casos publicados. (Actas Dermosifiliogr 1998;89:341-343)

Palabras clave: Dermatitis alérgica de contacto. Centella asiática. Medicamentos tópicos. Extractos de plantas. Blastoestimulina.®

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 59 años de edad, intervenida del dedo martillo en febrero de 1996, que desarrolló a los pocos días en la zona intervenida una reacción eccematosa, etiquetada como alergia al esparadrapo. Acudió a nuestro Servicio en junio de 1996 por presentar en región pretibial izquierda una erupción eritematoampollosa, intensamente pruriginosa, que se había iniciado 72 horas antes. La paciente se había aplicado en dicha zona Blastoestimulina® pomada tres veces al día durante las últimas tres semanas, a raíz de haber sufrido una contusión. La paciente negó exposición solar en los días previos al inicio del cuadro. El proceso cedió en pocos días con la suspensión de la pomada presunta causante del mismo y la instauración de un tratamiento corticoideo tópico y antihistamínico por vía oral.

Ante la sospecha de dermatitis alérgica de contacto por Blastoestimulina® pomada, se realizó estudio epicutáneo con la batería estándar (True Test®, la pomada Blastoestimulina® tal cual, baterías de fragancias y esencias (Chemotechnique®) y posteriormente, los componentes de la Blastoestimulina® pomada por separado según las normas del ICRDG, obteniéndose los resultados que se resumen en la tabla I. El extracto de Centella asiática se parcheó al 1% en vaselina y al 2% en etanol en 30 controles, con resultados negativos en todos ellos.

DISCUSIÓN

La Centella asiática es una planta herbácea de la familia Umbelliferae, endémica en Sri Lanka, India, Sudáfrica, Madagascar y ciertas áreas tropicales de América. En algunos países se utiliza para la elaboración de infusiones. Se ha utilizado asimismo en la medicina popular para el tratamiento de abscesos, migraña, asma, bronquitis, catarro, convulsiones, disentería, espasmos, sífilis, eccemas, fiebre, gonorrea, hipertensión, ictericia, lepra, pleuritis, reumatismo, tuberculosis, úlceras, uretritis y como diurético (1, 2).

En Dermatología, la Centella asiática se ha utilizado en el tratamiento de lesiones de lepra, heridas de cicatrización lenta, flebitis (3), queloides y cicatrices hipertróficas (4), así como en celulitis y estrías por distensión (5). Su capacidad para estimular la proliferación celular se ha confirmado en estudios experimentales sobre piel de animales (6). Las propiedades biológicas del extracto de Centella asiática se deben a los derivados triterpénicos (ácido madecásico, ácido asiático y asiaticósido) que incluye en su composición.

El extracto de Centella asiática se ha comercializado en varios países durante años con los nombres de Centelase®, Emdecassol®, Madecassol®, Marticassol®, y Blastoestimulina®, siendo su uso muy frecuente en los procesos anteriormente descritos. Pese a ello, el número de casos de sensibilización al extracto de Centella asiática descrito en la literatura es relativamente escaso (7-14). El extracto de Centella asiática se considera un sensibilizante débil y se ha postulado que esto se debería a su alto peso molecular (407 a 503 Dal.) (1). Este hecho explicaría el escaso número de sensibilizaciones descritas en la literatura pese al elevado uso del mismo en diferentes pomadas, aplicadas tanto en piel sana como dañada.

Entre los casos descritos, Santucci y cols. (7) y Vena y cols. (8) realizaron el estudio epicutáneo con «polvo de Centelase al 1% en vaselina», no aclarando si dicho polvo corresponde al extracto de Centella asiática aislado, por lo que no es posible distinguir si las sensibilizaciones se deben al extracto de Centella asiática o a otros componentes de la pomada. Este hecho cobra una importancia especial por la elevada frecuencia de sensibilizaciones concomitantes que se encuentra en estos pacientes, entre ellas con las esencias de lavanda (10, 11, 14), neomicina (10, 11, 13) y geraniol (10). La mayor parte de los autores han parcheado el extracto de Centella asiática con una concentración del 2% y utilizando etanol de 70° como vehículo (10, 11, 13). Se ha utilizado también como vehículo la vaselina, con una concentración del 1% (12). Gonzalo y cols. obtuvieron respuestas positivas más precoces e intensas al 10% en vaselina y al 2% en alcohol de 70°, si bien la respuesta también fue positiva al 1% en vaselina (14). En nuestro caso, sin embargo, la respuesta fue ligeramente más intensa al 1% en vaselina que al 2% en alcohol de 70°. Por ello, coincidimos en recomendar el uso del extracto de Centella asiática 1% en vaselina para el estudio epicutáneo, reservando las otras opciones en caso de que el mismo sea negativo.

Abstract.--We report a case of allergic contact dermatitis in a 59-year-old woman who developed an acute erythemato-bullous reaction on her left leg after the application of Blastoestimulina®ointment. Patch tests were positive to Centella asiatica extract. We comment several aspects about contact allergy to Centella asiatica extract, including patch testing, and review other cases previously published.

Oleaga Morante JM, Goday Buján JJ, González Güemes M, Yanguas Bayona I, Soloeta Arechavala R. Allergic contact dermatitis from Centella asiatica extract: report of a new case. Actas Dermosfiliograf 1998:89:341-343.

Key words: Allergic contact dermatitis. Centella asiatica extract. Topical medicaments. Plant extracts. Blastoestimulina®.

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Granuloma anular generalizado fotodistribuido

A. R. CORBALAN, R. GAUCHIA, G. PEON, M. P. GRASA, H. GIMÉNEZ, F. J. CARAPETO

Departamento de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza

Correspondencia: F. J. Carapeto. Dpto. de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza.

Aceptado el 13 de abril de 1998.

Resumen.­Presentamos el caso de una mujer de 67 años con un granuloma anular generalizado, distribuido en áreas fotoexpuestas, que respondió al tratamiento con pentoxifilina. Se realiza una discusión sobre la posible etiopatogenia de este caso clínico. (Actas Dermosifiliogr 1998;89:343-345)

Palabras clave: Granuloma anular generalizado. Fotodistribución. Pentoxifilina.

El granuloma anular (GA) es una dermatosis relativamente infrecuente, de curso benigno y habitualmente autolimitado, caracterizada por la presencia de pápulas dérmicas, eritemato-violáceas, que con frecuencia adquieren configuración anular. Puede aparecer a cualquier edad, aunque suele predominar en niños y adultos jóvenes. Es más frecuente en mujeres (2:1). Clínicamente se han distinguido cuatro gru-pos fundamentales: localizado (el más común), subcutáneo, perforante y generalizado (1, 2).

El tipo generalizado (GAG), representa aproximadamente el 10-15% del total, predomina en adultos (40-70 años), suele localizarse en tronco y extremidades, y, aunque en determinadas ocasiones se ha considerado como una forma diseminada de granuloma anular localizado, difiere de él en la edad más tardía de comienzo, curso más prolongado, rara resolución espontánea, pobre respuesta terapéutica y en sus rasgos histopatológicos (3-5).

El diagnóstico diferencial del GAG se plantea con la mayoría de las dermatosis anulares, entre las que podemos destacar el liquen plano anular, la tiña del cuerpo, la sarcoidosis anular, el eritema anular centrífugo, el lupus eritematoso subagudo, la amiloidosis, etc.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de áreas focales de colágeno degenerado, de forma incompleta y aparentemente reversible, en dermis media y superficial, rodeadas de una empalizada bien definida de linfocitos, histiocitos y ocasionalmente células gigantes (6).

La necrobiosis lipoídica, los nódulos reumatoides y el granuloma anular elastolítico de células gigantes (o granuloma actínico de O''Brien) tienen una histología similar a la del GA; sin embargo, existen datos histológicos suficientes como para realizar un correcto diagnóstico diferencial histológico (6, 7).

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar y peritoneal, que nos consultó por unas lesiones de dos meses de evolución, asintomáticas. La paciente nos aportó unas fotografías realizadas en su casa al inicio del cuadro; en ellas se apreciaban múltiples lesiones sobreelevadas, confluyentes, de morfología anular, coloración eritemato-parduzca y distribuidas claramente en zonas fotoexpuestas (zona no cubierta por un bañador) (Fig. 1).

FIG. 1.--Múltiples lesiones anulares en zona fotoexpuesta de espalda.

Cuando consultó con nosotros, las lesiones habían mejorado espontáneamente de forma considerable, aunque aún se apreciaban múltiples lesiones con morfología anular y de predominio (no tan marcado como dos meses antes) en áreas fotoexpuestas (Fig. 2).

FIG. 2.--Mejoría espontánea de las lesiones tras dos meses de evolución.

El estudio histológico (se realizaron tinciones con hematoxilina-eosina, orceína y azul alcián) corfirmó el diagnóstico de GA.

La analítica realizada (incluyendo autoanticuerpos, ANA, anticuerpos antitiroideos, etc), se encontraba dentro de la normalidad, a excepción de la glucosa (179 mg/dl) y del colesterol (271 mg/dl).

Iniciamos tratamiento con pentoxifilina 400 mg/8 horas v.o. y fotoprotectores tópicos, consiguiéndose la remisión completa de las lesiones. Estas recidivaron al suspender la pentoxifilina, con nueva respuesta tras la reinstauración.

DISCUSIÓN

La etiopatogenia del granuloma anular es desconocida. Algunos autores hablan de un mecanismo de hipersensibilidad mediado por células (4, 8, 9) y otros hablan de un fenómeno de vasculitis mediado por inmunocomplejos (10). También han sido implicados factores genéticos predisponentes (11) y asociación con enfermedades autoimmunes (10, 12). Han sido descritos casos de GA tras herpes zoster, verrrugas vulgares, picaduras de insectos, vacunaciones previas, etc., así como en relación con medicamentos (1, 3, 13). Algunos de estos casos serían explicables por la existencia en el GA de un fenómeno isomorfo de Koebner, según refieren algunos autores (14).

Han sido descritos casos de GAG tras exposición solar o tras tratamiento con PUVA (15-18) sobre todo como precipitantes del brote, sin existir una clara fotodistribución de las lesiones. Paradojicamente, el PUVA ha sido empleado con éxito en algunos casos de GAG (15, 19) obteniéndose buenos resultados terapéuticos. Pensamos que, casos como el nuestro, con una clara fotodistribución de las lesiones, po-drían estar favorecidos por un fenómeno de Koebner, en pacientes predispuestos. Quizás la suma de radiaciones (UVA, UVB, luz visible, etc.) incluidas en el espectro de la luz solar favorezca más este fenómeno de Koebner que los UVA solos, aunque no encontramos explicación para los casos desencadenados tras tratamiento con PUVA.

Para el GA han sido empleados numerosos tratamientos (crioterapia, sulfonas, antipalúdicos, corticoides , pentoxifilina, vitamina E tópica, ciclosporina A, yoduro potásico, etretinato e isotretinoína, etc.) (1, 4, 5, 19-23) con resultados variables y no siempre valorables, dada la evolución autoinvolutiva y la tendencia hacia la resolución espontánea del GA en algunos casos. Nuestra paciente respondió al tratamiento con pentoxifilina, que puede constituir una alternativa terapéutica eficaz en algunos casos de GAG.

Abstract.­We report the case of a 67-year-old woman with generalized granuloma annulare, on sun-exposed areas, who was successfully treated with pentoxifylline. The discussion of this case deals with its possible etiopathogenic.

Corbalán AR, Gauchía R, Peón G, Grasa MP, Giménez H, Carapeto FJ. Generalized granuloma annulare on sun-exposed areas. Actas Dermosifiliogr 1998;89:343-345.

Key words: Generalized granuloma annulare. Sun-exposed areas. Pentoxifylline.

BIBLIOGRAFÍA

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Xantoma plano difuso asociado a leucemia linfocítica crónica

A. R. CORBALAN, R. MARTIN, G. PEON, C. MAILLO, M. P. GRASA, F. J. CARAPETO

Departamento de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. San Juan Bosco, 15. 50009 ZaragozaCorrespondencia: F. J. Carapeto. Dpto. de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza.

Aceptado el 13 de abril de 1998.

Resumen.­Presentamos el caso de una mujer de 65 años que fue diagnosticada de xantoma plano difuso. No se apreciaron alteraciones de los parámetros lipídicos, pero sí se descubrió una leucemia linfocítica crónica. Las lesiones dermatológicas y su proceso linfoproliferativo han permanecido estables tras 11 años de seguimiento. Destacamos la necesidad de estudio y seguimiento de los pacientes con xantomas planos con el fin de descartar procesos sistémicos. (Actas Dermosifiliogr 1998;89:346-348)

Palabras clave: Xantoma plano difuso. Leucemia linfocítica crónica.

El xantoma plano difuso es una xantomatosis, habitualmente normolipémica, que suele afectar de forma crónica a pacientes adultos. Se caracteriza por la presencia de máculas amarillo-anaranjadas, asintomáticas, que confluyen dando lugar a extensas placas. Se suelen localizar en cara, párpados, cuello y región superior de tronco y brazos (1). El estudio histológico muestra una infiltración dérmica, predominantemente perivascular, de células histiocitarias espumosas, y a veces células de Touton. Frecuentemente se asocia a trastornos hematológicos (paraproteinemia, mieloma, leucemia, crioglobulinemia y linfomas), pudiendo precederlos (2, 3).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 65 años de edad con antecedentes de cólicos hepáticos y cefaleas ocasionales, que nos consultó por la existencia de unas placas amarillo-anaranjadas, asintomáticas, en párpados, cuello y región superior de tronco (Figs. 1 y 2). En el estudio histológico se apreciaba una epidermis normal, y numerosas células histiocitarias espumosas, de distintos tamaños, entremezcladas con los haces de colágeno, en dermis (Fig. 3). Fue diagnosticada de xantoma plano difuso. Se realizó analítica sanguínea no apreciándose alteraciones de los parámetros lipídicos, pero sí en la serie blanca. Tras posteriores investigaciones por parte del servicio de Hematología (incluyendo mielograma y biopsia de médula ósea), fue diagnosticada de leucemia linfocítica crónica B en estadio A. En las exploraciones complementarias realizadas en sucesivos controles, destaca una ocasional y transitoria hipercolesterolemia (200-220 mg/dl) y un recuento leucocitario de 15.000 a 18.000, con desviación linfocitaria (entre 50% y 75% de linfocitos), propio de su enfermedad hematológica, siendo el resto normal. Tanto las lesiones dermatológicas como su proceso linfoproliferativo han permanecido estables a lo largo de 11 años de seguimiento.

FIG. 1.--Placas amarillo-anaranjadas en párpados.

FIG. 2.--Placas amarillo-anaranjadas en cuello y región superior de tronco.

FIG. 3.--Infiltrado de células histiocitarias espumosas en la dermis.

DISCUSIÓN

Los xantomas son lesiones cutáneas que suelen aparecer como consecuencia de alteraciones de los lípidos o de las lipoproteínas. Cuando estas alteraciones no se aprecian se denominan xantomatosis normolipémicas, y en ellas se observa un aumento de la capacidad macrofágica del histiocito por los lípidos (4). En cuanto a su patogenia, se ha comprobado que la presencia de anticuerpos antilipoproteínas, anticuerpos anti receptores de éstas, e incluso inmunocomplejos lipoproteína-paraproteína, serían los responsables de las alteraciones en el depósito de lípidos y explicarían el que se trate de una xantomatosis normolipémica (5-10). Tras la descripción inicial de Altman y Winkelman (1962) (11), el xantoma plano difuso se ha asociado en numerosas ocasiones a paraproteinemias, como manifestación del mieloma múltiple o de la gammapatía monoclonal benigna ­sobre todo del tipo IgG­, pudiendo preceder a estas enfermedades incluso en años (4, 12). La interacción entre estos anticuerpos monoclonales y las lipoproteínas, explicarían las alteraciones en el depósito de los lípidos y la tendencia a ser fagocitados por los histiocitos.

También han sido descritas alteraciones articulares, cuya patogenia parece estar mediada por una activación del complemento, pudiendo aparecer en algunos pacientes una hipocomplementemia (4).

En raras ocasiones, ha sido descrita su asociación a leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica crónica ­como en el caso de nuestra paciente­, síndrome de Ehlers-Danlos, artritis reumatoide, diabetes, fibrosis pulmonar o vasculitis leucocitoclástica cutánea (1, 4, 13). En estos casos, el posible mecanismo etiopatogénico no está claro, ya que no suele existir paraproteinemia, proliferación monoclonal de anticuerpos ni inmunocomplejos circulantes. 

El diagnóstico diferencial del xantoma plano difuso habría que realizarlo sobre todo con el xantogranuloma necrobiótico, aunque en éste las lesiones xantomatosas tienen mayor tendencia a la ulceración y a la necrosis, se suele afectar la hipodermis, e histológicamente presenta necrobiosis del tejido conjuntivo (3).

Destacamos la rareza del caso, y la necesidad de estudio y seguimiento de los pacientes con xantomas planos con el fin de descartar procesos sistémicos.

Abstract.­We report the case of a 65-year-old woman, diagnosed of diffuse plane xanthoma. It was not observed any alteration in the plasma lipid levels; however, the hematolafic study disclosed a cronic lymphocytic leukemia. Both the dermatologic lesions and the leukemia have been stable throughout 11 years of clinic controls. We emphasize the necessity of studying and revising patients with diffuse xanthomas, in order to discard systemic diseases.

Corbalán AR, Martín R, Peón G, Maillo C, Grasa MP, Carapeto FJ. Diffuse plane xanthoma associated with cronic lymphocytic leukemia. Actas Dermosifiliogr 1998;89:346-348.

Key words: Diffuse plane xanthoma. Cronic lymphocytic leukemia.

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