Área de la rama temporal del nervio facial (VII) tras abandonar la glándula parótida. Localización anatómica de la zona de riesgo: se localiza en la zona temporal por encima del arco cigomático trazando una línea de 0,5cm desde debajo del trago hasta 2cm por encima de la cola de la ceja. Una segunda línea se dibuja a lo largo del cigoma hasta el reborde orbitario externo. El triángulo se cierra con una línea desde el punto, 2cm por encima de la cola de la ceja hasta el reborde orbitario externo (fig. 1A). En esta zona la rama temporal del nervio facial está debajo de la fascia temporoparietal y anterior a la fascia temporal profunda, lo que genera que pueda dañarse fácilmente (fig. 1B).

Figura 1.

A) Zona 1: rama temporal del nervio facial (VII). B) Planos cutáneos de la zona.

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Área en donde la rama marginal del nervio facial es más vulnerable, ya que el platisma-sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) son más delgados. La presencia de la arteria facial en esa localización es un punto de referencia para localizar la rama marginal del nervio facial que transcurre posterior a la misma tras cruzarla.

Localización anatómica de la zona de riesgo: se localiza marcando un punto 2cm posterior a la comisura oral y centrado en el cuerpo mandibular. Desde ese punto se traza una circunferencia de 2cm de radio (fig. 2A). Este círculo define la zona de mayor riesgo, que también incluye la arteria y la vena facial (fig. 2B).

Figura 2.

A) Zona 2: rama marginal del nervio facial (VII). B) Planos cutáneos de la zona.

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El área incluye el conducto parotídeo y las ramas cigomáticas y bucales del nervio facial, que son superficiales y descansan sobre la bola grasa de Bichat. Estas ramas inervan los músculos cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio superior y el del ala nasal. El conducto parotídeo o de Stenon drena el contenido de la parótida al interior de la boca en la mucosa yugal.

Localización anatómica de la zona peligrosa. La zona se localiza en la parte profunda del SMAS y la fascia parotídea, estando bien protegida. El triángulo formado por la prominencia malar, el borde posterior del ángulo mandibular y la comisura oral define la zona más vulnerable (fig. 3A). El conducto de Stenon se localiza más superficialmente en el tercio medio de la línea que une el trago auricular y el filtrum del labio superior (fig. 3B).

Figura 3.

A) Zona 3: conducto parotídeo y ramas cigomáticas y bucales del nervio facial (VII). B) Zona 3: localización del conducto parotídeo.

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Área del nervio auricular mayor y nervio accesorio (XI). La parte lateral del cuello puede verse como un trapezoide. El músculo esternocleidomastoideo divide este trapezoide en dos triángulos anterior y posterior. El triángulo posterior es el que contiene estos dos nervios. La zona de peligro es el llamado punto de Erb, que es el área donde emerge el nervio accesorio y el nervio auricular mayor por detrás del músculo esternocleidomastoideo sin la protección del platisma-SMAS3,4 (fig. 4A).

Figura 4.

A) Zona 4: nervio auricular mayor. B) Zona 4: nervio accesorio (XI).

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Localización anatómica de la zona peligrosa: con la cabeza del paciente girada hacia el lado contralateral, se palpa el músculo esternocleidomastoideo y se dibuja una línea de 6,5cm desde el conducto auditivo externo hacia abajo sobre el esternocleidomastoideo a media distancia del ancho del músculo, aproximadamente, hasta la altura del cartílago laríngeo. Centrado en este punto se traza un círculo de 3cm de radio (fig. 4B).

Área de vasos temporales superficiales y nervio auriculotemporal. El nervio auriculotemporal contiene fibras simpáticas dirigidas a las glándulas sudoríparas del cuero cabelludo y fibras parasimpáticas para la parótida.

Localización anatómica de la zona peligrosa: incluye el área preauricular, a la altura del arco cigomático, en donde el nervio auriculotemporal y la arteria y vena temporales superficiales discurren más superficiales por debajo de la fascia temporoparietal-SMAS, una vez que han abandonado la glándula parótida (fig. 5).

Figura 5.

A) Zona 5: vasos temporales superficiales y nervio auriculotemporal. B) Localización de vasos temporales y su relación con el nervio auriculotemporal.

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Por último, cabe mencionar estructuras de mayor calibre como la vena yugular externa en el área cervical, el nervio torácico largo, el nervio toracodorsal y la vena axilar en el hueco axilar, la arteria y la vena femorales en área inguinal, el nervio ciático y los vasos poplíteos en el hueco poplíteo y los vasos tibiales posteriores. El daño de estas estructuras es poco frecuente en cirugía dermatológica. Cuando se produce, generalmente se trata de pequeñas laceraciones que ocurren en linfadenectomías y extirpaciones/reconstrucciones amplias y profundas en las zonas de cabeza, cuello y miembros.

Daño de la rama temporal del nervio facial: su alteración causa parálisis frontal, conservando normalmente la función del músculo orbicular debido a una doble inervación procedente de las ramas cigomáticas. Clínicamente, se observa una caída de la ceja, una asimetría palpebral y una asimetría frontal con los movimientos faciales. Se puede reparar realizando una exéresis de semiluna supraciliar del lado afecto fijando la ceja al periostio del frontal. No obstante, se pierde la movilidad voluntaria que causa la elevación de esa ceja.

Daño de la rama marginal del nervio facial: paraliza el músculo depresor de la comisura oral causando una notable deformidad, especialmente, cuando el paciente sonríe ya que el paciente no es capaz de enseñar los dientes inferiores del lado afecto. Su reparación es complicada, realizándose mediante microcirugía. El daño de la arteria facial no causa consecuencias significativas, únicamente se debe practicar la ligadura de la misma.

Daño de ramas bucales y cigomáticas del nervio facial: su lesión completa causa asimetría facial por una caída de la comisura bucal, sobre todo, al sonreír. Afortunadamente, existen numerosas conexiones entre las ramas bucales y cigomáticas, por lo que la paresia suele ser transitoria resolviéndose a lo largo de los meses.

La sección del conducto parotídeo causa pseudoquistes salivares o sialocele, fístulas y/o abscesos. Su reparación es quirúrgica suturando los extremos mediante microcirugía, pudiendo emplearse para ello un catéter uretral doble J como guía5.

La alteración del nervio auricular mayor puede causar anestesia o disestesia y dolor en caso de neuroma en los dos tercios inferiores del pabellón auricular y en la piel adyacente de la mejilla y el cuello. El daño del nervio accesorio, por otro lado, puede causar caída y dolor crónico del hombro, dificultad de abducción del brazo y atrofia muscular del deltoides y esternocleidomastoideo. Para evitar dañarlos, el plano de disección adecuado será superficial al platisma en la parte anterior del cuello y en la grasa subcutánea en la parte posterior.

La sección de vasos temporales superficiales no es trascendente, únicamente se debe practicar la ligadura de las mismas. Por el contrario, la alteración del nervio auriculotemporal se asocia al síndrome de Frey caracterizado por vasodilatación e hiperhidrosis gustativa de la mejilla, pudiendo corregirse mediante la inyección de toxina botulínica.

En cuanto al daño de grandes vasos, puede causar: sangrado importante (que en ocasiones requiere transfusión sanguínea), trombosis, fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas, pérdida funcional e isquemia de extremidades. Cuando se ha producido una sección completa del vaso, es necesario realizar la anastomosis o, en su defecto, interposición de injerto venoso o de una prótesis sintética (fig. 6A). En los casos de laceraciones arteriales, se pueden suturar; no obstante, ante signos de tensión, es preferible realizar una arterioplastia con parche venoso o sintético (fig. 6B). Ante laceraciones venosas, la indicación de reparación o ligadura es controvertida. Se podría realizar sutura, anastomosis, injerto espiral de vena empleando vena safena o cefálica del brazo (fig. 6C) o ligadura junto con la elevación del miembro y compresión. La sutura de grandes vasos puede ser continua y bidireccional con aguja circular empleando monofilamento de 5/0 y 6/0 (por ejemplo, con polipropileno). Debe realizarse empleando material atraumático como clamps y pinzas de DeBakey, recordando siempre lavar el vaso, previamente al cierre completo, para evitar la trombosis. La ligadura, por su parte, se realiza a 5mm de la sección y en grandes vasos es recomendable la realización de un punto transfixivo atravesando la luz vascular (fig. 7).

Figura 6.

A) Sutura bidireccional de estructura vascular con clampaje previo mediante pinzas de DeBakey. B) Arterioplastia. C) Injerto espiral de vena.

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Figura 7.

A) Realización de ligadura de estructura vascular. B) Realización de punto transfixivo.

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