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Vol. 114. Núm. 7.
Páginas 587-605 (julio - agosto 2023)
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Proyecto CUDERMA: Consenso Delphi de los indicadores de calidad para la certificación de las unidades de dermatología de atención en dermato-oncología
Selection of Quality Indicators for the Certification of Dermato-Oncology Units: The CUDERMA Project Delphi Consensus Study
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I. Martínez de Espronceda Ezquerroa, S. Podlipnikb,c,
Autor para correspondencia
podlipnik@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, J. Cañuetod,e,f, A. de la Cuadra-Grandeg, C. Serra-Guillénh, D. Morenoi, L. Ferrándizi, J. Domínguez-Cruzj, P. de la Cuevak, Y. Gilabertel, S. Arias-Santiagom,n,o, Grupo Multidisciplinar y Grupo de Consenso
a Servicio de Dermatología, Hospital San Pedro, Logroño, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
c Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
d Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
e Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
f IBMCC-CSIC, Laboratorio 20, Campus Miguel de Unamuno, Salamanca, España
g Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), Pozuelo de Alarcón, Madrid, España
h Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
i Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, España
j Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
k Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
l Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
m Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
n Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España
o Instituto Biosanitario de Granada (IBS), Granada, España
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Tabla 1. Indicadores de calidad presentados al panel Delphi
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Resumen

Los indicadores de calidad son una herramienta clave como garantía de calidad y homogenización de la asistencia sanitaria. En este contexto, la Academia Española de Dermatología y Venereología ha diseñado el proyecto CUDERMA (Certificación de unidades de dermatología), una iniciativa que busca definir indicadores de calidad para certificar unidades de dermatología en distintos ámbitos, entre los que se seleccionaron psoriasis y dermato-oncología de forma inicial. Este estudio tuvo por objetivo consensuar los aspectos a evaluar por los indicadores, siguiendo un proceso estructurado para la revisión bibliográfica y elaboración de un set preliminar de indicadores, revisado por un grupo multidisciplinar de expertos, para su evaluación mediante un Consenso Delphi. Un panel de 28 dermatólogos evaluó los indicadores y los clasificó como «básicos» o «de excelencia», generando un conjunto de 84 indicadores consensuados que serán estandarizados para diseñar la norma con la que certificar las unidades de dermato-oncología.

Palabras clave:
Calidad asistencial
Consenso Delphi
Indicador de calidad
Dermato-oncología
Unidad de dermatología
Abstract

Quality indicators are crucial for standardizing and guaranteeing the quality of health care practices. The Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV) launched the CUDERMA Project to define quality indicators for the certification of specialized units in dermatology; the first 2areas selected were psoriasis and dermato-oncology. The aim of this study was to achieve consensus on what should be evaluated by these indicators using a structured process comprising a literature review and selection of an initial list of indicators to be evaluated in a Delphi consensus study following review by a multidisciplinary group of experts. The selected indicators were evaluated by a panel of 28 dermatologists and classified as either «essential» or «of excellence». The panel agreed on 84 indicators, which will be standardized and used to develop the certification standard for dermato-oncology units.

Keywords:
Quality of care
Delphi technique
Quality indicator
Dermato-oncology
Dermatology unit
Texto completo
Introducción

En las últimas décadas se ha producido un incremento importante de casos de cáncer de piel1,2. Los estudios más recientes estiman una incidencia anual global de 3,6 casos de melanoma cutáneo por 100.000 habitantes y 79,1 casos de cáncer cutáneo no-melanoma3. En España las cifras oscilan entre 3,6 y 14 casos por 100.000 habitantes en el caso del melanoma1,4, y entre 79,7 y 88,7 para el cáncer de piel no-melanoma1.

Además de la elevada incidencia de estas patologías, el cáncer de piel produce una morbimortalidad significativa2,3, acontecimiento especialmente relevante en ciertos cánceres cutáneos no melanoma de baja incidencia pero que producen una morbimortalidad importante (cáncer de células de Merkel, dermatofibrosarcoma, linfomas cutáneos). Esta morbimortalidad conlleva una pérdida de años de vida potenciales considerable5,6, con la repercusión económica que deriva de ello. Más allá de los costes directos de la atención médica del paciente, así como de los costes asociados a la mortalidad por esta causa, la morbilidad asociada al cáncer cutáneo incurre en un coste indirecto notable, debido al absentismo laboral5. De hecho, el cáncer cutáneo representa la segunda causa de discapacidad en Dermatología7, y tanto el melanoma como el grupo de cáncer cutáneo no melanoma se encuentran entre los 25 tipos de cáncer que mayor discapacidad producen3.

Ante esta realidad, las unidades de dermato-oncología especializadas son clave para el abordaje de los pacientes8. No obstante, la labor asistencial de dichas unidades en España es heterogénea9, por lo que es necesario establecer unos objetivos evaluables que definan aquellos aspectos esenciales para la asistencia sanitaria en dermato-oncología y que permitan mejorar la calidad asistencial de las unidades.

La definición de indicadores de calidad pone de manifiesto el grado en que la infraestructura, los recursos disponibles o el desempeño de la unidad garantizan un estándar de calidad mínimo. Por ello, estos indicadores se han erigido como una estrategia especialmente útil para evaluar la actividad de un servicio o unidad, identificar aspectos de mejora de este, así como para certificar unidades funcionales10,11.

El proyecto CUDERMA (Certificación de Unidades de Atención en Dermatología) es una propuesta de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) para crear un conjunto de indicadores que permitan certificar las unidades funcionales de dermatología, promoviendo la calidad en la asistencia sanitaria. El proyecto CUDERMA se plantea en tres fases. La primera pretende identificar aquellos conceptos que deben ser evaluados por los indicadores de calidad. En una segunda fase se normalizarán y estandarizarán los aspectos consensuados previamente, estableciendo nombre, definición, estándar, nivel objetivo de cumplimiento y evidencias de cumplimiento. Una vez definida la norma se certificarán las unidades. El objetivo de este estudio fue consensuar aquellos aspectos que deben incluir los indicadores para la certificación de las unidades de dermato-oncología.

Material y métodos

Para la selección de los conceptos que deben ser evaluados por los indicadores de calidad se diseñó un proceso estructurado basado en la identificación y el cribado de potenciales indicadores, seguido del consenso de aquellos aspectos relevantes para certificar unidades de dermato-oncología a través de la metodología Delphi (fig. 1).

Figura 1.

Representación esquemática de las fases del consenso del proyecto CUDERMA y número de indicadores considerados en cada fase.

(0,21MB).

El método Delphi busca alcanzar el consenso de un grupo de participantes, conocido como panel Delphi, por medio de cuestionarios individuales. En rondas sucesivas, los panelistas valoran los aspectos propuestos mediante escalas Likert, además de poder aportar comentarios. Las respuestas obtenidas en una ronda se emplean para diseñar cuestionarios personalizados en la siguiente. Así, en última instancia, permiten determinar el grado de consenso sobre cada aspecto evaluado12-14.

En este caso, el proyecto se dividió en 3 etapas: 1)identificación de potenciales indicadores; 2)revisión por un grupo de expertos multidisciplinar, y 3)Consenso Delphi.

Grupo de trabajo

El proyecto CUDERMA fue liderado por un grupo de trabajo compuesto por 4 miembros del grupo coordinador y un comité científico formado por 7 dermatólogos con experiencia en dermato-oncología (material suplementario, Tabla A.1), todos miembros del grupo español de dermato-oncología y cirugía de la AEDV. El grupo contó con el apoyo de 3 metodólogos.

Fase 1: Identificación de potenciales indicadores de calidad

La identificación de los indicadores se realizó mediante una revisión bibliográfica estructurada de acuerdo con las pautas descritas por la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-Analyses) (material suplementario, Tabla A.2).

Las referencias identificadas en la revisión contenían información sobre aspectos relevantes a evaluar para la certificación de unidades de dermato-oncología, desde las que se tomaron los indicadores potenciales. El grupo de trabajo se encargó de cribar los indicadores identificados en la literatura, además de proponer nuevos indicadores.

Los indicadores resultantes se clasificaron como «estructura», «proceso» y «resultado», según si medían características esenciales que deben estar presentes en una unidad de dermato-oncología, pautas seguidas por esta para el desempeño de su labor asistencial; o resultados obtenidos por su actividad10, respectivamente. El resultado obtenido fue el set de potenciales indicadores de calidad.

Fase 2: Revisión por el grupo multidisciplinar

El set de indicadores potenciales se presentó a un grupo multidisciplinar compuesto por 11 expertos (material suplementario, Tabla A.1): 2 especialistas en Medicina Nuclear, 2 en Oncología Médica, 2 en Oncología Radioterápica, 3 en Anatomía Patológica y 2 en Radiodiagnóstico.

Los expertos del grupo multidisciplinar valoraron la pertinencia de cada indicador en un cuestionario. También pudieron realizar comentarios, sugerir modificaciones y proponer indicadores nuevos.

El grupo de trabajo elaboró el listado preliminar de indicadores tras revisar las respuestas recibidas.

Fase 3: Consenso Delphi

Los indicadores contemplados en el listado preliminar se presentaron a un panel Delphi compuesto por dermatólogos especialistas en dermato-oncología (material suplementario, Tabla A.1). Estos expertos consensuaron los aspectos que deben ser evaluados para certificar unidades de dermato-oncología. El consenso se llevó a cabo en dos rondas, según indica la metodología Delphi.

En la primera ronda se diseñó un cuestionario que incluía el nombre y la definición de cada indicador. Los dermatólogos otorgaron una puntuación a cada indicador comprendida entre 1 y 9, empleando el 1 cuando el indicador se consideraba irrelevante y 9 cuando su relevancia era máxima. Además, los panelistas clasificaron los indicadores como «básico» (aspectos esenciales para el funcionamiento de la unidad de dermato-oncología) o «de excelencia» (aspectos que representan un valor añadido para el funcionamiento de la unidad, consecución de resultados de salud y mejora continua). Se permitió a los panelistas incluir comentarios o modificaciones para cada indicador, así como proponer nuevos indicadores.

Las respuestas recibidas en la primera ronda permitieron estudiar si los indicadores se comprendieron correctamente, así como las nuevas propuestas de indicadores recibidas, con el fin de incluirlas en la segunda ronda. Tras esto se diseñaron los cuestionarios personalizados para cada panelista empleando como base los cuestionarios de la primera oleada. Los nuevos cuestionarios incluyeron la puntuación y el grado otorgados por el experto a cada indicador en la primera ronda, la puntuación promedio obtenida y la proporción de panelistas que establecieron el grado «básico» para cada indicador en la primera ronda. En la segunda ronda no se aceptaron nuevas propuestas de indicadores de calidad.

Para determinar el consenso alcanzado se analizaron las respuestas obtenidas en la segunda oleada mediante el método RAND/UCLA, empleando métodos estadísticos para resumir las respuestas del panel Delphi y establecer el grado de consenso15. De esta forma, se generaron 3 regiones de puntuación (1-3, 4-6 y 7-9) donde ubicar la mediana de las puntuaciones de cada indicador. Además, para caracterizar las respuestas se estimaron la media y la desviación estándar de los resultados obtenidos.

En primera instancia se midió el nivel de acuerdo alcanzado. Cuando 2/3 o más panelistas puntuaron el indicador en la región de la mediana se consideró alcanzado «acuerdo». Si 1/3 o más de las respuestas se ubicaron dentro de la región 1-3 y otro tercio o más de las respuestas pertenecieron a la región 7-9, se consideró «desacuerdo» para ese indicador. En el resto de las situaciones se estableció un acuerdo «indeterminado».

A continuación, en aquellos indicadores en los que se alcanzó «acuerdo» o este fue «indeterminado», se determinó si el acuerdo era a favor o en contra de la inclusión del indicador. En los casos en los que la mediana se encontraba en la región 7-9, la inclusión se consideró «apropiada». Cuando la mediana se ubicó en la región 1-3, la inclusión se definió como «inapropiada». La inclusión de los indicadores cuya mediana de puntuación se situó en el rango 4-6 se estableció como «dudosa».

La metodología descrita se adaptó para definir el grado «básico» o «de excelencia» de cada indicador. Cuando más de 2/3 de los panelistas otorgaron el mismo grado para un indicador, se aceptó el consenso para dicho grado. En caso contrario el grado se consideró «indeterminado». Finalmente, el grupo de trabajo revisó todos los indicadores con consenso «dudoso» para su inclusión, el nivel de acuerdo «indeterminado», o donde no se consensuó el grado. En esta reunión se valoró la inclusión/exclusión de estos indicadores, así como el grado apropiado para ellos.

ResultadosFase 1: Identificación de potenciales indicadores de calidad

La revisión bibliográfica permitió identificar 121 publicaciones (material suplementario, Figura A.1), de las cuales se eliminaron 94 en un primer cribado. La lectura detallada de las 27 publicaciones restantes permitió incluir 118 indicadores en un primer listado16-42.

El grupo de trabajo revisó los indicadores obtenidos de la literatura científica y elaboró un set formado por 90 indicadores potenciales: 36 de estructura, 52 de proceso y 2 de resultado.

Fase 2: Revisión por el grupo multidisciplinar

La revisión realizada por el grupo multidisciplinar permitió reformular las definiciones de los indicadores, su clasificación y, finalmente, reducir el número de indicadores contemplados en el set preliminar hasta 79: 24 de estructura, 51 de proceso y 4 de resultado.

Fase 3: Consenso Delphi

Los 79 indicadores incluidos en el set preliminar (tabla 1), avalados por el grupo multidisciplinar, se presentaron al panel Delphi, compuesto por 31 dermatólogos, en la primera ronda.

Tabla 1.

Indicadores de calidad presentados al panel Delphi

Indicador  Definición  Fuente (n.° de citas) 
Indicadores de Estructura
Personal de la Unidad
1. Comité multidisciplinar para la evaluación individual de los pacientes  La Unidad dispone de un comité multidisciplinar que cuenta con la participación de profesionales de distintas especialidades, entre las que se puede citar: Oncología Médica, Dermatología, Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica, Radiología, unidades quirúrgicas (Cirugía General, Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial, etc.), Cuidados Paliativos, personal de Enfermería, Salud Mental, Otorrinolaringología, Farmacia, Trabajo Social o Medicina de Familiaa  (5)24,25,34,38,43 
Características de la Unidad
2. Unidad integrada en un hospital con Servicio de Urgencias  La Unidad está integrada en un hospital con Servicio de Urgencias para garantizar la continuidad de la asistencia  (3)23,30,42 
3. Unidad integrada en un Servicio de Dermatología con instalaciones para la hospitalización  La Unidad está integrada en un Servicio de Dermatología que tenga acceso a instalaciones de hospitalización, propios del Servicio de Dermatología o de servicios de otras especialidades involucradas en el tratamiento de patologías dermato-oncológicas, para garantizar la continuidad de la asistencia  (2)23,42 
4. Unidad integrada en un hospital con Unidad del Dolor  La Unidad está integrada en un hospital con Unidad de Dolor para garantizar la continuidad de la asistencia  (1)34 
5. Unidad integrada en un hospital con Unidad de Cuidados Paliativos  La Unidad está integrada en un hospital con Unidad de Cuidados Paliativos para garantizar la continuidad de la asistencia  (1)34 
6. Instalaciones ambulatorias y administración de fármacos intravenosos  La Unidad dispone de instalaciones para la asistencia ambulatoria que incluyen la infusión de medicación intravenosa  (1)42 
7. Consulta externa ambulatoria especializada  La Unidad dispone de consultas externas ambulatorias especializadas para realizar la valoración y el seguimiento de los pacientes  (1)42 
8. Unidad con comunicación directa con atención primaria  La Unidad cuenta con un sistema para garantizar la comunicación directa y fluida con los especialistas de atención primaria que derivan a los pacientes a la Unidad  Comité científico 
Servicios específicos de la Unidad
9. Consulta ambulatoria de enfermería especializada  La Unidad dispone de una consulta ambulatoria de enfermería especializada en pacientes dermato-oncológicos  (2)23,42 
10. Evaluación de pruebas y test durante los días laborales  La Unidad garantiza su disponibilidad para la evaluación de pruebas y test de cualquier tipo (analíticas, imagen y/o dermatológicas) durante los días laborales de la semana  (1)23 
11. Servicios y herramientas de salud digital (teledermato-oncología)  La Unidad tiene acceso a herramientas telemáticas de salud digital para poder fomentar el uso de la teledermato-oncología para técnicas de cribado y priorización de pacientes, así como para la monitorización de los casos que se estimen oportunos  (4)20,25,30,42 
12. Vía rápida de valoración por otros especialistas  La Unidad dispone de una vía rápida para que pacientes con tumores complejos, localmente avanzados o metastásicos, sean valorados en un plazo corto por los especialistas necesarios (oncólogo, radioterapeuta…)  Panel Delphi 
Técnicas y pruebas diagnósticas en la Unidad
13. Acceso a dermatoscopios  La Unidad tiene acceso a dermatoscopios  (1)30 
14. Acceso a radioterapia  La Unidad tiene acceso a las herramientas necesarias para la realización de radioterapia en los pacientes que atiende  (2)21,24 
15. Acceso a técnicas de ultrasonido  La Unidad tiene acceso a técnicas de ultrasonido  (2)24,34 
16. Acceso a la realización de analíticas de sangre completas  La Unidad tiene acceso a la realización de analíticas de sangre completas  (1)25 
17. Acceso a fototerapia  La Unidad tiene acceso a tratamientos fototerapéuticos para el abordaje de pacientes con linfomas cutáneos  (3)27,28,34 
18. Acceso a microscopia confocal  La Unidad tiene acceso a técnicas de microscopia confocal  (1)30 
19. Acceso a técnicas diagnósticas de imagen  La Unidad tiene acceso a técnicas de PET-TC, RMN, TAC y ecografía  (3)34,39,43 
20. Acceso a técnicas de estudios moleculares y genéticos  La Unidad tiene acceso a técnicas para estudios moleculares y genéticos  (2)34,43 
21. Acceso a cirugía micrográfica de Mohs  La Unidad dispone de los medios para practicar cirugía micrográfica de Mohs clásica o diferida en parafina  (1)34 
22. Acceso a biopsias de ganglio centinela  La Unidad tiene acceso a la realización de biopsias selectivas del ganglio centinela  (1)43 
23. Acceso a electroquimioterapia  La Unidad tiene acceso a electroquimioterapia  (2)34,43 
24. Acceso a crioterapia  La Unidad tiene acceso a crioterapia  (1)43 
25. Acceso a técnicas citogenéticas  La Unidad tiene acceso a técnicas citogéneticas para el cribado de tumores en situaciones de comportamiento incierto (borderline)  (1)36 
26. Acceso a cirugía menor ambulatoria  La Unidad tiene acceso a un quirófano que dispone de la infraestructura adecuada para llevar a cabo cirugía menor ambulatoria  Panel Delphi 
27. Acceso a cirugía con anestesia general o sedación  La Unidad tiene acceso a un quirófano que dispone de la infraestructura adecuada para llevar a cabo cirugías con anestesia general o sedación  Panel Delphi 
Indicadores de Proceso
Registros y archivos de información del paciente
28. Registro de pacientes tratados en la Unidad  La Unidad lleva a cabo un registro actualizado de los pacientes tratados en el servicio  (1)42 
29. Registro de antecedentes del paciente  La Unidad registra en la historia clínica de los pacientes sus antecedentes en relación con su patología dermato-oncológica  (1)39 
30. Informe histológico completo en melanoma  La Unidad recoge un informe histológico completo de todos los pacientes con melanoma, que debe contener la siguiente información: 1) descripción macroscópica de la pieza quirúrgica y de la lesión; 2) diagnóstico de melanoma primario; 3) indicación de carácter infiltrante o in situ; 4) índice de Breslow; 5) nivel de infiltración de Clark; 6) presencia de ulceración; 7) índice mitótico: mitosis/mm2 de tumor; 8) estado de los márgenes quirúrgicos (afectación o no); 9) distancia a los márgenes quirúrgicos laterales y basal; 10) regresión y porcentaje; 11) microsatélites histológicos; 12) presencia de infiltrado linfocitario y tipo; 13) infiltración linfovascular, y 14) presencia de nevus asociados  (1)38 
31. Informe histológico completo en carcinoma epidermoide  La Unidad recoge un informe histológico completo de todos los pacientes con carcinoma epidermoide, que debe contener la siguiente información: 1) localización; 2) grado de diferenciación histológica; 3) tamaño de la lesión; 4) patrón de crecimiento; 5) espesor en profundidad del componente infiltrante (en mm); 6) existencia de invasión perineural y/o linfovascular; 7) grosor del nervio afectado (≥0,1mm o <0,1mm); 8) estatus de los márgenes quirúrgicos; 9) nivel de invasión de Clark; 10) presencia de desmoplasia; 11) presencia de tumor budding (gemación tumoral); 12) ratio tumor / estroma (deseable, pero poco probable que se recoja de manera sistemática), y 13) afectación ganglionar (tamaño del ganglio, número de ganglios, presencia de extensión extracapsular)  Comité científico 
32. Informe histológico completo en carcinoma basocelular  La Unidad recoge un informe histológico completo de todos los pacientes con carcinoma basocelular, que debe contener la siguiente información: 1) tamaño tumoral; 2) diferenciación histológica; 3) patrón de crecimiento; 4) nivel de invasión de Clark; 5) existencia de invasión perineural o linfovascular; 6) grosor del nervio afectado, y 7) estado de los márgenes quirúrgicos.De forma opcional se recogerá la presencia de células sombra, claras, sebocitos, células anillo plasmocitoides, etc.; la presencia de estructuras tubulares, y la presencia de espacios pseudoglandulares  Comité científico 
33. Informe histológico completo en linfoma cutáneo  La Unidad recoge un informe histológico completo de todos los pacientes con linfoma cutáneo, que debe contener la siguiente información: 1) tipo de linfoma cutáneo: células T o células B; 2) nivel / áreas de infiltración linfocitaria y tejidos afectados; 3) presencia de epidermotropismo; 4) presencia de células atípicas, tipo (células alargadas, células de Sézary, etc.) y localización (piel, periférica, ganglio linfático, etc.); 5) presencia de agrupaciones de linfocitos (microabscesos de Pautrier); 6) presencia de angiodestrucción, y 7) información inmunohistoquímica: biomarcadores CD1a, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20, CD21, CD30, CD45RO, BCL-2, BCl-6, PD-1, TOX y Ki 67  Comité científico 
34. Informe anatomopatológico tras la BSCG  La Unidad, tras la realización de BSCG, registra en el informe anatomopatológico: 1) descripción de la región ganglionar intervenida; 2) número de ganglios metastásicos; 3) dimensiones máximas del implante tumoral del ganglio linfático; 4) presencia de extensión extracapsular; 5) número de ganglios extirpados; 6) número de ganglios con metástasis (la proporción únicamente no es válida); 7) localización de la/s metástasis en el ganglio/s afectos; 8) tamaño de la metástasis mayor, y 9) extensión extracapsular  (3)34,36,43 
35. Registro de pacientes en tratamiento con fármacos onco-específicos  La Unidad lleva a cabo un registro actualizado de los pacientes tratados con fármacos onco-específicos  (1)42 
36. Registro de la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido  La Unidad registra el grado de satisfacción de los pacientes con los servicios que prestan en la Unidad, entre los que cabe destacar el propio tratamiento, el seguimiento de la enfermedad, el trato con el/la especialista o la información recibida, entre otros  (1)25 
37. Registro de PRO  La Unidad registra PRO de forma periódica en los pacientes tratados en la Unidad  (1)25 
38. Base de datos  La Unidad elabora una base de datos actualizada de los siguientes tumores: melanoma y carcinoma epidermoide  Panel Delphi 
Calidad y organización de la Unidad
39. Vía de acceso urgente al servicio de la Unidad  La Unidad dispone de una asistencia a demanda al menos de lunes a viernes con el objetivo de garantizar al paciente la atención por un especialista en dermato-oncología  (1)42 
40. Biopsia escisional como técnica de referencia  La técnica de biopsia preferentemente empleada por la Unidad es la biopsia escisional, que ofrece mejores resultados que la biopsia incisional o la biopsia por afeitado (realizadas en casos excepcionales)  (1)36 
41. Aplicación de márgenes quirúrgicos de seguridad  Toda lesión clínicamente sospechosa de melanoma cutáneo primario es biopsiada y remitida al servicio de anatomía patológica para la confirmación histológica del diagnóstico. La biopsia es escisional siempre que es posible, con un margen quirúrgico entre 2 y 5mm, y se extiende en profundidad hasta la fascia muscular (sin incluirla).Empleando melanoma a modo de ejemplo, en función del espesor de la pieza extirpada (grosor micrométrico de Breslow) se comprueba la distancia a los márgenes quirúrgicos laterales que deberá ser: 1) in situ: 0,5cm de distancia; 2) ≤1mm de Breslow: 1 cm; 3) 1-2mm de Breslow: 1cm (2cm en localizaciones anatómicas en las que es factible); y 4) >2mm de Breslow: 2cm  (2)38,43 
42. Proceso de verificación de seguridad quirúrgica  La Unidad lleva a cabo el proceso de verificación de seguridad tras la realización de escisiones quirúrgicas de lesiones tumorales en la piel. Este proceso comprende la verificación previa a la intervención (mediante un check-list quirúrgico) y la verificación de muestras extirpadas y localizaciones  (2)38,43 
43. Cirugía electiva realizada por cirujanos/as de la Unidad  Las cirugías programadas se realizan solo por cirujanos de la Unidad especializados en dermato-oncología. Algunos tipos de cirugías podrán ser realizadas en colaboración con otros especialistas  (1)42 
44. Estadificación inicial de un melanoma de alto riesgo  El tiempo de demora entre la visita inicial de un melanoma de alto riesgo pT3b o pT4 y la realización del estudio de extensión completo (analítica general; TC o PET-TC y RMN cerebral) es inferior a 6 semanas  Panel Delphi 
Protocolos y guías clínicas en la Unidad
45. Protocolos clínicos actualizados  La Unidad dispone de un documento actualizado en el que se recoja y describa el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del paciente con cáncer cutáneo. El protocolo podrá llevar asociados los PNT de los procedimientos que cada hospital estime necesarios. El protocolo debe estar actualizado al menos cada 2años y debe estar disponible para los profesionales (formato digital y/o papel)  (5)24,25,38,42,43 
46. Protocolos actualizados para el tratamiento de eventos adversos  La Unidad dispone de un protocolo propio actualizado y/o sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica nacionales y/o internacionales que describan los procedimientos que deben seguirse en caso de que se produzcan eventos adversos propios de la medicación empleada en dermato-oncología  Comité científico 
Calidad y organización del personal de la Unidad
47. Formación actualizada del personal sanitario  La Unidad garantiza que el personal sanitario que forma parte del equipo participa, al menos una vez al año, en una actividad de formación en materia de dermato-oncología  (4)21,25,30,39 
48. Formación del personal sanitario en habilidades comunicativas  La Unidad garantiza la formación del personal sanitario que la compone en habilidades comunicativas  (2)16,39 
49. Equipo multidisciplinar identificable asignado por paciente  Cada paciente debe tener asignado un equipo multidisciplinar de especialistas específico e identificable, designado como responsable de su asistencia  (1)38 
Control y calidad al diagnóstico del paciente
50. Evaluación de pacientes por comité multidisciplinar  La Unidad realiza la toma de decisiones y propuesta terapéutica de cada caso mediante el trabajo conjunto de un comité multidisciplinar  (2)38,43 
51. Exéresis en pacientes con lesión sospechosa  Los pacientes con lesión sospechosa de melanomab remitidos desde atención primaria son evaluados y se les realiza la exéresis de la lesión antes de 7 días hábiles  (2)38,43 
52. Valoración completa de los pacientes en la primera visita  Aquellos pacientes con sospecha clínica de cáncer de piel deberán tener cumplimentado por su dermatólogo en la historia clínica una hoja de anamnesis con las siguientes características: 1) evolución de la lesión: cronología y síntomas o signos que motivan la consulta; 2) palpación de cadena ganglionar; 3) descripción macroscópica de la lesión: localización, tamaño, pigmentación, tipo clínico, ulceración, palpación, presencia de pápulas o nódulos, tamaño, áreas de regresión, etc.; 4) descripción del estudio dermatoscópico de la lesión, y 5) documentación iconográfica de la lesión  (2)38,43 
53. Emisión del informe histológico de forma efectiva  Las muestras de aquellos pacientes con sospecha clínica de cáncer deben remitirse al servicio de anatomía patológica etiquetada como «biopsia urgente» (en caso de melanoma y carcinoma de células de Merkel), evitando tiempos de demora (2 días hábiles máximo), como almacenamiento temporal en el quirófano, etc. El informe del estudio anatomopatológico debe estar disponible en el curso de 2 semanas, siendo posible la extensión del plazo en el caso de emplear técnicas especiales para su análisis que requieran plazos más amplios  (2)38,43 
54. Prescripción del tratamiento complementario en pacientes que lo requieren  La Unidad prescribe los tratamientos complementarios que pueden precisar determinados pacientes en un plazo inferior a 30 días tras acabar la estadificación inicial del tumor  (1)38 
Seguimiento del paciente: hospitalizaciones
55. Participación en hospitalización del paciente  El ingreso hospitalario no interrumpe la continuidad de la asistencia: el equipo de la Unidad supervisa el tratamiento y la asistencia durante la hospitalización  (1)42 
56. Tratamiento antitrombótico en hospitalizados  Se indica tratamiento antitrombótico en profilaxis para todos los pacientes con patología dermato-oncológica que lo requieran, según protocolo  (1)42 
Seguimiento del paciente: evaluación de los tratamientos
57. Propuesta de tratamiento adyuvante  La Unidad ofrece a sus pacientes la posibilidad de recibir tratamiento adyuvante a los pacientes antes de 60 días desde la última cirugía  (2)38,43 
58. Acceso a todos los tratamientos disponibles  La Unidad garantiza el acceso de los pacientes a todos los tratamientos descritos en las guías de práctica clínica para el tratamiento de su patología  (2)34,40 
59. Pruebas complementarias rutinarias en pacientes con metástasis  La Unidad realiza pruebas complementarias de forma rutinaria en pacientes con metástasis diagnosticadas en fase asintomática subsidiarias de un tratamiento temprano con intención curativa  (1)36 
60. Pacientes identificados como no candidatos a tratamiento activo  La Unidad identifica y refleja en historia clínica a aquellos pacientes oncológicos que por su condición de salud no son candidatos a recibir tratamiento activo  (2)38,43 
61. Conciliación farmacoterapéutica  La Unidad realiza una conciliaciónc y seguimiento de los fármacos y medicación concomitante que recibe el paciente en la valoración inicial de la patología y al alta médica  (2)38,43(1)44 
62. Programa de vigilancia clínica y de laboratorio de efectos secundarios  La Unidad dispone de un programa de vigilancia para prevenir, detectar y tratar precozmente efectos secundarios asociados al tratamiento  (1)42 
63. Prevención primaria de las lesiones tumorales en la piel  La Unidad participa en actividades de prevención primaria de las lesiones dermato-oncológicas  (3)38,39,43 
Seguimiento del paciente: medidas adicionales
64. Seguimiento periódico mediante la realización de hemogramas  La Unidad realiza una monitorización periódica y sistemática del hemograma en los pacientes tratados con fármacos inmunosupresores cada 3-6 meses  (1)42 
65. Seguimiento periódico de pacientes  La Unidad realiza un seguimiento estrecho de los pacientes en tratamiento cada 3 meses durante los dos primeros años desde el inicio de la terapia y cada 6 meses para los 3 años posteriores. El seguimiento se puede realizar con escáner de TAC, RMN y/o PET  (5)17,32,33,36,43 
66. Seguimiento rutinario de la historia clínica  La Unidad realiza un seguimiento rutinario de la historia clínica de sus pacientes, de forma que la historia clínica refleja el seguimiento de todo el proceso de la enfermedad  (1)31 
67. Seguimiento dermatoscópico digital  La Unidad realiza seguimiento dermatoscópico digital en pacientes con síndrome nevus displástico, nevus displástico múltiple, antecedentes personales de nevus y/o antecedentes personales de melanoma múltiple  Comité científico 
68. Estudio de mortalidad en pacientes  La Unidad completa un análisis descriptivo anual de mortalidad por causa que incluye los casos de exitus asociados a procesos tumorales, estadio TNM inicial, supervivencia global del paciente y causa secundaria de fallecimiento  (3)25,38,43 
Seguimiento de pacientes: control y tratamiento de enfermedades
69. Terapia antiviral en pacientes HBsAg  Todos los pacientes de la Unidad positivos para HBsAg reciben fármacos antivirales mientras son tratados con un fármaco inmunosupresor. La prescripción de estos fármacos se realiza de forma coordinada con hepatología  (1)42 
70. Programa de cribado de cáncer de piel  La Unidad dispone de programas específicos para el cribado de cáncer de piel, que contemplan el seguimiento e identificación de pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer cutáneo, así como el acceso prioritario de tumores dermatológicos desde atención primaria  (1)25 
71. Cribado de TB  La Unidad realiza un cribado de TB previamente a iniciar una terapia inmunosupresora mediante test específicos y radiografía de tórax  (1)42 
72. Cribado de VHB  La Unidad realiza un cribado de VHB previamente a iniciar una terapia inmunosupresora mediante test específicos  (1)42 
Comunicación activa con el paciente
73. Educación sanitaria del paciente  La Unidad fomenta la educación sanitaria del paciente para mejorar sus conocimientos sobre la patología y los tratamientos que recibe  (6)25,26,29-31,33 
74. Información adecuada al paciente  La Unidad informa al paciente y/o sus familiares sobre las opciones terapéuticas que ofrece su enfermedad y facilita las opciones terapéuticas específicas para su caso, promoviendo la toma de decisiones compartida  (3)26,30,31 
75. Información beneficio / riesgo sobre tratamientos disponibles  Se documenta en la historia clínica que el paciente ha recibido la información adecuada respecto a beneficios y riesgos antes de iniciar un tratamiento  (1)42 
76. Información de acceso a la Unidad  La Unidad dispone de un medio para facilitar a los pacientes los datos de contacto de la Unidad (teléfono de contacto y horario de atención)  (1)42 
77. Actividad en asociaciones de pacientes  La Unidad participa de forma activa en eventos de asociaciones de pacientes como formaciones, actividades de divulgación, etc.  Comité científico 
Aportación a la investigación
78. Proyecto de investigación científica  La Unidad lleva a cabo o participa en proyectos de investigación sobre dermato-oncología y difunde los nuevos hallazgos  (4)25,26,35,42 
79. Acceso a ensayos clínicos  La Unidad tiene la posibilidad de incluir a sus pacientes en ensayos clínicos  (1)34 
80. Participación en proyectos internacionales  La Unidad participa en proyectos internacionales como congresos, redes, investigaciones, etc.  (1)25 
81. Participación en grupos o redes de patología dermato-oncológica  La Unidad participa en grupos cooperativos o redes nacionales/internacionales de patología dermato-oncológica  Panel Delphi 
Indicadores de Resultado
Variables clínicas de desempeño de la Unidad
82. Registro de infecciones posquirúrgicas  La Unidad registra en la historia clínica de los pacientes con afecciones dermato-oncológicas la aparición o ausencia de infecciones producidas como consecuencia de un procedimiento quirúrgico realizado por la Unidad. El porcentaje de pacientes cuya historia clínica presenta registrada la aparición de infecciones producidas tras una intervención quirúrgica es superior al 80%  Comité científico 
83. Registro de eventos adversos  La Unidad registra en la historia clínica de los pacientes con afecciones dermato-oncológicas la aparición o ausencia de eventos adversos producidos como consecuencia de una terapia adyuvante o paliativa prescrita por la Unidad. El porcentaje de pacientes cuya historia clínica presenta registrada la aparición de eventos adversos es superior al 80%  (1)38 
84. Reintervenciones por márgenes afectos  La Unidad reporta una proporción inferior al 20% de reintervenciones por márgenes afectos en exéresis primaria de aquellos casos de carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas  Comité científico 
85. Correlación diagnóstica clínico-patológica  La Unidad reporta una proporción superior al 75% de neoplasias con diagnóstico clínico correcto, entendiendo este como la correlación entre el diagnóstico de presunción clínico y el diagnóstico final histológico (asumiendo este último como el gold standard de diagnóstico)  Comité científico 
86. Pacientes con melanoma cutáneo a los que se realiza disección ganglionar completa tras BSCG positiva  El porcentaje de pacientes con melanoma cutáneo a los que se realiza la disección ganglionar completa tras una BSGC positiva es inferior al 20%  Panel Delphi 

BSCG: biopsia selectiva de ganglio centinela; CT: computarized tomography (tomografía computarizada); HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; PET: positron emission tomography; PNT: procedimiento normalizado de trabajo; PRO: patient reported outcome; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; TB: tuberculosis; VHB: virus de la hepatitis B.

a

Los/as especialistas que forman parte del comité multidisciplinar dependerán de la/s enfermedad/es dermato-oncológica/s que aborda la unidad.

b

Se considera lesión sospechosa de melanoma si presenta uno o varios de los criterios ABCDEF: A) lesión de forma asimétrica; B) bordes irregulares y dentados; C) color heterogéneo; D) diámetro >0,6cm; E) evolución brusca sobre su tamaño, color y grosor, y F) «patito feo»: se considera aquella lesión pigmentaria que se muestra diferente al resto de las lesiones de un mismo paciente.

c

«Proceso formal [llevado a cabo por el farmacéutico/a hospitalario] que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial. Discrepancias duplicadas o interacciones entre el tratamiento crónico y el hospitalario deben comentarse con el médico y, si procede, modificar la prescripción médica.»

De cara a la segunda ronda se añadieron 7 indicadores nuevos (3 de estructura, 3 de proceso y 1 de resultado), de manera que los expertos evaluaron 86 indicadores en total (tabla 1). En esta ronda se recibieron los cuestionarios cumplimentados de 28 dermatólogos.

Los resultados obtenidos en la segunda ronda, así como el consenso alcanzado en cuanto a la inclusión/exclusión de los indicadores y su grado («básico» vs. «de excelencia»), se presentan en la tabla 2.

Tabla 2.

Consenso: Resultados del panel Delphi

Indicador  Veces puntuado  Veces clasificado  Puntuación promedio  DE  Mediana  Proporción básico  Proporción excelencia  Consenso 
Indicadores de Estructura
Personal de la Unidad
1. Comité multidisciplinar para la evaluación individual de los pacientes  27  27  8,81  0,40  92,59%  7,41%  Indicador básico 
Características de la Unidad
2. Unidad integrada en un hospital con servicio de urgencias  27  28  7,48  1,01  85,71%  14,29%  Indicador básico 
3. Unidad integrada en un servicio de dermatología con instalaciones para la hospitalización  27  28  8,00  1,00  82,14%  17,86%  Indicador básico 
4. Unidad integrada en un hospital con unidad del dolor  28  28  6,68  1,16  57,14%  42,86%  Indicador básicoa,b 
5. Unidad integrada en un hospital con unidad de cuidados paliativos  28  28  7,68  1,09  71,43%  28,57%  Indicador básico 
6. Instalaciones ambulatorias y administración de fármacos intravenosos  28  28  7,93  0,98  75,00%  25,00%  Indicador básico 
7. Consulta externa ambulatoria especializada  27  27  8,70  0,54  96,30%  3,70%  Indicador básico 
8. Unidad con comunicación directa con atención primaria  28  28  7,14  1,60  78,57%  21,43%  Indicador básico 
Servicios específicos de la Unidad
9. Consulta ambulatoria de enfermería especializada  28  28  7,14  1,08  25,00%  75,00%  Indicador de excelencia 
10. Evaluación de pruebas y test durante los días laborales  28  28  7,82  1,61  89,29%  10,71%  Indicador básico 
11. Servicios y herramientas de salud digital (teleoncodermatología)  28  28  6,64  1,59  6,5  17,86%  82,14%  Indicador de excelenciaa 
12. Vía rápida de valoración por otros especialistas  28  28  8,46  0,64  75,00%  25,00%  Indicador básico 
Técnicas y pruebas diagnósticas en la Unidad
13. Acceso a dermatoscopios  28  28  8,68  0,86  96,43%  3,57%  Indicador básico 
14. Acceso a radioterapia  28  28  8,61  0,69  85,71%  14,29%  Indicador básico 
15. Acceso a técnicas de sonido  28  28  8,07  1,05  82,14%  17,86%  Indicador básico 
16. Acceso a la realización de analíticas de sangre completas  28  28  8,46  0,79  96,43%  3,57%  Indicador básico 
17. Acceso a fototerapia  28  28  8,39  0,88  82,14%  17,86%  Indicador básico 
18. Acceso a microscopia confocal  28  28  5,39  2,13  5,5  3,57%  96,43%  Indicador de excelenciaa 
19. Acceso a técnicas diagnósticas de imagen  28  28  8,68  0,61  92,86%  7,14%  Indicador básico 
20. Acceso a técnicas de estudios moleculares y genéticos  27  27  8,26  0,71  48,15%  51,85%  Indicador de excelenciab 
21. Acceso a cirugía micrográfica de Mohs  28  28  8,54  0,69  64,29%  35,71%  Indicador básicob 
22. Acceso a biopsias de ganglio centinela  28  28  8,57  0,63  82,14%  17,86%  Indicador básico 
23. Acceso a electroquimioterapia  27  27  5,44  1,58  3,70%  96,30%  Excluidoc 
24. Acceso a crioterapia  28  28  8,18  1,66  96,43%  3,57%  Indicador básico 
25. Acceso a técnicas citogenéticas  28  28  7,29  1,12  7,14%  92,86%  Indicador de excelencia 
26. Acceso a cirugía menor ambulatoria  28  28  8,75  0,59  92,86%  7,14%  Indicador básico 
27. Acceso a cirugía con anestesia general o sedación  28  28  8,36  1,06  82,14%  17,86%  Indicador básico 
Indicadores de Proceso
Registros y archivos de información del paciente
28. Registro de pacientes tratados en la Unidad  28  28  8,25  0,84  71,43%  28,57%  Indicador básico 
29. Registro de antecedentes del paciente  28  28  8,36  1,13  92,86%  7,14%  Indicador básico 
30. Informe histológico completo en melanoma  28  28  8,86  0,45  96,43%  3,57%  Indicador básico 
31. Informe histológico completo en carcinoma epidermoide  28  28  8,75  0,52  92,86%  7,14%  Indicador básico 
32. Informe histológico completo en carcinoma basocelular  28  28  8,29  0,98  82,14%  17,86%  Indicador básico 
33. Informe histológico completo en linfoma cutáneo  27  27  8,56  0,70  96,30%  3,70%  Indicador básico 
34. Informe anatomopatológico tras la BSCG  28  28  8,64  0,56  92,86%  7,14%  Indicador básico 
35. Registro de pacientes en tratamiento con fármacos onco-específicos  28  28  8,21  0,79  50,00%  50,00%  Indicador básicob 
36. Registro de la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido  28  28  6,68  1,39  0,00%  100,00%  Indicador de excelenciaa 
37. Registro de PRO  27  27  6,96  1,37  11,11%  88,89%  Indicador de excelenciaa 
38. Base de datos  28  28  7,46  1,67  39,29%  60,71%  Indicador básicob 
Calidad y organización de la Unidad
39. Vía de acceso urgente al servicio de la Unidad  28  28  8,14  0,80  60,71%  39,29%  Indicador básico 
40. Biopsia escisional como técnica de referencia  28  28  7,64  1,68  89,29%  10,71%  Indicador básico 
41. Aplicación de márgenes quirúrgicos de seguridad  28  28  8,29  1,38  92,86%  7,14%  Indicador básico 
42. Proceso de verificación de seguridad quirúrgica  27  27  7,63  1,15  70,37%  29,63%  Indicador básico 
43. Cirugía electiva realizada por cirujanos/as de la Unidad  27  28  7,89  1,01  71,43%  28,57%  Indicador básico 
44. Estadificación inicial de un melanoma de alto riesgo  28  28  8,43  0,74  60,71%  39,29%  Indicador básicob 
Protocolos y guías clínicas en la Unidad
45. Protocolos clínicos actualizados  28  28  8,14  0,93  39,29%  60,71%  Indicador de excelenciab 
46. Protocolos actualizados para el tratamiento de eventos adversos  28  28  7,64  1,10  42,86%  57,14%  Indicador básicob 
Calidad y organización del personal de la Unidad
47. Formación actualizada del personal sanitario  28  28  8,00  1,05  60,71%  39,29%  Indicador básicob 
48. Formación del personal sanitario en habilidades comunicativas  27  27  6,44  1,50  18,52%  81,48%  Indicador de excelenciaa 
49. Equipo multidisciplinar identificable asignado por paciente  28  28  7,82  1,02  46,43%  53,57%  Indicador básicob 
Control y calidad al diagnóstico del paciente
50. Evaluación de pacientes por comité multidisciplinar  28  28  8,25  1,08  67,86%  32,14%  Indicador básico 
51. Exéresis en pacientes con lesión sospechosa  27  27  8,37  0,74  70,37%  29,63%  Indicador básico 
52. Valoración completa de los pacientes en la primera visita  28  28  8,54  0,58  89,29%  10,71%  Indicador básico 
53. Emisión del informe histológico de forma efectiva  28  28  8,29  1,27  75,00%  25,00%  Indicador básico 
54. Prescripción del tratamiento complementario en pacientes que lo requieren  28  28  8,21  0,88  8,5  75,00%  25,00%  Indicador básico 
Seguimiento del paciente: hospitalizaciones
55. Participación en hospitalización del paciente  27  28  7,81  0,88  71,43%  28,57%  Indicador básico 
56. Tratamiento antitrombótico en hospitalizados  27  28  7,41  1,19  96,43%  3,57%  Indicador básico 
Seguimiento del paciente: evaluación de los tratamientos
57. Propuesta de tratamiento adyuvante  28  28  8,57  0,63  75,00%  25,00%  Indicador básico 
58. Acceso a todos los tratamientos disponibles  28  28  8,39  0,79  71,43%  28,57%  Indicador básico 
59. Pruebas complementarias rutinarias en pacientes con metástasis  28  28  8,79  0,50  96,43%  3,57%  Indicador básico 
60. Pacientes identificados como no candidatos a tratamiento activo  28  28  8,43  0,57  96,43%  3,57%  Indicador básico 
61. Conciliación farmacoterapéutica  28  28  7,96  0,92  82,14%  17,86%  Indicador básico 
62. Programa de vigilancia clínica y de laboratorio de efectos secundarios  28  28  7,57  1,03  35,71%  64,29%  Indicador de excelenciab 
63. Prevención primaria de las lesiones tumorales en la piel  28  28  7,61  0,88  7,5  60,71%  39,29%  Indicador básicob 
Seguimiento del paciente: medidas adicionales
64. Seguimiento periódico mediante la realización de hemogramas  26  26  8,00  0,89  92,31%  7,69%  Indicador básico 
65. Seguimiento periódico de pacientes  27  27  8,11  1,53  74,07%  25,93%  Indicador básico 
66. Seguimiento rutinario de la historia clínica  26  26  7,35  1,72  76,92%  23,08%  Indicador básico 
67. Seguimiento dermatoscópico digital  28  28  8,54  0,64  82,14%  17,86%  Indicador básico 
68. Estudio de mortalidad en pacientes  28  28  7,11  1,13  21,43%  78,57%  Indicador de excelencia 
Seguimiento de pacientes: control y tratamiento de enfermedades
69. Terapia antiviral en pacientes HBsAg  24  24  7,21  1,25  62,50%  37,50%  Excluidoc 
70. Programa de cribado de cáncer de piel  28  28  7,57  1,20  7,5  50,00%  50,00%  Indicador básicob 
71. Cribado de TB  24  24  7,54  1,28  87,50%  12,50%  Indicador básico 
72. Cribado de VHB  24  24  7,42  1,38  87,50%  12,50%  Indicador básico 
Comunicación activa con el paciente
73. Educación sanitaria del paciente  28  28  7,61  0,99  42,86%  57,14%  Indicador básicob 
74. Información adecuada al paciente  28  28  8,54  0,69  96,43%  3,57%  Indicador básico 
75. Información beneficio / riesgo sobre tratamientos disponibles  28  28  8,32  0,82  8,5  89,29%  10,71%  Indicador básico 
76. Información de acceso a la Unidad  28  28  7,61  1,20  46,43%  53,57%  Indicador básicob 
77. Actividad en asociaciones de pacientes  28  28  6,75  1,38  6,5  10,71%  89,29%  Indicador de excelenciaa 
Aportación a la investigación                 
78. Proyecto de investigación científica  28  27  8,21  0,83  22,22%  77,78%  Indicador de excelencia 
79. Acceso a ensayos clínicos  28  28  8,32  0,82  8,5  21,43%  78,57%  Indicador de excelencia 
80. Participación en proyectos internacionales  28  28  7,57  1,29  7,14%  92,86%  Indicador de excelencia 
81. Participación en grupos o redes de patología dermato-oncológica  28  28  7,57  1,71  28,57%  71,43%  Indicador de excelencia 
Indicadores de Resultado
Variables clínicas de desempeño de la Unidad
82. Registro de infecciones posquirúrgicas  28  28  7,39  1,10  64,29%  35,71%  Indicador básicob 
83. Registro de eventos adversos  28  28  7,96  0,69  67,86%  32,14%  Indicador básico 
84. Reintervenciones por márgenes afectos  27  27  8,22  0,75  66,67%  33,33%  Indicador básicob 
85. Correlación diagnóstica clínico-patológica  28  28  8,04  0,88  64,29%  35,71%  Indicador básicob 
86. Pacientes con melanoma cutáneo a los que se realiza disección ganglionar completa tras BSCG positiva  22  22  7,82  1,05  68,18%  31,82%  Indicador básico 

BSCG: biopsia selectiva de ganglio centinela; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; PRO: patient reported outcome; TB: tuberculosis; VHB: virus de la hepatitis B.

a

Inclusión del indicador según el criterio del comité científico dado que el panel Delphi no alcanzó consenso acerca de la adecuación del indicador.

b

Clasificación del indicador según el criterio del comité científico dado que el panel Delphi no alcanzó consenso acerca de la clasificación del indicador.

c

Indicador excluido según el criterio del comité científico dado que no se alcanzó consenso para su inclusión / exclusión.

El resultado final del consenso fue un conjunto de 84 indicadores (26 de estructura, 53 de proceso y 5 de resultado). De estos, 68 recibieron el grado de «básico» y 16 «de excelencia».

Discusión

El proyecto CUDERMA busca estandarizar los requisitos mínimos que deben presentar las unidades funcionales de dermatología para garantizar su calidad y homogeneizar la asistencia sanitaria. Este estudio constituye la primera fase del proyecto CUDERMA dirigido a dermato-oncología. Su objetivo fue consensuar un conjunto de aspectos que permitirían definir una unidad con un perfil adecuado para el seguimiento y tratamiento de pacientes dermato-oncológicos.

Algunos aspectos «básicos» consensuados por los panelistas fueron: a)la presencia de un comité multidisciplinar para el abordaje de los pacientes; b)el acceso a servicios de hospitalización, urgencias, etc. dentro del propio servicio de dermatología o del hospital; c)el acceso a un conjunto de técnicas o terapias imprescindibles para el tratamiento de pacientes con cáncer de piel; d)la realización de informes histológicos completos en distintos tipos de tumores; e)el desarrollo de procedimientos que garanticen la seguridad quirúrgica, o f)el cumplimiento de tiempos concretos para distintos procedimientos.

Los expertos determinaron como aspectos «de excelencia»: a)el registro de medidas de resultado comunicadas por pacientes (PRO, del inglés Patient Reported Outcomes), como la calidad de vida o la satisfacción con el tratamiento; b)la formación en habilidades comunicativas del personal que la compone; o c)la investigación, entre otros.

Si bien este estudio presenta el primer conjunto de indicadores destinado a la certificación de unidades de dermato-oncología, no se trata del primer set de indicadores en este campo. La primera iniciativa española para definir indicadores se llevó a cabo en 2012, liderada por la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA). Aquel era un proyecto orientado hacia el melanoma, en el que participó un grupo interdisciplinar de 14 expertos que evaluaron distintos indicadores tomados de la literatura científica mediante técnicas de grupo nominal38. En contrapartida, el proyecto CUDERMA tiene un planteamiento más transversal, que pretende abarcar todos los tipos de cáncer cutáneo, así como una metodología diferente, basada en el método Delphi. Además, el único objetivo de los indicadores propuestos por SADECA fue determinar la calidad asistencial. De hecho, otros proyectos han incorporado estos indicadores como herramienta para medir la labor de las unidades39,43.

Por otra parte, en 2015 se realizó otro estudio para evaluar la adecuación de la infraestructura de las unidades de dermato-oncología. Los responsables de los servicios de dermatología cumplimentaron una encuesta online que les preguntaba sobre la disponibilidad de distintas técnicas o terapias, acceso a instalaciones concretas, registros, circuitos de pacientes…34.

En cualquier caso, todos los indicadores publicados previamente fueron contemplados durante la ejecución del presente estudio y se presentan en el conjunto de indicadores consensuados. Sin embargo, el análisis de los otros proyectos expone la principal fortaleza del presente estudio: la metodología aplicada. El proceso estructurado basado en la metodología Delphi aseguró el rigor al identificar indicadores potenciales, así como la participación de un número elevado de expertos.

Otra de las diferencias del proyecto CUDERMA con las iniciativas previas, que otorga otra fortaleza a considerar, reside en la clasificación de «básico» o «de excelencia». Esta división permite homogeneizar la atención en todas las unidades mediante unos requisitos mínimos para la certificación, y que los centros de mayor experiencia y recursos disponibles puedan aspirar a un nivel de excelencia.

Por su parte, la participación del grupo multidisciplinar en el estudio también le confiere una robustez importante. La visión de otras especialidades dotó a los indicadores de una perspectiva asistencial más amplia, contemplando su papel en el abordaje del cáncer cutáneo. A pesar de que la participación del grupo multidisciplinar se entiende como una fortaleza, cabe destacar que su participación no fue directa en el panel Delphi, sino en una fase previa. Atendiendo esta posible limitación, se trató de preservar sus aportaciones tal y como fueron recibidas.

Por último, en el proyecto CUDERMA se separó el consenso de los conceptos a medir y la definición de los indicadores (nombre, definición, estándar, nivel objetivo de cumplimiento y evidencias de cumplimiento) en dos fases diferenciadas. De esta forma, los aspectos consensuados en este estudio serán estandarizados para la posterior certificación de unidades, demostrando entonces la pertinencia de los aspectos consensuados para garantizar la calidad asistencial en dermato-oncología.

Conclusión

Este estudio permitió consensuar un conjunto de aspectos a evaluar en indicadores de calidad que permitan certificar unidades de dermato-oncología. Algunos aspectos que los dermatólogos determinaron como esenciales para el funcionamiento de las unidades fueron: abordaje de la patología mediante un comité multidisciplinar; acceso a una amplia variedad de servicios, técnicas y terapias; realización de informes histológicos completos; disposición de procedimientos que garanticen la seguridad quirúrgica, y cumplimiento de tiempos en los procedimientos. La inclusión de PRO en la práctica clínica o la promoción de la investigación científica se consideraron aspectos determinantes de la excelencia de las unidades.

Financiación

El proyecto ha sido impulsado y financiado por la Academia Española de dermatología y Venereología (AEDV) con una beca sin restricciones de Abbvie.

La actividad de investigación científica realizada en la Unidad de Melanoma del Hospital Clínic de Barcelona es parcialmente apoyada por las becas PI15/00716, PI15/00956, PI18/00959, PI22/01457 y PI18/00419, procedentes del Fondo de Investigaciones Sanitarias (España), del CIBER de Enfermedades Raras del Instituto de Salud CarlosIII, cofinanciada por ISCIII – Subdirección General de Evaluación y European Regional Devel Fund (ERDF), «A way to make Europe»; AGAUR 2017 SGR 1134 y el Programa CERCA de la Generalitat de Catalunya (España); European Commission under the 6th Framework Programme, Diagnoptics, y European Commission under the HORIZON2020 Framework Programme, iTobos (965221) y Qualitop (875171); National Cancer Institute (NCI) del National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos (CA83115). También recibe una beca de la Fundació La Marató de TV3, 201331-30 y 201923-30 (Cataluña, España); y una beca de «Fundación Científica de la Asociación Española Contra el Cáncer» GCB15152978SOEN (España). Una parte de su trabajo se realiza en el Centro Esther Koplowitz (Barcelona).

La actividad de investigación científica de Javier Cañueto es parcialmente apoyada por la beca GRS2139/A/20 (Gerencia Regional de Salud de Castilla y León), por el Instituto de Salud CarlosIII (PI21/01207), cofinanciada por fondos FEDER y por el «Programa de Intensificación del ISCIII» (número de beca INT20/00074).

Conflicto de intereses

Íñigo Martínez de Espronceda Ezquerro ha participado en Advisory Boards para LeoPharma y Sanofi. El patrocinador no ejerció influencia en el diseño y la ejecución del estudio, la toma, el manejo, el análisis y la interpretación de los datos, la preparación, la revisión y la aprobación del manuscrito, o la decisión de enviarlo para su publicación.

Sebastian Podlipnik ha participado en Advisory Boards para GalenicumDerma. El patrocinador no ejerció influencia en el diseño y la ejecución del estudio, la toma, el manejo, el análisis y la interpretación de los datos, la preparación, la revisión y la aprobación del manuscrito, o la decisión de enviarlo para su publicación.

Javier Cañueto ha participado en Advisory Boards de Almirall, Sanofi-Genzyme, Hoffman La Roche, Regeneron e InflaRx. Ha recibido honorarios como ponente para Sanofi, Almirall, LeoPharma, Abbvie, SunPharma y Regeneron, y su labor de investigación ha sido patrocinada por Castle Biosciences y Sanofi-Regeneron. Los patrocinadores no ejercieron influencia en el diseño y la ejecución del estudio, la toma, el manejo, el análisis y la interpretación de los datos, la preparación, la revisión y la aprobación del manuscrito, o la decisión de enviarlo para su publicación.

Alberto de la Cuadra-Grande es empleado de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), una consultora especializada en evaluación económica de intervenciones en salud e investigación de resultados en salud, que ha recibido honorarios por parte de la AEDV para prestar soporte metodológico a lo largo de todo el proyecto.

Carlos Serra Guillén, David Moreno, Lara Ferrándiz, Javier Domínguez-Cruz, Pablo de la Cueva, Yolanda Gilaberte y Salvador Arias-Santiago declaran no tener conflicto de intereses en este trabajo.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Miguel Ángel Casado y Araceli Casado-Gómez, empleados de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), su inestimable colaboración para la realización de este proyecto.

Anexo 1
Composición de expertos que han participado en este proyecto: miembros del Grupo Multidisciplinar y del Grupo de Consenso

Grupo Multidisciplinar

Medicina Nuclear. Gómez-Caminero, Felipe, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca; Vidal-Sicart, Sergi, Hospital Clínic de Barcelona.

Oncología Médica. García-Castaño, Almudena, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla; Muñoz-Couselo, Eva, Hospital Universitario Vall d’Hebron.

Oncología Radioterápica. Jurado-Martín, Enrique, Hospital San Pedro de Logroño; Pérez-Romansanta, Luis Alberto, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Anatomía Patológica. Fernández-Flores, Ángel, Hospital del Bierzo; Ríos-Martín, Juan José, Hospital Virgen de la Macarena; Rodríguez-Peralto, José Luis, Hospital Universitario 12 de Octubre.

Radiodiagnóstico. Arias-Rodríguez, Piedad, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca]; Asensio-Calle, José Francisco, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Grupo de Consenso

Azcona-Rodríguez, Maialen, Complejo Hospitalario de Navarra; Bennassar, Antoni, Clínica Rotger, Grupo QuirónSalud; Boada-García, Aram, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol; Boix, Julián, Hospital de la Plana; Botella-Estrada, Rafael, Hospital la Fe de Valencia; Carrera-Álvarez, Cristina, Hospital Clínic de Barcelona; Deza, Gustavo, Hospital del Mar, Institut Mar de Investigacions Mèdiques; Diago-Irache, Adrián, Hospital Universitario Miquel Servet; Estrach, Maria Teresa, Hospital Clínic de Barcelona; Ferrándiz-Pulido, Carla, Hospital Universitario Vall d’Hebron; Fuente, María José, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol; Izu-Belloso, Rosa, Hospital Universitario de Basurto; Jaka, Ane, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol; Martí, Rosa María, Hospital Universitario Arnau de Vilanova; Martínez-López, Antonio, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Nagore-Enguídanos, Eduardo, Instituto Valenciano de Oncología; Oscoz-Jaime, Saioa, Complejo Hospitalario de Navarra; Paradela, Sabela, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; Pujol i Vallverdú, Ramón M., Hospital del Mar; Redondo-Bellón, Pedro, Clínica Universitaria de Navarra; Román-Curto, Concepción, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca; Tejera-Vaquerizo, Antonio, Hospital San Juan de Dios de Córdoba; Instituto Dermatológico GlobalDerm; Tercedor-Sánchez, Jesús, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Vázquez-Doval, Francisco Javier, Dermaclinic de Logroño; Vílchez-Márquez, Francisco Javier, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Yélamos, Oriol, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Centro Médico Teknon.

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Los miembros del Grupo Multidisciplinar y del Grupo de Consenso se presentan en el Anexo 1.

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