INTRODUCCION

Las miasis cutáneas son enfermedades producidas en el hombre por la endoparasitación o ectoparasitación por larvas de dípteros, propias de países tropicales y subtropicales, donde se producen a lo largo de todo el año.

En nuestro medio son trastornos infrecuentes y exóticos que ocurren en su mayor parte en los meses estivales, cálidos. En muchos casos se trata de enfermedades importadas, adquiridas en países tropicales. Las miasis de heridas cutáneas aparecen fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo, como edad avanzada, clase social baja, falta de higiene, vagabundos, alcoholismo, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus 1,2.

Presentamos 3 casos de miasis sobre lesiones tumorales cutáneas, en pacientes con factores predisponentes.

DESCRIPCION DEL CASO

El primer paciente se trataba de un varón de 54 años, con antecedentes personales de carcinoma de laringe supraglótico de 2 años de evolución, irresecable debido a su gran tamaño, ya que ocupaba toda la cara anterior del cuello. Previamente había recibido radioterapia. Acudió al Servicio de Urgencias en el mes de junio de 2004, por la observación de «gusanos» en la lesión tumoral, muchos de los cuales habían sido extraídos por su cuidadora.

A la exploración, se objetivaba una gran masa tumoral en la cara anterior del cuello, con múltiples zonas ulceradas, nodulares, papilomatosas y criptas (fig. 1). De la profundidad de estas zonas necróticas se extrajo una larva móvil (fig. 2).

Fig. 1.--Masa tumoral en la cara anterior del cuello.

Fig. 2.--Larva móvil.

El segundo caso se trata de una mujer de 101 años, con antecedentes de múltiples epiteliomas basocelulares y carcinomas epidermoides cutáneos, que acudió a Urgencias unos días después que el primer paciente, al haber observado sus familiares múltiples «gusanos» sobre una lesión tumoral ulcerada de varios años de evolución, localizada en el cuero cabelludo, de aproximadamente 3 cm de diámetro, que correspondía a un carcinoma epidermoide (fig. 3). Se extrajeron 72 larvas móviles.

Fig. 3.--Lesión tumoral ulcerada de varios años de evolución, localizada en el cuero cabelludo.

El tercer caso se trataba de una mujer de 87 años, con Parkinson y deterioro cognitivo grave, que presentaba un carcinoma basocelular ulcerado de 4 * 3 cm en región preauricular derecha, de 2 años de evolución, sobre el que sus cuidadores también observaron «gusanos», por lo que acudió a Urgencias en julio de 2004. Se extrajeron 11 larvas móviles.

En los 3 casos se realizó limpieza con antisépticos y oclusión con vaselina pura no perfumada, con resolución completa del cuadro.

La identificación de las especies de larvas implicadas fue llevada a cabo por el Servicio de Microbiología del Hospital La Paz, mediante la comparación de cortes de las larvas extraídas fijadas en alcohol con imágenes de atlas de dípteros. Este examen identificó las larvas como pertenecientes al género Chrysomyia en el primer caso (fig. 4) y Sarcophaga en los dos últimos (fig. 5).

Fig. 4.--Larva Chrysomia.

Fig. 5.--Larva Sarcophaga.

DISCUSION

Las miasis son enfermedades producidas en el hombre por la parasitación de larvas de dípteros. Según el cuadro clínico que producen, se denomina miasis de heridas o cavidades (cutánea, anal, intestinal, nasal, ocular, ótica, urinaria, vaginal, etc.), miasis foruncular o miasis serpiginosa (Larva migrans).

En nuestro medio las miasis cutáneas son infrecuentes aunque, dada la benignidad del cuadro, es posible que exista infradeclaración de casos diagnosticados. Se producen con más frecuencia en los meses de verano y se asocian a factores de riesgo, tales como edad avanzada, clase social baja, falta de higiene, vagabundos, alcoholismo, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus 2-6. Los pacientes descritos presentaban lesiones tumorales cutáneas, las cuales son un buen sustrato para el desarrollo de una miasis. Se han comunicado varios casos en la literatura médica, algunos de ellos con tratamiento radioterápico previo 1,5,6. Otros factores de riesgo presentes fueron la falta de medidas higiénicas adecuadas y la edad avanzada de las dos últimas pacientes.

Estas enfermedades se caracterizan por la presencia de larvas enterradas o visibles en la superficie de una herida que supura o tejido necrótico. Habitualmente tienen mínima morbilidad y son autolimitadas, aunque requieren tratamiento debido a los efectos psicológicos importantes que producen 2. De manera excepcional producen cuadros de mayor gravedad, por extensión a través de las cavidades nasales a los senos paranasales, meninges e incluso encéfalo 2.

Se implican muchas especies de dípteros en este tipo de cuadros. Las hembras adultas depositan huevos o larvas sobre la piel humana o fomites, que pueden permanecer vivas hasta 15 días sin alimento. Sobre la piel se alimentan del huésped y prosiguen su ciclo vital, transformándose en moscas adultas en un periodo de 1 a 12 semanas.

El género Chysomiya, aislado en el primer paciente, forma parte del grupo de las moscas azules. Son originarias de África, Asia, América y Australia. Se caracterizan por realizar puestas muy numerosas (150-1.000 huevos) en cadáveres y en orificios naturales de seres vivos, que en 12-21 h se transforman en larvas muy voraces, que se han llamado gusano tornillo. En 5-7 días caen al suelo y prosiguen su ciclo vital, para transformarse en pupa o crisálida. Las larvas de este género pueden producir miasis graves, por perforación de tejidos blandos, cartílago o hueso. Las publicaciones de miasis de heridas causada por Chrysomyia son escasas y pertenecen a zonas como el Sudeste asiático, Oriente Medio o África 7,8. No hemos encontrado en la literatura especializada ningún caso en Europa.

El género Sarcophaga, aislado en las pacientes restantes, pertenece a la familia Sarcophagidae (mosca de la carne) y es de distribución mundial. Las hembras son larvíparas: depositan decenas de larvas recién nacidas sobre la piel, que son poco destructoras de tejidos. En 8/10 días caen al suelo y se transforman en pupa o crisálida. Tampoco son frecuentes las comunicaciones de casos de miasis por Sarcophaga aunque se han descrito varios casos en Europa y, concretamente, en nuestro país 3-7.

El tratamiento se basa en el lavado con antisépticos y eliminación de las larvas. En ocasiones se requiere desbridamiento o extracción quirúrgica completa 2. Es recomendable enviar un ejemplar al Servicio de Microbiología en frasco seco para su identificación. El resto de las larvas se sacrifican en agua caliente (100 °C). Puede complementarse el tratamiento con métodos oclusivos, en prevención de la existencia de larvas enterradas, dada la naturaleza aerobia de éstas. Se utilizan diversos materiales, como vaselina, parafina, cera, aceite pesado, esmalte de uñas, tocino, etc. 2. Se ha propuesto la inyección de lidocaína en la base de la lesión para favorecer la salida a la superficie de posibles larvas enterradas 2. La ivermectina oral es una alternativa que no suele ser necesaria.

Es importante la prevención en zonas o pacientes de riesgo con higiene adecuada, evitando ropas húmedas y zonas arenosas y utilizando repelentes de insectos.

Declaración de conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Cristina Rubio. Servicio de Dermatología.

Hospital Universitario La Paz.

P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.

crisrubio1977@hotmail.com

Recibido el 10 de enero de 2005.

Aceptado el el 23 de febrero de 2005.