INTRODUCCIÓN

Se llama metástasisa una lesión neoplásica procedente de otra con la queno tiene relación de contigüidad (1). No todos lostumores tienen la capacidad de metastatizar debido a que laspropiedades que rigen esto son diferentes de las que regulan elcrecimiento del tumor o tumorogénesis (2). Lasmetástasis son el resultado de un proceso complejo queconsta de seis pasos fundamentales: separación del tumororiginal, invasión e intravasación,extravasación e invasión y proliferación en elnuevo tejido. El desarrollo de estos mecanismos depende en partedel poder angiogénico del tumor, de la existencia de enzimasproteolíticas y del estasis sanguíneo olinfático que se produce en algunos tejidos(3-5).

La diseminaciónpuede ocurrir por vía linfática, hemática opor ambas dado que ambos sistemas están intercomunicados(6). Los patrones de distribución son tres. Un primerpatrón está determinado por la proximidadanatómica o drenaje linfático, un segundopatrón organoespecífico y un tercero no selectivo (1,9).

Las metástasiscutáneas son poco frecuentes (0,7-9% del total de laneoplasias)(10-12), más aún los pro-cedentes deneoplasias internas (3-5%)(13-15). Su rareza no las haceexcepcionales y en un 0,8% de las ocasiones son la primeramanifestación de la neoplasia primaria (11), condicionandosu presencia la aptitud terapéutica.

MATERIAL YMÉTODOS

Se realiza un estudioretrospectivo de los pacientes con metástasiscutáneas confirmadas histológicamente, diagnosticadosen nuestro hospital durante el período de tiempo comprendidoentre 1993 y 1999. Se excluyeron las secundarias a neoplasiasprimarias de la piel, linfomas, leucemias, sarcomas, enfermedad dePaget mamaria y extramamaria y los casos con indicio deproducción por contigüidad.

En cada uno de los casosse recogió: a) sexo, edad, forma clínica,localización y examen histológico de lasmetástasis cutáneas; b) localización ydiagnóstico histológico del tumor primario; c)relación temporal entre ambos y supervivencia tras eldiagnóstico; d) la forma clínica fue clasificada porlesiones elementales en pápula, placa, nódulo ytumor, siguiendo la norma de series previas; e) lalocalización, según regiones anatómicascorporales, y f) diagnóstico histológico quepodía ser carcinoma epidermoide, adenocarcinoma o carcinomaindiferenciado.

Se correlacionan lasdistintas variables y se muestran los datos másrelevantes.

RESULTADOS

Se encontraron 25pacientes, de los cuales 17 (68%) correspondían a varones yocho (32%) a mujeres. La edad media en el momento deldiagnóstico fue de 62,9 años, con un límitesuperior de 79 años e inferior de 45 años. La edadmedia fue de 67 años en el hombre y de 59,5 en la mujer(Fig. 1).

FIG.1.--Metástasis cutáneas de carcinomas internos.Números de casos por grupos de edad.

El tumor primario pudoidentificarse en 24 de los 25 casos (96%); en un caso (4%) elorigen fue desconocido. Encontramos nueve casos (36%) de carcinomasde pulmón (Fig. 2), cinco demama (20%) (Fig. 3), cuatrogastrointestinales (16%), tres de laringe (12%) y uno de ovario,lengua y glándula submaxilar, respectivamente (Fig. 4). En el hombre los tumores másfrecuentes fueron el carcinoma de pulmón (47%),gástrico (17,6%) y el de laringe (17,6%) y en la mujer el demama (63,3%).

FIG.2.--Metástasis en labio superior como primeramanifestación de una adenocarcinoma depulmón.

FIG.3.--Metástasis en brazo de un carcinoma de mama.

FIG.4.--Localización de las neoplasias primarias de 25 casos demetástasis cutáneas.

En cuanto a la formaclínica de presentación, y teniendo en cuenta laprimera metástasis en aparecer, se describieron comonódulo en 14 pacientes (56%), como tumor en siete (28%) ycomo pápulo-placa en cuatro (16%). La morfologíanodular fue la más frecuente en ambos sexos. Lasmetástasis fueron múltiples en 13 pacientes (52%), encinco de ellos ocuparon más de una regiónanatómica. El tamaño de las lesiones varióentre 0,3 y 17 cm.

Teniendo en cuenta todaslas metástasis, la localización más frecuentefue el tronco, en 21 ocasiones (13 en tórax anterior, sieteen abdomen y una en la espalda). Las extremidades se afectaron enocho ocasiones, seis a las superiores, y de éstas, dos enlos dedos (Fig. 5). En la cabeza ycuello se hallaron en cinco ocasiones (dos en cuero cabelludo, dosen el cuello y una en la cara). Los tumores de mama metastatizaronen tórax en cuatro ocasiones (80%), seguido de lasextremidades; los de pulmón en abdomen en cinco ocasiones(55.5%), seguido de tórax y extremidades (tabla I).

FIG.5.--Metástasis en quinto dedo de mano derecha comopresentación clínica de un carcinoma epidermoide depulmón.

La histología delas metástasis fue de adenocarcinoma en 14 casos (56%),cinco de los cuales correspondieron a carcinomas de mama, cuatro agástricos, dos a carcinomas de pulmón, uno acarcinoma de glándula submaxilar y otro al cáncer deorigen desconocido. El carcinoma epidermoide se diagnosticóen nueve pacientes (36%), cinco correspondieron a carcinomas depulmón, tres a carcinomas de laringe y uno a cáncerde lengua. Los dos casos indiferenciados (8%) correspondieron acánceres de pulmón.

Las metástasiscutánea fue el primer signo de la enfermedad en 10 pacientes(40%), de los cuales ocho eran hombres y dos mujeres. Seis de loscasos de los hombres correspondían a cánceres depulmón, uno era gástrico y otro de glándulasubmaxilar. En las dos mujeres uno procedía de uncáncer de mama y el otro era la neoplasia de origendesconocido.

La supervivencia mediadesde el momento del diagnóstico de la metástasiscutánea fue de 4,8 meses (4,2 meses en las mujeres y 5,1meses en los hombres); se excluyeron tres pacientes (12%) que seperdieron en su seguimiento y dos mujeres con cáncer de mamaque todavía viven.

DISCUSIÓN

La escasa uniformidad enlas series publicadas hacen difícil su comparación yla obtención de datos concluyentes (16). Como en otrostrabajos, excluimos los tumores cutáneos incluido elmelanoma. También excluimos cualquier tumor que notuvieramos la certeza de metastatización a distancia oaquellos en los que existía la duda de que fueran primarioso secundarios (leucemias y linfomas) y los tumores multifocalescomo los sarcomas (16). Para comparar los resultados elegimos lasseries internacionales más homogéneas a la nuestra(12, 13, 17) y las series de Requena y cols., Paricio y cols. yValerdiz y cols. dentro de las escasas series españolas(18-20).

La frecuencia demetástasis cutánea según las series oscilaentre un 0,7 y 9% (16). La serie más amplia encontradarefiere un 4,7 y 5,5% según se excluyan o no a los melanomas(11, 13).

La edad depresentación de las metástasis cutáneas oscilaentre los 60 y 65 años, con un predominio por el sexofemenino en las series españolas y extranjeras aexcepción de la serie de Brownstein y cols. (10). Mientrasel cáncer primario más frecuente en las mujeres es elde mama (65%), en los hombres es el de pulmón, seguido porlos gastrointestinales (16, 21, 22). Globalmente el cáncerde mama es el que metastatiza con mayor frecuencia (26%) (10),mucho más que el de pulmón, donde su frecuenciadepende en gran medida de su prevalencia (23). Son excepcionaleslos casos de metástasis por neoplasias de cérvix,próstata y testiculares (19, 24). Creemos que el no tener ennuestro hospital Servicio de Obstetricia y no ser el Servicio deGinecología de referencia motivó un posible sesgo ypor tanto el predominio del sexo masculino y del cáncer depulmón en nuestra serie.

La forma clínica depresentación más frecuente es la nodular (18, 20) yel tumor que más variabilidad ofrece en supresentación es el de mama (25, 26). El tórax es lalocalización más frecuente globalmente y en lasmujeres por carcinoma de mama (18, 27) y el abdomen en hombres porcarcinoma de pulmón y gastrointestinales (12). Lalocalización umbilical (nódulo de la hermanaM.a José) está frecuentemente descrita, peroraramente se ve (11, 28). Llama la atención la granfrecuencia de metástasis localizadas en extremidades denuestra serie, siendo una localización poco frecuentementedescrita en la literatura (13, 29).

La histología de lametástasis orienta en gran medida al diagnóstico dela neoplasia primaria, existiendo una buena correlaciónentre ambas, que en nuestro caso llegó al 100% (27). Laforma histológica más frecuente es el adenocarcinomaque se correlaciona con tumores gastrointestinales, de mama y depulmón (11, 13, 18-20). El patrón escamoso secorresponde principalmente con tumores orofaríngeos ypulmón, mientras el patrón indiferenciado concánceres de pulmón y de mama (30).

En numerosas ocasiones lasmetástasis cutáneas pueden ser el primer signo depresentación de la neoplasia primaria maligna (27, 31, 32).Dentro de las metástasis en piel lo hacen como primeramanifestación entre el 1 y un 27% en las seriesinternacionales (13, 21), en cambio en las españolas losdatos concuerdan más: Requena y cols. (47% de los hombres y24% de las mujeres), Paricio y cols. (47 y 25%) y la nuestra (47 y32%). En todas esta forma de presentación predomina en elhombre, fundamentalmente por la mayor incidencia de loscánceres de pulmón, que junto a los deriñón metastatizan precozmente en la piel víasanguínea, a diferencia de los de mama, que lo hacen deforma más lenta, generalmente vía linfática(16, 20).

El pronóstico deestos pacientes es muy malo, obligando su existencia a unreestadiaje del tumor y condicionando la actitud terapéutica(11, 16). La supervivencia media es de meses, que sólo enalgunos casos excepcionalmente puede llegar a años (15, 19).Los de mejor pronóstico son los de mama y endometrio y losde peor los del tracto respiratorio superior, pulmón, ovarioy estómago (23, 33). Por esto, la supervivencia media esmayor en la mujer que en el hombre, lo que ocurre en todas lasseries excepto en la nuestra (13, 18-21) dado que no incluimos losdos casos de cáncer de mama que sobreviven en laactualidad.