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dulce o salada&#44; y la infecci&#243;n en humanos se produce tras el contacto con &#233;stos o agua contaminada&#46; La infecci&#243;n habitualmente queda limitada a la piel&#44; pero puede extenderse a estructuras profundas&#46; La diseminaci&#243;n es rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un nuevo caso de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> en un paciente inmunodeprimido por f&#225;rmacos que respondi&#243; favorablemente al tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 74 a&#241;os con antecedentes personales de espondilitis anquilopoy&#233;tica y una miopat&#237;a de ambas cinturas&#44; en tratamiento con metotrexate y azatioprina&#46; Presenta desde hace dos semanas una lesi&#243;n ulcerada de peque&#241;o tama&#241;o&#44; junto con eritema y edema&#44; en el dorso del pie derecho&#46; Refiere el antecedente de un traumatismo con una roca en el mar&#46; En la exploraci&#243;n inicial se observa una lesi&#243;n nodular ulcerada&#44; de 1&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; de borde bien delimitado&#44; cubierto por una costra hemorr&#225;gica y centro exudativo&#44; localizada en el dorso del pie derecho&#44; asociada a eritema y edema de la zona &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se inicia tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico sin evidenciarse mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; incluso con aparici&#243;n de nuevas lesiones en la semana siguiente&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presenta lesiones nodulares ulceradas&#44; similares a la del dorso del pie&#44; en la cara anterointerna de la pierna derecha&#44; siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cadena linf&#225;tica &#40;distribuci&#243;n esporotricoide&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Adem&#225;s existe edema y eritema desde el dorso del pie hasta la ra&#237;z de la extremidad inferior derecha&#46; No se palpan adenopat&#237;as regionales&#46; El paciente no refiere sintomatolog&#237;a general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Lesi&#243;n nodular ulcerada&#44; de 1&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; de borde bien delimitado&#44; cubierta por una costra hemorr&#225;gica y centro exudativo&#44; localizada en el dorso del pie derecho&#44; asociada a eritema y edema</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones nodulares m&#250;ltiples&#44; algunas ulceradas&#44; siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cara anterointerna de la pierna derecha &#40;distribuci&#243;n esporotricoide&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el antecedente de una herida traum&#225;tica en el mar y la toma de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; se sospecha una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y se realiza una biopsia para estudio histol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#46; En la anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;figs&#46; 3 y 4&#41; se observan c&#250;mulos de neutr&#243;filos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos&#46; No se aprecian granulomas supurativos&#46; S&#237; se observa un granuloma de cuerpo extra&#241;o&#46; Con las t&#233;cnicas de Ziehl&#44; &#225;cido pery&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41; y Gram no se objetivan microorganismos&#46; En el cultivo&#44; tras 4 semanas de incubaci&#243;n&#44; se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y sobreinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--En la anatom&#237;a patol&#243;gica se observan c&#250;mulos de neutr&#243;filos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos&#46; No se aprecian granulomas supurativos&#46; S&#237; se observa un granuloma de cuerpo extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Detalle de un &#225;rea de la biopsia donde se observa un absceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; tratamiento con doxiciclina oral a dosis de 100 mg&#47;12 horas durante 4 meses&#46; Adem&#225;s&#44; en consenso con el Servicio de Reumatolog&#237;a se suspendieron temporalmente los f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; con buena evoluci&#243;n y desaparici&#243;n progresiva de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> es una micobacteria at&#237;pica que pertenece al grupo I de la clasificaci&#243;n de Runyon &#40;tabla 1&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; es fotocrom&#243;gena y de crecimiento lento&#46; Fue descrita por primera vez por Aronson en 1926 en peces de agua salada en un acuario de Filadelfia y en 1951 se aisl&#243; como pat&#243;geno en nadadores de una piscina en Suecia <span class="elsevierStyleSup"> 2-5</span>&#46; La infecci&#243;n tiene una distribuci&#243;n mundial&#44; pero con mayor prevalencia en regiones c&#225;lidas <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Vive en ambientes acu&#225;ticos&#44; tanto en agua salada como en agua dulce&#44; sobre todo estancada&#44; por eso la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se denomina tambi&#233;n granuloma de las piscinas o de los acuarios <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;5</span>&#46; Una adecuada cloraci&#243;n ha disminuido el n&#250;mero de casos adquiridos en las piscinas&#44; en cambio&#44; est&#225;n aumentando los casos relacionados con los acuarios <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo m&#225;s importantes asociados a esta infecci&#243;n son el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; los medicamentos inmunosupresores&#44; alcoholismo&#44; tabaco&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; la reducci&#243;n de la inmunidad cruzada entre las micobacterias al existir un menor n&#250;mero de casos de contacto con el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y&#44; el m&#225;s importante&#44; el contacto con ambientes acu&#225;ticos&#46; Todos estos factores han propiciado un mayor espectro de personas susceptibles a la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n se adquiere como resultado de la inoculaci&#243;n directa del microorganismo a trav&#233;s de heridas o erosiones cut&#225;neas en contacto con agua contaminada de acuarios y piscinas <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No se transmite de persona a persona <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La micobacteria penetra en la piel a trav&#233;s de una soluci&#243;n de continuidad&#44; y tras un periodo de incubaci&#243;n de aproximadamente 2-3 semanas &#40;puede oscilar entre 1 semana y 2 meses&#41; se inicia la cl&#237;nica&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> es la micobacteria at&#237;pica que afecta la piel con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n habituales son la forma nodular y la diseminada <span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#58; la forma nodular es la m&#225;s frecuente &#40;65 &#37;&#41;&#44; consiste en un n&#243;dulo inflamatorio &#250;nico&#44; una p&#250;stula&#44; una &#250;lcera costrosa&#44; un absceso supurativo o un n&#243;dulo verrucoso&#44; en el lugar de la inoculaci&#243;n&#46; Afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores&#44; sobre todo a las manos&#44; probablemente porque la temperatura corporal a nivel acro es similar a la &#243;ptima &#40;32 &#176;C&#41; para el crecimiento de la micobacteria&#46; Pueden afectarse estructuras subyacentes&#44; como el hueso o las articulaciones&#44; dando lugar a tenosinovitis&#44; bursitis&#44; artritis u osteomielitis <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El 35 &#37; de los pacientes presentan lesiones nodulares m&#250;ltiples&#44; que por lo general siguen el recorrido de los linf&#225;ticos&#44; con una disposici&#243;n lineal a partir de la lesi&#243;n de inoculaci&#243;n&#59; se trata del patr&#243;n linfocut&#225;neo o esporotricoide <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito tambi&#233;n infecciones diseminadas <span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span> en pacientes con inmunosupresi&#243;n severa &#40;linfoma&#44; leucemia y VIH&#41;&#46; Estos pacientes presentan afectaci&#243;n visceral y adem&#225;s lesiones cut&#225;neas que pueden estar localizadas o diseminadas&#46; Las lesiones pueden aparecer en cualquier localizaci&#243;n&#44; no s&#243;lo en zonas acras&#46; Cl&#237;nicamente se observan foliculitis y&#47;o for&#250;nculos&#44; n&#243;dulos&#44; abscesos&#44; &#250;lceras o placas inflamatorias&#46; La participaci&#243;n cut&#225;nea puede ser la primera manifestaci&#243;n de la infecci&#243;n diseminada&#59; otros pacientes tienen una infecci&#243;n interna ya conocida y se estudian las lesiones cut&#225;neas puesto que son m&#225;s accesibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> est&#225;n infradiagnosticadas&#44; por lo que el retraso en el tratamiento es frecuente&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas junto con el antecedente de contacto con acuarios&#44; peces o actividades relacionadas con ambientes acu&#225;ticos sugieren la posibilidad de una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span><span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;9&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span>&#44; en estadios iniciales se observa un infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular en la dermis&#44; que en lesiones m&#225;s evolucionadas forma granulomas y algunas veces abscesos&#46; No es frecuente encontrar bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#46; Pueden verse cambios epid&#233;rmicos como acantosis&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; exocitosis y &#250;lceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se confirma mediante el estudio microbiol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;16</span>&#46; Las micobacterias tienen una cubierta c&#233;rea que las hace resistentes a la mayor&#237;a de las tinciones&#46; &#201;stas adem&#225;s son &#225;cido-alcohol- resistentes&#44; es decir&#44; que no se decoloran de manera f&#225;cil con &#225;cidos despu&#233;s de la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#46; Aunque la especificidad del examen directo es elevada&#44; la diferenciaci&#243;n entre las diferentes especies de micobacteria es imposible&#46; El cultivo&#44; positivo en el 70-80 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#44; es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s sensible&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es una micobacteria de crecimiento lento y fotocrom&#243;gena &#40;cuando se exponen a la luz los cultivos de la micobacteria producen un pigmento amarillento en un 50 &#37; de los casos&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Crece en los medios de cultivo habituales para micobacterias a 30-33 &#176;C y su crecimiento se inhibe a 37 &#176;C&#46; Se dispone de dos tipos de medios de cultivo&#58; s&#243;lidos &#40;Lowenstein-Jensen&#41; y l&#237;quidos&#44; cuya combinaci&#243;n ofrece una mayor sensibilidad diagn&#243;stica&#46; La prueba de la tuberculina es generalmente positiva debido a la existencia de una reacci&#243;n cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Hay estudios que demuestran la existencia de similitudes entre <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> tuberculosis</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Cultivo en medio especial para micobacterias&#46; Tras la exposici&#243;n a la luz el cultivo adquiere una coloraci&#243;n amarillenta en el 50 &#37; de los casos&#44; indicando que se trata de una micobacteria fotocrom&#243;gena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros m&#233;todos diagn&#243;sticos para la identificaci&#243;n r&#225;pida de micobacterias son los moleculares&#46; Son muy &#250;tiles cuando el cultivo es negativo&#46; Se basan en la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa y consisten en la amplificaci&#243;n de secuencias espec&#237;ficas de ADN&#44; la m&#225;s estudiada es el gen hsp65 <span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe realizarse con otras micobacterias at&#237;picas&#44; esporotricosis&#44; micosis profundas&#44; nocardiosis&#44; infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; tuberculosis verrucosa&#44; s&#237;filis terciaria&#44; tularemia&#44; enfermedad por ara&#241;azo de gato&#44; etc&#46; <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> tiene un pron&#243;stico benigno y los casos con lesiones &#250;nicas pueden curar espont&#225;neamente&#44; sin embargo&#44; es recomendable tratar las lesiones&#44; pues es m&#225;s frecuente que sean persistentes o que tiendan a extenderse <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El tratamiento &#243;ptimo no est&#225; a&#250;n bien establecido <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; &#201;ste se basa en la experiencia personal y en las preferencias de algunos autores&#44; ya que no existen amplios estudios que comparen los resultados con distintos antibi&#243;ticos <span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46; Los tres reg&#237;menes antibi&#243;ticos utilizados habitualmente son las tetraciclinas&#44; la rifampicina asociada o no a etambultol y el cotrimoxazol&#46; La rifampicina &#40;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a-300 mg&#47;d&#237;a&#41; asociada a etambutol &#40;25 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; han demostrado ser los f&#225;rmacos m&#225;s efectivos&#44; y es la combinaci&#243;n m&#225;s utilizada <span class="elsevierStyleSup">10&#44;20</span>&#46; Para otros autores el tratamiento de elecci&#243;n siguen siendo las tetraciclinas <span class="elsevierStyleSup">9&#44;18-22</span>&#58; minociclina y doxiciclina a dosis de 200 mg&#47;d&#237;a&#46; Se han empleado tambi&#233;n las quinolonas&#44; el cotrimoxazol &#40;160-800 mg&#47;12 horas&#41; y los macr&#243;lidos&#46; Dentro de estos &#250;ltimos la claritromicina &#40;500 mg&#47;12 horas&#41; parece ser el m&#225;s eficaz <span class="elsevierStyleSup">23-27</span>&#46; El problema reside en que son los mismos antibi&#243;ticos los que al mismo tiempo fallan en el tratamiento de otros pacientes <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por esto&#44; no se puede establecer un tratamiento estandarizado&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado varios estudios <span class="elsevierStyleSup"> 28&#44;29</span> para determinar la susceptibilidad antibi&#243;tica del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>&#46; Estos estudios comparan la actividad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; de los antibi&#243;ticos utilizados habitualmente en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> &#40;tetraciclinas&#44; rifampicina&#44; etambutol y cotrimoxazol&#41; con otros antibi&#243;ticos&#46; Se confirma una susceptibilidad moderada-alta a las tetraciclinas&#44; siendo la actividad de la minociclina mayor que la de la doxiciclina&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es susceptible tambi&#233;n a rifampicina&#44; rifabutina&#44; amikacina e imipenen&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se pensaba que la micobacteria era resistente a las quinolonas&#44; esto es as&#237; para ciprofloxacino&#44; levofloxacino y ofloxacino&#44; pero se ha visto que moxifloxacino y esparfloxacino s&#237; son eficaces&#46; En cuanto a los macr&#243;lidos&#44; se recomienda utilizar claritromicina porque es m&#225;s activa que cualquier otro macr&#243;lido&#46; Se comprueba adem&#225;s que el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es resistente a algunos f&#225;rmacos antituberculosos &#40;isoniacida&#44; etambutol y pirazinamida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco existe unanimidad en cuanto a la duraci&#243;n del tratamiento&#46; La respuesta al tratamiento es lenta&#44; por lo que los antibi&#243;ticos deben mantenerse varios meses&#46; Se recomienda mantenerlos un m&#237;nimo de 4-6 semanas tras la resoluci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">10&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos con afectaci&#243;n de tejidos profundos o de enfermedad persistente puede ser necesario asociar tratamiento quir&#250;rgico <span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;26&#44;30</span>&#46; Sin embargo&#44; existe contradicci&#243;n acerca de si la cirug&#237;a puede ayudar a la extensi&#243;n de la micobacteria a estructuras profundas <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se ha descrito as&#237; mismo el tratamiento con aumento de la temperatura local&#46; Hisamichi et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> presentan el caso de una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> tratada con minociclina y aumento de la temperatura local&#44; que se realizaba cada d&#237;a durante 5-6 horas con un calentador de bolsillo desechable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; la rifampicina asociada a etambutol&#44; las tetraciclinas&#44; la claritromicina&#44; la rifabutina&#44; la amikacina y el imipenem parecen ser buenos candidatos para el tratamiento de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>&#44; pero son necesarios nuevos estudios que comparen los resultados obtenidos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Carmen Rosa Garc&#237;a Acebes&#46;<br></br> Servicio de Dermatolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#46;<br></br> Profesor Mart&#237;n Lagos&#44; s&#47;n&#46; 28040 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br><a href="mailto&#58;carmen&#95;rgacebes&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">carmen&#95;rgacebes&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 14 de enero de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aceptado el 28 de junio de 2006&#46;</p>"
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Vol. 97. Núm. 10.
Páginas 653-657 (diciembre 2006)
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Infección por Mycobacterium marinum. Presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura
Mycobacterium marinuminfection. Case report and review of the literature
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CR. García Acebesa, L. Barchino Ortiza, S. Aboín Gonzáleza, B. Díaz Leya, P. Ruiz Fernándezb, F. Sánchez de Paza
a aServicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
b bServicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
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TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE RUNYON. MICOBACTERIAS ATÍPICAS CAUSANTES DE ENFERMEDAD CUTÁNEA
Las infecciones por micobacterias atípicas están adquiriendo cada vez mayor importancia en los pacientes inmunodeprimidos, así como en huéspedes sanos. El Mycobacterium marinum es la micobacteria atípica que afecta la piel con mayor frecuencia. Debe sospecharse ante la existencia de úlceras, nódulos o placas crónicas y el antecedente de un contacto con medios acuáticos. El tratamiento óptimo no está aún bien establecido. Presentamos un nuevo caso de infección por Mycobacterium marinum en un paciente que seguía tratamiento con fármacos inmunosupresores, que respondió favorablemente al tratamiento con doxiciclina y revisamos los distintos regímenes antibióticos utilizados para el tratamiento de la infección por Mycobacterium marinum en los últimos años.
Palabras clave:
Mycobacterium marinum, micobacteria atípica, tratamiento, antibióticos, granuloma
Atypical mycobacterial infections are increasingly important in immunosuppressed patients as well as in healthy hosts. The atypical mycobacterium that most commonly affects the skin is Mycobacterium marinum. The infection should be suspected upon the presence of ulcers, nodules or chronic plaques and a history of contact with fresh or salt water. Optimal therapy is yet to be established. We report a case of Mycobacterium marinum infection in a patient receiving immunosuppressive therapy that responded favourably to treatment with doxicycline. We review the different antibiotic regimens prescribed in the past years for the treatment of Mycobacterium marinum infection.
Keywords:
Mycobacterium marinum, atypical micobacteria, treatment, antibiotics, granuloma
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INTRODUCCION

Las micobacterias atípicas se aislaron por primera vez en 1931 por Pinners, pero su importancia como patógenos no se conoció hasta la década de los cincuenta. Las infecciones por micobacterias atípicas están adquiriendo cada vez una mayor importancia, existiendo un número creciente de casos registrados tanto en inmunodeprimidos como en huéspedes sanos. Con frecuencia no se llega al diagnóstico correcto de estas infecciones por su presentación clínica inespecífica o sutil, sobre todo en inmunodeprimidos, junto con un bajo índice de sospecha y técnicas de biopsia y cultivo inadecuadas. Deben sospecharse en pacientes con úlceras, nódulos o placas crónicas, sobre todo en inmunodeprimidos. El tratamiento varía en función del microorganismo causal.

El Mycobacterium marinum produce enfermedad en múltiples peces de agua fría o templada, dulce o salada, y la infección en humanos se produce tras el contacto con éstos o agua contaminada. La infección habitualmente queda limitada a la piel, pero puede extenderse a estructuras profundas. La diseminación es rara.

Presentamos un nuevo caso de infección por Mycobacterium marinum en un paciente inmunodeprimido por fármacos que respondió favorablemente al tratamiento médico.

CASO CLINICO

Varón de 74 años con antecedentes personales de espondilitis anquilopoyética y una miopatía de ambas cinturas, en tratamiento con metotrexate y azatioprina. Presenta desde hace dos semanas una lesión ulcerada de pequeño tamaño, junto con eritema y edema, en el dorso del pie derecho. Refiere el antecedente de un traumatismo con una roca en el mar. En la exploración inicial se observa una lesión nodular ulcerada, de 1,5 cm de diámetro, de borde bien delimitado, cubierto por una costra hemorrágica y centro exudativo, localizada en el dorso del pie derecho, asociada a eritema y edema de la zona (fig. 1). Se inicia tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico sin evidenciarse mejoría clínica, incluso con aparición de nuevas lesiones en la semana siguiente. En la exploración física presenta lesiones nodulares ulceradas, similares a la del dorso del pie, en la cara anterointerna de la pierna derecha, siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cadena linfática (distribución esporotricoide) (fig. 2). Además existe edema y eritema desde el dorso del pie hasta la raíz de la extremidad inferior derecha. No se palpan adenopatías regionales. El paciente no refiere sintomatología general.

Fig. 1. Lesión nodular ulcerada, de 1,5 cm de diámetro, de borde bien delimitado, cubierta por una costra hemorrágica y centro exudativo, localizada en el dorso del pie derecho, asociada a eritema y edema

Fig. 2.--Lesiones nodulares múltiples, algunas ulceradas, siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cara anterointerna de la pierna derecha (distribución esporotricoide).

Dado el antecedente de una herida traumática en el mar y la toma de fármacos inmunosupresores, se sospecha una infección por Mycobacterium marinum y se realiza una biopsia para estudio histológico y microbiológico. En la anatomía patológica (figs. 3 y 4) se observan cúmulos de neutrófilos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos. No se aprecian granulomas supurativos. Sí se observa un granuloma de cuerpo extraño. Con las técnicas de Ziehl, ácido peryódico de Schiff (PAS) y Gram no se objetivan microorganismos. En el cultivo, tras 4 semanas de incubación, se aísla Mycobacterium marinum y sobreinfección por Staphylococcus aureus.

Fig. 3.--En la anatomía patológica se observan cúmulos de neutrófilos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos. No se aprecian granulomas supurativos. Sí se observa un granuloma de cuerpo extraño.

 

Fig. 4.--Detalle de un área de la biopsia donde se observa un absceso.

Se realizó tratamiento con doxiciclina oral a dosis de 100 mg/12 horas durante 4 meses. Además, en consenso con el Servicio de Reumatología se suspendieron temporalmente los fármacos inmunosupresores, con buena evolución y desaparición progresiva de las lesiones.

DISCUSION

El Mycobacterium marinum es una micobacteria atípica que pertenece al grupo I de la clasificación de Runyon (tabla 1) 1, es fotocromógena y de crecimiento lento. Fue descrita por primera vez por Aronson en 1926 en peces de agua salada en un acuario de Filadelfia y en 1951 se aisló como patógeno en nadadores de una piscina en Suecia 2-5. La infección tiene una distribución mundial, pero con mayor prevalencia en regiones cálidas 2. Vive en ambientes acuáticos, tanto en agua salada como en agua dulce, sobre todo estancada, por eso la infección por Mycobacterium marinum se denomina también granuloma de las piscinas o de los acuarios 3,5. Una adecuada cloración ha disminuido el número de casos adquiridos en las piscinas, en cambio, están aumentando los casos relacionados con los acuarios 6.

Los factores de riesgo más importantes asociados a esta infección son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los medicamentos inmunosupresores, alcoholismo, tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la reducción de la inmunidad cruzada entre las micobacterias al existir un menor número de casos de contacto con el Mycobacterium tuberculosis y, el más importante, el contacto con ambientes acuáticos. Todos estos factores han propiciado un mayor espectro de personas susceptibles a la enfermedad 2.

La infección se adquiere como resultado de la inoculación directa del microorganismo a través de heridas o erosiones cutáneas en contacto con agua contaminada de acuarios y piscinas 3. No se transmite de persona a persona 1.

La micobacteria penetra en la piel a través de una solución de continuidad, y tras un periodo de incubación de aproximadamente 2-3 semanas (puede oscilar entre 1 semana y 2 meses) se inicia la clínica. El Mycobacterium marinum es la micobacteria atípica que afecta la piel con más frecuencia.

Las formas clínicas de presentación habituales son la forma nodular y la diseminada 7-11: la forma nodular es la más frecuente (65 %), consiste en un nódulo inflamatorio único, una pústula, una úlcera costrosa, un absceso supurativo o un nódulo verrucoso, en el lugar de la inoculación. Afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores, sobre todo a las manos, probablemente porque la temperatura corporal a nivel acro es similar a la óptima (32 °C) para el crecimiento de la micobacteria. Pueden afectarse estructuras subyacentes, como el hueso o las articulaciones, dando lugar a tenosinovitis, bursitis, artritis u osteomielitis 12. El 35 % de los pacientes presentan lesiones nodulares múltiples, que por lo general siguen el recorrido de los linfáticos, con una disposición lineal a partir de la lesión de inoculación; se trata del patrón linfocutáneo o esporotricoide 13.

Se han descrito también infecciones diseminadas 7,14,15 en pacientes con inmunosupresión severa (linfoma, leucemia y VIH). Estos pacientes presentan afectación visceral y además lesiones cutáneas que pueden estar localizadas o diseminadas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localización, no sólo en zonas acras. Clínicamente se observan foliculitis y/o forúnculos, nódulos, abscesos, úlceras o placas inflamatorias. La participación cutánea puede ser la primera manifestación de la infección diseminada; otros pacientes tienen una infección interna ya conocida y se estudian las lesiones cutáneas puesto que son más accesibles.

Las infecciones por Mycobacterium marinum están infradiagnosticadas, por lo que el retraso en el tratamiento es frecuente. Las características clínicas junto con el antecedente de contacto con acuarios, peces o actividades relacionadas con ambientes acuáticos sugieren la posibilidad de una infección por Mycobacterium marinum 3,9,16.

En el estudio histológico 4,17, en estadios iniciales se observa un infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular en la dermis, que en lesiones más evolucionadas forma granulomas y algunas veces abscesos. No es frecuente encontrar bacilos ácido-alcohol resistentes. Pueden verse cambios epidérmicos como acantosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, exocitosis y úlceras.

El diagnóstico se confirma mediante el estudio microbiológico 2,11,16. Las micobacterias tienen una cubierta cérea que las hace resistentes a la mayoría de las tinciones. Éstas además son ácido-alcohol- resistentes, es decir, que no se decoloran de manera fácil con ácidos después de la tinción de Ziehl-Neelsen. Aunque la especificidad del examen directo es elevada, la diferenciación entre las diferentes especies de micobacteria es imposible. El cultivo, positivo en el 70-80 % de los casos 16,18, es el método diagnóstico más sensible. El Mycobacterium marinum es una micobacteria de crecimiento lento y fotocromógena (cuando se exponen a la luz los cultivos de la micobacteria producen un pigmento amarillento en un 50 % de los casos) (fig. 5). Crece en los medios de cultivo habituales para micobacterias a 30-33 °C y su crecimiento se inhibe a 37 °C. Se dispone de dos tipos de medios de cultivo: sólidos (Lowenstein-Jensen) y líquidos, cuya combinación ofrece una mayor sensibilidad diagnóstica. La prueba de la tuberculina es generalmente positiva debido a la existencia de una reacción cruzada con Mycobacterium tuberculosis. Hay estudios que demuestran la existencia de similitudes entre Mycobacterium marinum y tuberculosis6.

Fig. 5.--Cultivo en medio especial para micobacterias. Tras la exposición a la luz el cultivo adquiere una coloración amarillenta en el 50 % de los casos, indicando que se trata de una micobacteria fotocromógena.

Otros métodos diagnósticos para la identificación rápida de micobacterias son los moleculares. Son muy útiles cuando el cultivo es negativo. Se basan en la reacción en cadena de la polimerasa y consisten en la amplificación de secuencias específicas de ADN, la más estudiada es el gen hsp65 4,9,16.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras micobacterias atípicas, esporotricosis, micosis profundas, nocardiosis, infecciones por Leishmania, tuberculosis verrucosa, sífilis terciaria, tularemia, enfermedad por arañazo de gato, etc. 19.

Aunque la infección por Mycobacterium marinum tiene un pronóstico benigno y los casos con lesiones únicas pueden curar espontáneamente, sin embargo, es recomendable tratar las lesiones, pues es más frecuente que sean persistentes o que tiendan a extenderse 3. El tratamiento óptimo no está aún bien establecido 9. Éste se basa en la experiencia personal y en las preferencias de algunos autores, ya que no existen amplios estudios que comparen los resultados con distintos antibióticos 10,14. Los tres regímenes antibióticos utilizados habitualmente son las tetraciclinas, la rifampicina asociada o no a etambultol y el cotrimoxazol. La rifampicina (15 mg/kg/día-300 mg/día) asociada a etambutol (25 mg/kg/día) han demostrado ser los fármacos más efectivos, y es la combinación más utilizada 10,20. Para otros autores el tratamiento de elección siguen siendo las tetraciclinas 9,18-22: minociclina y doxiciclina a dosis de 200 mg/día. Se han empleado también las quinolonas, el cotrimoxazol (160-800 mg/12 horas) y los macrólidos. Dentro de estos últimos la claritromicina (500 mg/12 horas) parece ser el más eficaz 23-27. El problema reside en que son los mismos antibióticos los que al mismo tiempo fallan en el tratamiento de otros pacientes 8. Por esto, no se puede establecer un tratamiento estandarizado. En los últimos años se han realizado varios estudios 28,29 para determinar la susceptibilidad antibiótica del Mycobacterium marinum. Estos estudios comparan la actividad, in vitro, de los antibióticos utilizados habitualmente en las infecciones por Mycobacterium marinum (tetraciclinas, rifampicina, etambutol y cotrimoxazol) con otros antibióticos. Se confirma una susceptibilidad moderada-alta a las tetraciclinas, siendo la actividad de la minociclina mayor que la de la doxiciclina. El Mycobacterium marinum es susceptible también a rifampicina, rifabutina, amikacina e imipenen. Clásicamente, se pensaba que la micobacteria era resistente a las quinolonas, esto es así para ciprofloxacino, levofloxacino y ofloxacino, pero se ha visto que moxifloxacino y esparfloxacino sí son eficaces. En cuanto a los macrólidos, se recomienda utilizar claritromicina porque es más activa que cualquier otro macrólido. Se comprueba además que el Mycobacterium marinum es resistente a algunos fármacos antituberculosos (isoniacida, etambutol y pirazinamida).

Tampoco existe unanimidad en cuanto a la duración del tratamiento. La respuesta al tratamiento es lenta, por lo que los antibióticos deben mantenerse varios meses. Se recomienda mantenerlos un mínimo de 4-6 semanas tras la resolución clínica 10,26.

En los casos con afectación de tejidos profundos o de enfermedad persistente puede ser necesario asociar tratamiento quirúrgico 5,12,26,30. Sin embargo, existe contradicción acerca de si la cirugía puede ayudar a la extensión de la micobacteria a estructuras profundas 20. Se ha descrito así mismo el tratamiento con aumento de la temperatura local. Hisamichi et al 22 presentan el caso de una infección por Mycobacterium marinum tratada con minociclina y aumento de la temperatura local, que se realizaba cada día durante 5-6 horas con un calentador de bolsillo desechable.

Como conclusión, la rifampicina asociada a etambutol, las tetraciclinas, la claritromicina, la rifabutina, la amikacina y el imipenem parecen ser buenos candidatos para el tratamiento de las infecciones por Mycobacterium marinum, pero son necesarios nuevos estudios que comparen los resultados obtenidos in vitro e in vivo.

Declaración de conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.


Correspondencia:

Carmen Rosa García Acebes.

Servicio de Dermatología.

Hospital Clínico San Carlos.

Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

carmen_rgacebes@yahoo.es

Recibido el 14 de enero de 2006.

Aceptado el 28 de junio de 2006.

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