Actas Dermosifiliogr., 1998;89:671-675

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Granuloma anular generalizado: seguimiento clínico de cinco casos durante tres años

VICENTE HARO GABALDON

Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología.

Hospital Infanta Margarita.

Cabra (Córdoba).

Correspondencia:

VICENTE HARO GABALDÓN. Rodrigo de Triana, 10. 18640 Padul (Granada).

Aceptado el 9 de septiembre de 1998.

Resumen.--El granuloma anular generalizado es una dermatosis infrecuente que se manifiesta con pápulas muy numerosas, agrupadas en algunas zonas con morfología anular, que afectan siempre el tronco y las extremidades superiores y/o inferiores. Presenta una imagen histológica típica y un curso clínico crónico con mínima respuesta a los tratamientos. Su etiopatogenia sigue siendo desconocida, aunque se han propuesto factores genéticos, inmunológicos, agentes físicos, infecciosos y fármacos, y se ha descrito asociado a diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

Este trabajo expone las conclusiones del examen clínico y de laboratorio de cinco casos (tres hombres y dos mujeres) diagnosticados en ocho meses en el Área Sanitaria Norte de la provincia de Córdoba, y seguidos durante tres años, en los que no aparecieron nuevos casos de esta variedad de granuloma anular. En cuatro pacientes las lesiones se resolvieron espontáneamente, con llamativa proximidad temporal entre ellos, tras un período medio de 33 meses. Los exámenes de laboratorio revelaron una elevación de los niveles de colesterol sérico en cuatro casos, pero los demás parámetros hematológicos y bioquímicos eran normales y los anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y serología vírica fueron negativos.

Palabras clave: Granuloma anular generalizado.

INTRODUCCIÓN

El granuloma anular es una dermatosis crónica benigna con clínica e histología características (1). La lesión clínica típica es un anillo de pápulas pequeñas del color de la piel o ligeramente eritematosas y/o parduzcas, cuyo examen histológico revela básicamente una degeneración focal de colágeno en dermis media o papilar con un granuloma en empalizada compuesto por histiocitos, linfocitos, células epitelioides y algunas células gigantes (2, 3).

Se reconocen varios patrones clinicopatológicos, siendo los más importantes el tipo localizado y el generalizado (4, 1). Por definición, el diagnóstico de granuloma anular generalizado precisa de la existencia de lesiones en tronco y también en extremidades inferiores, superiores o ambas (5). A diferencia del localizado (3, 5-7), esta forma diseminada es infrecuente, cursa con lesiones muy numerosas, presenta una mayor incidencia en el sexo femenino y a edad avanzada (cuarta a séptima década), muestra una mínima respuesta a los tratamientos y se asocia con el HLA-Bw35. La erupción tiene una duración variable que oscila entre unos meses y varios años (4); en algunos casos es muy persistente, pero en muchos otros desaparece en un cuatrienio (3). La sintomatología suele ser escasa y sólo ocasionalmente provoca prurito o escozor leve a moderado (4, 5).

En este trabajo se exponen los resultados del estudio clínico y de laboratorio y del control evolutivo de los casos detectados durante tres años en el Servicio de Dermatología del Hospital Comarcal de Pozoblanco.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron en este trabajo todos los casos diagnosticados de granuloma anular generalizado en el Hospital Comarcal de Pozoblanco, procedentes del Área Sanitaria Norte de Córdoba, durante un período de tres años (1994-97).

En todos ellos se recogieron entre otros los siguientes datos clínicos: edad, sexo, enfermedades previas y fármacos utilizados para su tratamiento, fecha de comienzo y de resolución de las lesiones cutáneas, localización de las mismas y síntomas asociados. El diagnóstico de sospecha se confirmó en cada caso con al menos una biopsia incisional amplia de una lesión típica. Se practicaron las siguientes determinaciones analíticas: hemograma, velocidad de sedimentación, bioquímica, proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, y serología de sífilis, Borrelia burgdorferi, hepatitis B y C, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Se realizó un meticuloso control de los pacientes durante un tiempo mínimo de tres años, y se administraron distintos tratamientos según la sintomatología y la respuesta a los mismos: corticoides tópicos, corticoides sistémicos y acitretino por vía oral.

RESULTADOS

Componían el grupo tres varones y dos mujeres, con un estrecho margen de edades comprendido entre los 60 y 64 años. La tabla I resume algunos de los datos clínicos recopilados. Entre las diversas patologías asociadas destacaban: diabetes mellitus tipo II en el caso 1, controlada con dieta; hiperuricemia, tratada con alopurinol, en el caso 2; hipertensión arterial en dos casos; hipercolesterolemia en el paciente número 1, hipotiroidismo en el caso 5, y artropatía degenerativa en tres pacientes. Los casos 1 y 3 no referían ingesta previa de fármacos.

El examen clínico mostró las típicas pápulas lisas, del color de la piel o eritematosas, de 3-5 mm de diámetro, agrupadas en conformación anular en algunas áreas (principalmente alrededor de codos y rodillas), que se distribuían por extremidades superiores y zona dorsal superior en todos los casos y en tres afectaban también extremidades inferiores, en dos abdomen y en uno el área pretorácica. La ausencia de sintomatología acompañante fue la norma, y sólo en algunas ocasiones referían ligero prurito.

La erupción se inició en todos los casos en un reducido período de tiempo, desde febrero a septiembre de 1994 y no se detectó ningún otro caso durante el transcurso de la investigación (tres años y tres meses). Los pacientes 1 a 4 curaron entre enero y junio de 1997, en un tiempo medio de 33 meses. Sólo el número 5 seguía presentando lesiones en actividad al finalizar el período de control.

Las determinaciones analíticas periódicas revelaron elevación leve a moderada de las cifras de colesterol (entre 247 y 325 mg/dl) en los casos 1, 3, 4 y 5; otros parámetros se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide siempre fueron negativos. Se halló una titulación positiva de anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi en el paciente número 2, que confirmó el Western-Blott. Otras serologías realizadas no detectaron signos de infección por los patógenos estudiados en ningún caso.

En tres pacientes (casos 3, 4 y 5) se realizó tratamiento con ciclos cortos (tres-cuatro semanas) de corticoides sistémicos (deflazacort 1 mg/kg/día): dos de ellos experimentaron cierta mejoría temporal reduciéndose el número de lesiones activas; el paciente número 5 no mostró ningún cambio y se le prescribió acitretino oral (0,5 mg/kg/día) tres meses, que se suspendió al no evidenciarse efecto alguno, persistiendo su erupción al finalizar el tiempo de seguimiento. En todos se utilizaron corticoides tópicos durante varias semanas sin ninguna eficacia. No se consideró el empleo de estos fármacos por vía sistémica en todos los casos, ni de otras terapias más agresivas, por la benignidad y carácter autorresolutivo del proceso.

DISCUSIÓN

El granuloma anular generalizado es una forma extensa y diseminada del granuloma anular. Para su diagnóstico es necesaria la existencia de lesiones típicas con comprobación histológica en al menos dos localizaciones que incluyan el tronco y las extremidades superiores y/o inferiores (5). Su frecuencia de presentación parece baja (4, 8): la serie más amplia publicada (Dabsky y Winkelmann) (5) supone menos del 9% de todos los granulomas anulares diagnosticados en su centro en el mismo período. De mi serie se deduce una incidencia de 1,96/100.000 hab./año, aunque evidentemente los datos son limitados para extrapolarlos a otras poblaciones. El número real de casos puede ser más elevado ya que, en ocasiones, no origina consulta por su mínima expresión clínica y su carácter asintomático.

Actualmente se desconoce su etiopatogenia. Los datos sugieren una base inmunológica: posiblemente una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV a un estímulo local o sistémico desconocido (5, 8, 9) en personas genéticamente predispuestas (se ha confirmado su relación con el HLA-Bw35) (10). Otras investigaciones apuntan a una vasculitis mediada por inmunocomplejos (11, 12) y/o un proceso autoinmune subyacente, habiéndose encontrado positividad de anticuerpos antinucleares (5, 12), antitiroideos (12, 13), antimúsculo liso (13) y del factor reumatoide (12, 14). Sin embargo, estas hipótesis no son excluyentes entre sí y pueden complementarse. En mis pacientes, los ANA y el factor reumatoide fueron siempre negativos en las sucesivas titulaciones realizadas.

Algunos estudios han señalado posibles factores desencadenantes: la radiación lumínica fue uno de los primeros implicados por la distribución de las lesiones en áreas descubiertas (cervical y torácica superior), pero nuevas observaciones no han confirmado esta teoría (5, 6). En escasas ocasiones se involucraron algunos fármacos como el alopurinol (5, 15). El paciente número 2 de mi serie era tratado desde hacía años con alopurinol, pero la dermatosis siguió su curso clínico independiente.

Se comunicó una relación entre el comienzo de la erupción y picaduras de insectos (5, 16), y también se ha considerado la etiología vírica: Person (14) describe un caso de evolución paralela a una mononucleosis infecciosa por citomegalovirus con factor reumatoide positivo; se ha aislado adenovirus de lesiones cutáneas (17); se ha implicado al virus Epstein-Barr (18), herpes zoster (19), o se ha desarrollado la erupción en la infección por el VIH (20).

Mi serie mostró algunos datos llamativos: todos los casos se iniciaron en un reducido margen de tiempo, durante el período de seguimiento no apareció ningún otro, y en cuatro pacientes las lesiones se resolvieron espontáneamente con gran proximidad temporal entre ellos. Esto podría plantearnos la sospecha de un factor ambiental responsable (¿epidémico?) que actuó en un tiempo limitado, aunque es probable que sea consecuencia del azar. La anamnesis y los estudios de laboratorio realizados no aportaron otros hallazgos significativos al respecto.

Algunos trabajos han encontrado una relación del tipo generalizado con la diabetes mellitus (4, 21), detectada hasta en un 60% (1). Dabsky y Winkelmann (5), sobre 100 pacientes, hallaron diabetes mellitus en 18 de ellos, hipertensión en 20, artritis degenerativa en 17, enfermedad tiroidea en 13, hiperuricemia en cinco y neoplasia en 14. No obstante, no consideran que existan pruebas definitivas de estas asociaciones, a diferencia del granuloma anular localizado cuya asociación con la diabetes mellitus insulin-dependiente está probada (21). Sólo uno de mis pacientes presentaba diabetes mellitus tipo II, y las cifras de glucemia se mantuvieron dentro de la normalidad a lo largo del período de seguimiento en los demás; dos casos padecían hipertensión, tres artritis degenerativa, uno hipotiroidismo y otro hiperuricemia. Es posible que la edad de aparición avanzada de esta dermatosis explique dichos hallazgos.

Los citados autores (5) determinaron también un incremento de la incidencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en 24 de sus pacientes, y otros trabajos han confirmado estos trastornos lipídicos (8, 12). En mi serie, cuatro mostraron cifras elevadas de colesterol en sucesivas determinaciones. Esta asociación es poco conocida y precisa confirmación mediante estudios de series más amplias.

Se han publicado granulomas anulares generalizados con comportamiento paraneoplásico. Barksdale y cols. (22) analizan 13 casos asociados a linfoma cuya clínica era atípica (lesiones cutáneas dolorosas o en localizaciones raras como palmas y plantas). Otros tumores citados (5, 23) incluyen carcinoma de mama, de colon, pulmonar, tiroideo..., pero, de momento, no se excluye una conexión meramente casual. En ninguno de mis pacientes apareció ningún proceso neoplásico antes ni durante el tiempo de investigación.

No se conoce un tratamiento de eficacia probada, ya que la mayoría de los ensayos publicados se han basado en un escaso número de pacientes y, su carácter autorresolutivo en un tiempo indeterminado dificulta estos estudios. Por otra parte, la benignidad del proceso y su carácter generalmente asintomático no justifica el uso de terapias agresivas en la mayoría (4, 8).

Se han utilizado corticoides locales (7, 12), intralesionales (6) y sistémicos, cloroquina (24), yoduro potásico (25), vitamina E tópica (26), sulfonas (27, 28), niacinamida (29), retinoides orales (30, 31), clorambucil (5), ciclosporina (32, 33) y PUVA (34). En la serie más extensa analizada (5), sólo los corticoides intralesionales y el clorambucil a bajas dosis demostraron cierta actividad, la dapsona y antipalúdicos sólo en algunos. De mis pacientes, dos respondieron moderadamente a los corticoides sistémicos pero recidivaron al suspenderlos; el acitretino vía oral no aportó beneficio alguno en un caso.

Abstract.--Generalized granuloma annulare is an infrequent dermatosis clinically characterized by numerous papules with a tendency to annular grouping. The trunk, upper and/or lower limbs are always involved. Histologically, it shows a palisaded granulomatous pattern, and the clinical course is characterized by its chronicity, with only minimal response to the avalaible treatments.

The etiopatogenesis of the disease has not been elucidated, although genetic, immunologic, physical and infectious factors, as well as drugs have been suggested. It has been related to diabetes mellitus, autoimmune diseases and neoplasms.

This study summarizes the clinical features and laboratory data of 5 cases diagnosed during a period of 8 months in a hospital that covers the Northern area of the province of Córdoba. The eruption began in the 5 cases within a short period of time, and no new cases arose during a follow-up period of 3 years. In 4 patients the lesions spontaneously involuted with temporary vicinity. Laboratory exams showed serum cholesterol abnormalities, whereas blood cell counts and the remaining chemical parameters were within normal range and antinuclear antibodies, reumatoid factor and viral serology were negatives.

Haro Gabaldón V. Generalized granuloma annulare: clinical follow-up of five cases during three years. Actas Dermosifiliogr. 1998;98:671-675.

Key words: Granuloma annulare generalized.

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