Sr. Director:

La enfermedad injerto contra huésped (EICH) es una complicación frecuente en los trasplantes de médula ósea. Sin embargo, raramente se produce en el contexto de un trasplante hepático, donde la incidencia se estima en torno al 1-2%1. Desde que se publicara por primera vez en 19882, se han descrito aproximadamente 80 casos, correspondiendo la gran mayoría a EICH agudas. Presentamos un caso de EICH crónica liquenoide en un paciente trasplantado hepático con afectación únicamente cutánea y presencia de quimerismo mixto en la piel, pero no en sangre periférica.

Se trataba de un varón de 70 años sometido a trasplante hepático de donante cadáver por cirrosis secundaria a infección por hepatitis C. Las pruebas cruzadas fueron negativas y el HLA del donante era A*1 A*68 B*39 B*39 DRB1*17 DRB1 *17 y del receptor A*1 A*1 B*35 B*78 DRB1*13 DRB1*13. Se instauró tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, añadiéndose ranitidina como gastroprotector. El día 16 postrasplante desarrolló un exantema maculopapular asintomático con progresión centrífuga. No se observaron alteraciones analíticas y las serologías para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19 resultaron negativas para infección aguda, por lo que el exantema se interpretó como una posible toxicodermia, resultando la biopsia cutánea compatible. Se retiró la ranitidina como agente causal más probable y se aumentaron las dosis de prednisona a 1mg/kg/día, sin evidenciarse mejoría. Se realizó una biopsia hepática, que reveló inflamación inespecífica sin signos de rechazo ni de EICH. El cuadro continuó progresando a lo largo de las semanas. El día 122 el paciente presentaba múltiples placas liquenoides, con componente necrótico, que abarcaban gran parte de la superficie corporal (figs. 1 A y B) y pápulas blanquecinas dispuestas en empedrado en la mucosa oral (fig. 1C). Repetidas biopsias cutáneas mostraron una dermatitis de interfase, infiltrado perivascular en la dermis y necrosis de queratinocitos en la epidermis y el folículo piloso (fig. 2). La determinación del quimerismo en sangre fue negativa. Sin embargo, se evidenció una tasa del 90% de células del donante en la piel afecta. Con el diagnóstico de EICH se intensificó el tratamiento inmunosupresor, pautándose prednisona a dosis de 1,5mg/kg/día y tacrolimus para mantener unos niveles sanguíneos de 10-12ng/ml, pese a lo cual continuaron apareciendo nuevas lesiones. A lo largo del curso de la enfermedad el paciente no desarrolló diarrea, citopenias, ni otro tipo de sintomatología sistémica, por lo que no se realizó despistaje de EICH en otros órganos. Finalmente, en el día 180 el paciente falleció debido a una aspergilosis invasiva diseminada.

Figura 1.

A). Placas eritematovioláceas liquenoides distribuidas sobre los miembros inferiores. B). Detalle de placas liquenoides con componente necrótico en el dorso del pie. C). Pápulas blanquecinas dispuestas en empedrado en la mucosa yugal.

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Figura 2.

A).Hiperqueratosis con paraqueratosis, vacuolización de la capa basal de la epidermis, necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis. Hematoxilina-eosina ×10. B).Detalle histológico de folículo piloso con necrosis de queratinocitos. Hematoxilina/eosina ×40.

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La EICH crónica surge habitualmente de novo o tras la recuperación de una EICH aguda. Solo Yilmaz et al.3 describen un paciente con progresión de EICH aguda a crónica sin periodo quiescente, como en nuestro caso. La incidencia de EICH agudas y crónicas resulta difícil de conocer por la superposición clínica e histológica entre ambas4, resultando el criterio cronológico (antes o después de 100 días, respectivamente) insuficiente. Las células linfoides contenidas en el hígado trasplantado son responsables del ataque inmunológico a los tejidos del huésped. La piel, la médula ósea y el aparato digestivo son las dianas más frecuentes. Al contrario que en el trasplante de órganos hematopoyéticos, el hígado nunca se verá afectado al tratarse del injerto. Dichos linfocitos alcanzan el máximo a la semana postrasplante, para luego desaparecer de la sangre del receptor5. A la coexistencia de ambas poblaciones celulares se le denomina quimerismo mixto, cuya presencia se ha relacionado con el desarrollo de EICH. Se determina mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa, que detecta polimorfismos del donante en los tejidos del receptor hasta en una proporción de 0,1%6, confiriéndole alta sensibilidad. En nuestro paciente no se detectó quimerismo en sangre periférica en 2 determinaciones separadas, pero sí una alta tasa de linfocitos del donante en la piel lesional, sugiriendo el ataque inmunológico. La presencia de los mismos en el tejido diana, sin estar presentes a su vez en sangre periférica no se ha descrito en la literatura. Desconocemos si un análisis más temprano hubiera detectado los linfocitos en sangre periférica, antes de que se establecieran en los tejidos. De los casos publicados de EICH crónica (tabla 1) la mayoría presentan afectación cutánea, aunque solo se especifica el carácter liquenoide en 3 de ellos3,4,7. No se determinó el quimerismo en piel en ningún caso. El diagnóstico de EICH tras un trasplante hepático con frecuencia se retrasa, debido a la rareza de esta entidad y a que la semiología inicial es inespecífica, confundiéndose con erupciones farmacológicas o víricas. Los hallazgos histológicos resultan prácticamente indistinguibles de los de una toxicodermia, sobre todo en etapas precoces. Por tanto, queremos resaltar la importancia del quimerismo como una herramienta valiosa en el diagnóstico de esta enfermedad potencialmente fatal, siendo necesario determinarlo tanto en sangre periférica como en el tejido afectado.