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Vol. 106. Núm. 2.
Páginas 140-143 (Marzo 2015)
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Carta científico-clínica
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Eficacia del tratamiento con ondas de choque en las úlceras por calcinosis distrófica
Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy to Treat Dystrophic Calcinosis Cutis Ulcers
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A.M. Delgado-Márqueza,
Autor para correspondencia
anadelgadom13@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Carmonab, F. Vanaclochaa, C. Postigoa
a Departamento de Dermatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
b Departamento de Rehabilitación, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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Tabla 1. Uso de ondas de choque para la curación de úlceras en la literatura
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Presentamos el caso de una mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, trombosis venosa profunda, valvulopatía anticoagulada con dicumarínicos, osteoporosis y síndrome overlap, con criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico (pleuropericarditis, paniculitis lúpica, lupus cutáneo subagudo, rash malar, úlceras orales, artritis, leucopenia y trombocitopenia, meningitis, ANA+ y antiRNP+) y esclerodermia (esclerodactilia, Raynaud severo, enfermedad esofágica, afectación pulmonar intersticial y Ac anticentrómero+). Consultó en dermatología por presentar episodios de eritema y dolor en la pierna derecha, por lo que se realizó una biopsia en el año 2002, que fue informada como compatible con paniculitis lúpica y esclerosis dérmica. En 2008 comenzó a desarrollar úlceras supramaleolares en la pierna derecha con un importante dolor asociado y frecuentes episodios de sobreinfección. En 2009 se realizó una nueva biopsia, informándose en esta ocasión como esclerodermia calcificada. El producto calcio-fósforo fue normal, y en la radiografía de la pierna se visualizaban calcificaciones subcutáneas, todo ello compatible con calcificación distrófica. Inicialmente fue tratada con corticoides orales y ciclos de antibióticos en los periodos de sobreinfección. En noviembre de 2009 se inició tratamiento con bosentán, suspendido por mala tolerancia. En diciembre de 2009 comenzó curas tópicas con tiosulfato sódico y ácido acético, con mejoría inicial y cese de las infecciones por Pseudomonas. Desde enero a junio de 2010 se añadió sildenafilo por úlceras digitales que se resolvieron, sin modificarse la úlcera por calcificación distrófica. En junio de 2010 se realizó extirpación de las placas de calcio, cubriéndose el defecto con injerto. La úlcera recidivó 4 meses después, por lo que se pautó diltiazem, con gran mejoría inicial pero recidiva posterior, que no respondió a doxiciclina ni a ciclos de corticoides. Ante la falta de respuesta, en julio de 2012 se decidió iniciar tratamiento en el servicio de rehabilitación con ondas de choque no focalizadas, con una energía de 0,1mJ/mm2, a 360 pulsos/min, recibiendo 550 pulsos a nivel proximal y 400 en la zona más distal, con pequeñas modificaciones según los cambios en el tamaño de la úlcera. Las sesiones, de 5min aproximadamente, se aplicaron cada 2 semanas. La tolerancia ha sido excelente y sin efectos secundarios. Desde la primera sesión la paciente experimentó una importante mejoría sintomática, con disminución del dolor y reducción progresiva del tamaño de las lesiones hasta su práctica reepitelización (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Úlcera supramaleolar derecha previo a tratamiento con ondas de choque, de 8cm de diámetro mayor, 4,5cm en su parte proximal y 2,5cm en su parte distal, con extrusión de material calcáreo.

(0,13MB).
Figura 2.

Úlcera de la paciente tras 27 sesiones con ondas de choque. Presenta 2 úlceras, la más proximal de 1,2×0,9cm y la más distal de 0,8×0,8cm.

(0,08MB).

Se conoce como calcificación distrófica el depósito de calcio insoluble en la piel y los tejidos blandos (calcinosis cutis) debido a daño tisular, con niveles séricos de calcio y fósforo normales1. Se produce a menudo —aunque no exclusivamente— en enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, sobre todo en la dermatomiositis (20-70%) y en la forma localizada de esclerodermia sistémica (25%), donde aparece en las zonas más afectadas por la esclerosis e isquemia2. También es un hallazgo habitual en las biopsias de paniculitis lúpica de larga evolución3.

Las manifestaciones clínicas varían desde hallazgos radiológicos hasta nódulos y úlceras crónicas muy dolorosas que a menudo se sobreinfectan, con un impacto negativo en la calidad de vida. Estas úlceras suponen un reto terapéutico y ningún tratamiento hasta la fecha ha demostrado ser universalmente eficaz. Se han intentado corticoides intralesionales como antiinflamatorios, calcioantagonistas (diltiazem), colchicina, minociclina, bifosfonatos, warfarina, Ig IV, probenecid, hidróxido de aluminio, ceftriaxona, tiosulfato sódico tópico, cirugía y láser de dióxido de carbono o Er:YAG4.

Las ondas de choque extracorpóreas se utilizan desde 1980 en urología y desde 1988 en ortopedia y traumatología, siendo una de sus indicaciones la tendinopatía calcificada del hombro. Son pulsos acústicos de alta presión que se generan mediante un impulso mayor que la velocidad de propagación de las ondas en el medio (generalmente una descarga eléctrica en un medio acuático). Diversos tipos de reflectores focalizan las ondas según el objetivo terapéutico, obteniéndose frentes de alta densidad de energía focalizados (litotricia) o de baja densidad no focalizados (partes blandas)5. Las ondas de baja densidad actúan a través de mecanorreceptores en la superficie celular, activan la angiogénesis y la migración y diferenciación de células con alto potencial regenerativo, además de estimular fibras nerviosas sensitivas y nociceptores, lo que explicaría su efecto analgésico6.

Hasta el momento hemos encontrado en la literatura 9 pacientes con úlceras secundarias a calcificación distrófica tratados con ondas focalizadas (litotricia)7,8: 4 de ellos con insuficiencia venosa crónica, 4 con esclerodermia, uno con dermatomiositis y el caso de un paciente con dermatomiositis sin úlceras9, objetivándose en todos ellos disminución significativa del dolor y reducción del área de las úlceras con 2-3 sesiones, independientemente de su etiología.

En nuestro caso decidimos realizar tratamiento con ondas no focalizadas de baja densidad de energía, con un aparato adaptado para partes blandas10. Esta terapia se está aplicando desde 2007 en diferentes tipos de úlceras, con resultados prometedores5 (tabla 1).

Tabla 1.

Uso de ondas de choque para la curación de úlceras en la literatura

Autor  Proceso  Úlceras  Ondas de choque  Curación completa (%)  Comentarios 
Schaden et al., 2007  Curación anómala  82  No focalizadas  75,6  1/3 de las úlceras son agudas 
  Necrosis postraumática  67  Energía: 0,1mJ/mm2  86,6  No seguimiento a largo plazo 
  Estasis venosa  25  Cantidad: 100/cm2  36   
  Decúbito  14  Frec: 5pulsos/seg  71,4   
  Presión    85,7   
  Insuficiencia arterial    66,7   
  Quemaduras    100   
  Total  208    75   
Saggini et al., 2008  Úlceras venosas  12  Focalizadas  36  Solo uno de cada 10 curan en grupo control 
  Úlceras postraumáticas  16  Energía: 0,037mJ/mm2  69  Todas reducen su tamaño y consiguen una disminución significativa del dolor 
  Úlceras diabéticas  Cantidad: 100/cm2  25   
  Total  32  Frec: 4pulsos/seg  50   
Moretti et al., 2009  Úlceras diabéticas plantares  30  No focalizadas  53,35  Curación más rápida que en grupo control 
      E: 0,03mJ/mm2     
      Cantidad: 100/cm2     
      Frec: ¿?     
Wang et al., 2009  Úlceras diabéticas plantares  36  Focalizadas  31  22% de curación con cámara hiperbárica 
      E: 0,11mJ/mm2     
      Cantidad: 100/cm2     
      Frec: ¿?     
Ottoman et al., 2010  Áreas donantes de injertos de piel completa  28  No focalizadas  100  Curación más rápida que en grupo control 
      E: 0,1mJ/mm2     
      Cantidad: 100/cm2     
      Frec: ¿?     
Arno et al., 2010  Quemaduras  15  Energía: 0,15mJ/mm2  80  No grupo control 
      Cantidad: 500/cm2     
      Frec: ?     
Larking et al., 2010  Úlceras por decúbito  No focalizadas  55,5  Diseño cruzadoSuperioridad de las ondas de choque 
      Energía: 0,1mJ/mm2     
      Cantidad: 200+100/cm2     
      Frec: 5 pulsos/seg     

Adaptada de Mittermayr et al.5.

Aportamos el primer caso según nuestro conocimiento de úlcera secundaria a calcificación distrófica tratada con ondas de choque no focalizadas, con excelente respuesta. Queremos destacar la eficacia de este tratamiento en la reducción del dolor y la reepitelización de las úlceras, así como la facilidad de su aplicación y el buen perfil de seguridad y tolerancia.

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Shock wave therapy for acute and chronic soft tissue wounds: A feasibility study.
J Surg Res, 143 (2007), pp. 1-12
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