En las últimas 3 décadas la prevalencia de la obesidad ha tenido un aumento sin precedentes en el ámbito mundial1. En los Estados Unidos de América la prevalencia de obesidad en adultos es del 35,5% en hombres, del 35,8% en mujeres2 y del 17% de los niños de 2 a 19 años3. En México la Encuesta Nacional de Salud 2012 comunicó una prevalencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC]≥30kg/m2) en los adultos de 32,4% y de sobrepeso de 38,8%, siendo más elevada en el sexo femenino (37,5%) que en el masculino (26,8%). La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es solamente 3,6 puntos porcentuales mayor en las mujeres (73,0%) que en los hombres (69,4%). Las adolescentes tuvieron una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 35,8% y los hombres adolescentes del 34,1%4. A pesar de que la obesidad es considerada un problema de salud pública, recientemente se ha reconocido que requiere de acciones intersectoriales inmediatas para una mejor prevención, diagnóstico oportuno y control5,6. La obesidad se acompaña de comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, síndrome de ovarios poliquísticos, síndrome de apnea obstructiva del sueño, cáncer de mama y colorrectal, problemas psicológicos, ortopédicos y algunas dermatosis7.

Las manifestaciones dermatológicas relacionadas con la obesidad son frecuentes8,9 y han sido clasificadas de acuerdo a su origen fisiopatogénico en aquellas relacionadas con: resistencia a la insulina (RI), hiperandrogenismo, pliegues cutáneos, causas mecánicas y hospitalización10,11. Son varias las publicaciones que han mostrado la asociación de acantosis nigricans (AN) y de fibromas con RI tanto en adultos12 como en población pediátrica13,14. El objetivo del presente estudio fue identificar las dermatosis asociadas a la obesidad y evaluar su asociación con las concentraciones de insulina en sujetos con sobrepeso u obesidad no diabéticos.

Se realizó un estudio transversal analítico en el cual se incluyeron pacientes mayores de 6 años de edad (se consideraron adultos aquellos mayores de 18 años) de ambos sexos que acudieron a la clínica de obesidad (cirugía bariátrica) y a la Clínica de Nutrición del Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México de enero a abril de 2011 y que firmaron el consentimiento informado. Aceptaron participar el 100% de los pacientes invitados. La clínica de obesidad atiende pacientes que son candidatos a ser sometidos a cirugía bariátrica (IMC>40kg/m2 o>35kg/m2 acompañado de alguna comorbilidad). La Clínica de Nutrición atiende pacientes con obesidad o sobrepeso que son referidos de todos los servicios del Hospital. Se excluyeron pacientes con diabetes mellitus, embarazadas o con prescripción de esteroides por un periodo mayor a 3 semanas, ya que cada una de estas condiciones clínicas puede acompañarse de dermatosis específicas. Se realizó exploración física e historia clínica, con énfasis en antecedentes personales patológicos y antropometría: peso, estatura, circunferencia de cintura y cadera. La evaluación dermatológica estuvo encaminada a lesiones relacionadas con la hiperinsulinemia: presencia y grado de AN en el cuello, AN en otros lugares, presencia y número de fibromas; las dermatosis asociadas con hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, alopecia androgénetica), las relacionadas con los pliegues cutáneos (intértrigo y complicaciones bacterianas) y las asociadas con causas mecánicas (estrías, lipodistrofias, hiperqueratosis plantar e insuficiencia venosa). El grado de acantosis en el cuello se evaluó de acuerdo con la clasificación propuesta por Burke y et al.15: grado 0 cuando está ausente, grado i cuando únicamente es detectable a la inspección cercana, grado ii cuando la longitud es menor a 7,6cm (solo en la parte posterior de cuello), grado iii cuando mide de 7,6 a 15,2cm (se extiende a las partes laterales del cuello) y grado iv cuando mide más de 15,2 (forma un «collar»y es visible estando frente al paciente). Se determinaron glucosa e insulina de ayuno (8h). Se definió prediabetes cuando la glucosa de ayuno estaba entre 100 y 125mg/dl y diabetes con glucosa de ayuno mayor a 126mg/dl, al menos en 2 ocasiones en ausencia de síntomas. Se calculó IMC con la fórmula de Quetelet (peso en kg dividido entre la talla enm2) y se calculó el modelo homeostático de RI (HOMA-IR) mediante la fórmula de glucosa en mmol/dl multiplicada por la insulina en μUI/ml dividido por la constante de 22,516. Se consideró de forma arbitraria RI cuando HOMA-IR≥3. Se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para sobrepeso y obesidad tanto en niños (2-18 años) como en adultos (>18 años). En adultos se definió sobrepeso cuando el IMC estaba entre 25 y 29,9, obesidad grado i si el IMC era de 30 a 34,9, obesidad grado ii cuando el IMC era de 35 a 39,9 y cuando el IMC>40kg/m2 grado iii17. En niños fue considerado sobrepeso cuando el IMC≥percentil 85 y menor al percentil 95 y obesidad cuando el IMC≥al percentil 95, y obesidad severa cuando IMC>percentil 9918. Se consideró hipercolesterolemia cuando el colesterol total≥200mg/dl, hipertrigliceridemia cuando los triglicéridos≥150mg/dl, hipoalfalipoproteinemia cuando c-HDL<40mg/dl y RI cuando HOMA-IR≥3.

El protocolo fue aprobado por las Comisiones de Ética e Investigación del Hospital.

Se incluyeron 109 pacientes, 91 mujeres (83,5%) y 18 varones, 96 adultos y 13 niños. Se calcularon las siguiente medias y sus DS: edad 38±14 años (rango de 8 a 69 años), peso 104±26kg, IMC 39,6±8kg/m2, circunferencia de cintura 117±19cm e índice cintura/cadera (ICC) 0,9±0,08. Cerca de la mitad de los pacientes, 54 (49,5%), reunieron criterios de obesidad grado iii. Los pacientes con obesidad grado i tuvieron una edad media significativamente menor comparados con los de obesidad grado ii (28,3±15,4 vs 46,8±11 años; p>0,001). Hubo diferencia significativa al comparar los valores de glucosa, insulina y el índice HOMA-IR entre los grupos de distinto grado de obesidad (tabla 1).

La frecuencia de prediabetes fue del 38,5%, siendo mayor en el grupo de obesidad grado iii (57,4%) y este grupo también mostró una frecuencia significativamente mayor de RI (81,5%) al compararlo con los grupos de sobrepeso y obesidad grados i y ii. El grupo con sobrepeso tuvo 2 casos de valores de glucosa diagnósticos de prediabetes, pero no se encontraron otras comorbilidades. No hubo diferencias en las frecuencias de hipotiroidismo, niveles altos de CT, TG, ni en las cifras bajas de c-HDL entre los diferentes grupos, de acuerdo al grado de obesidad (tabla 2).

La tabla 3 muestra la frecuencia de las dermatosis encontradas en este estudio: AN en el 97%, fibromas en el 77%, queratosis pilar en el 42%, hiperqueratosis plantar en el 38%, xerosis en el 34% y estrías en el 28% de los pacientes. Las menos frecuentes fueron la hiperhidrosis palmo-plantar en el 9%, hirsutismo en el 5%, ginecomastia en el 3% y el intértrigo en el 1%. No se encontraron lesiones de acné. Cuando se compararon las frecuencias de estas dermatosis según la presencia de sobrepeso y los grados de obesidad la AN, los fibromas, la hiperqueratosis plantar y las estrías mostraron diferencias estadísticamente significativas. Con excepción de las estrías, el resto de las dermatosis mencionadas fueron más frecuentes conforme se incrementó el grado de obesidad.

Al analizar el grado de AN en el cuello el 80% de los pacientes con sobrepeso no tenía acantosis (40%) o era visible solo a la inspección cercana (40%), mientras que en los del grupo con obesidad grado iii el 61% tuvieron acantosis grado 4 (fig. 1). La acantosis estuvo presente en todos los pacientes con obesidad grados ii y iii. De igual forma, los pacientes con obesidad grado iii tuvieron más sitios afectados (fig. 2). Asimismo, el porcentaje de individuos con RI fue en aumento conforme el grado de acantosis en el cuello se incrementó (fig.3). Los promedios de los valores de insulina, HOMA y el número de fibromas fueron aumentando a mayor grado de acantosis en el cuello (tabla 4).

Figura 1.

Frecuencia (%) de grado de acantosis nigricans (AN) en el cuello, de acuerdo con el sobrepeso y el grado de obesidad.

(0,1MB).

Figura 2.

Frecuencia (%) de acantosis (AN) en el cuello, las axilas, los nudillos y la región submamaria, de acuerdo con el sobrepeso y el grado de obesidad.

(0,1MB).

Hubo correlación entre el número de fibromas con los niveles de insulina (r=0,665; p<0,005), persistiendo esta correlación significativa después de ajustar por edad, sexo e IMC (fig. 4). Mediante análisis de regresión múltiple y ordinal se confirmó la independencia de las asociaciones entre los niveles de insulina con el grado de acantosis y con el número de fibromas, respectivamente (tabla 5).

La dermatosis más frecuente en nuestro grupo de pacientes con sobrepeso u obesidad fue la AN (97%), tal y como ha sido previamente comunicado en otros estudios19–21, y su presencia fue directamente proporcional al grado de obesidad19,20, asociándose con niveles altos de insulina en sangre21. Actualmente se considera la acantosis como marcador cutáneo de RI e hiperinsulinismo. Una concentración alta de insulina produce activación directa de los receptores de insulina y activación a través del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) en los queratinocitos y los fibroblastos dérmicos, promoviendo su proliferación22. La AN se observa principalmente en las axilas, las ingles y el cuello, aunque también en la región submamaria, los nudillos, los codos y la cara9. En este grupo se observó que a mayor grado de obesidad la acantosis estuvo más diseminada y la acantosis en el cuello fue más severa. Aunque son varias las investigaciones que confirman la asociación de AN con RI13,23,24 y con niveles altos de insulina15, en México se han realizado 2 estudios que evalúan las dermatosis de la obesidad. El primero, realizado por García-Hidalgo et al.10, incluyó 156 sujetos obesos (80% mujeres), 48,7% con diabetes y encontró una frecuencia de acantosis del 29,5%. El segundo estudio, realizado por García-Solis et al.20 incluyó un gran número de pacientes (3.293, de 15 a 40 años de edad, 64,8% con sobrepeso, 19% con obesidad grado i, 9,6% grado ii y 6% grado iii, el 59,4% mujeres) encontrando que 1.284 (38,9%) tenían alguna dermatosis asociada a obesidad y comunicando AN en el 14%. Son evidentes las diferencias entre las 2 poblaciones mexicanas mencionadas con la nuestra, sobre todo en edad y grado de obesidad. El sesgo de selección se debe a que la mayoría de los pacientes que incluimos acuden de una clínica de obesidad con enfoque en cirugía bariátrica, por lo que el grado de obesidad de nuestra población fue mayor. Otro aspecto importante es que, en general, pertenecen a un nivel socioeconómico bajo o muy bajo que podría asociarse a tener un fototipo de piel iv o v, lo que es un factor que participa en la manifestación de la AN21. En ninguno de los 2 estudios en población mexicana10,20 se realizó la medición de los niveles de insulina. Hud et al.21 encontraron AN en el 74% de 34 individuos obesos, predominantemente de raza negra.

Los fibromas estuvieron presentes en el 77% de los pacientes incluidos en este estudio, mientras que en el de García-Hidalgo10 estuvieron presentes en el 44,2% de los pacientes y en el 50% de los diabéticos, y García-Solis20 solo los encontró en el 9,9% de los suyos. Los fibromas constituyen la segunda dermatosis más frecuente en pacientes obesos, y al igual que la AN, también tienen relación directa con el grado de obesidad19,20 y se asocian con niveles altos de insulina15,19,25. Rasi et al. encontraron que pacientes con fibromas tenían más diabetes mellitus, y que el tener más de 30 fibromas elevaba el riesgo considerablemente26. Aunque uno de los criterios de exclusión fue la presencia de diabetes mellitus tipo 2, en la población estudiada se encontró una alta frecuencia de prediabetes (38,5%) y de RI (66,7%). Las concentraciones de insulina fueron mayores conforme se incrementó el grado de acantosis en el cuello, y además la cantidad de fibromas también se fue incrementando, así como el HOMA (fig. 3). Guida et al.19 observaron que tanto los fibromas, la hiperqueratosis plantar, la AN, las estrías, el intértrigo, la hiperhidrosis y la queratosis pilar tenían una relación directamente proporcional con el grado de obesidad. Hallazgos similares se muestran en nuestro estudio, a excepción de la queratosis pilar (fig. 5).

Figura 3.

Frecuencia de RI de acuerdo con el grado de acantosis en el cuello.

G: grado. El valor de p se calculó con Chi cuadrado de tendencia.

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Figura 4.

Análisis de correlación de Spearman de niveles de insulina con el número de fibromas en pacientes con sobrepeso y obesidad.

r: coeficiente de correlación de Spearman; r a: coeficiente de correlación ajustado por edad, sexo e IMC.

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Figura 5.

Mujer de 45 años, con obesidad grado iii y AN en el cuello grado 4.

(0,1MB).

La queratosis pilar o folicular se encontró en el 42,1% de los pacientes, sin diferencias entre los grupos según el grado de obesidad. Aunque esta se ha relacionado más con atopia, también se observa en pacientes con obesidad, sobre todo en aquellos con mayor IMC9,27, sugiriendo que los niveles altos de insulina y la RI son importantes en su etiología.

La hiperqueratosis plantar se encontró en el 38,5% de los casos, pero aumentó a 55,6% en los sujetos con obesidad grado iii, frecuencia inferior a lo comunicado por algunos autores (80%)19, y superior a la encontrada por otros (34,6%)10. Esta dermatosis es más frecuente en los mayores de 60 años20 y debe considerarse un estigma de obesidad severa8.

Se ha descrito que el 80% de los pacientes con obesidad grado iii presentan estrías19. Sin embargo, en nuestro estudio se encontró en el 37% en este grupo de pacientes. El mecanismo exacto de su patogénesis no es claro, aunque pueden considerarse cicatrices resultantes del daño a las fibras de colágeno del tejido conectivo dérmico con formación de nuevas fibras con menor capacidad de soporte9. Las estrías blanquecinas relacionadas con la obesidad no tuvieron una relación con los niveles de insulina y se presentaron en el 28,4% de los pacientes.

La xerosis estuvo presente en el 34% de los sujetos del estudio, sin guardar relación con el grado de obesidad, a diferencia del estudio de Brown et al., en el que la comunican en el 67% de los pacientes8. La xerosis ha sido asociada a la deficiencia de: 1) sustancias de unión a humectante conocidas colectivamente como factor natural humectante (NMF); 2) ceramidas; y 3) humectante propio de la piel mediado por los canales de agua de acuaporina26-28.

La insuficiencia venosa puede agravarse con la obesidad debido a la presión intraabdominal incrementada que se opone al sistema venoso profundo de las piernas9. Además, los pacientes obesos muestran un retraso en la vasodilatación postoclusiva29, lo que podría iniciar la insuficiencia venosa. La frecuencia de esta alteración en nuestra muestra fue del 17,4%

El intértrigo también se ha relacionado con el grado de obesidad por el aumento de los pliegues cutáneos y el contacto oclusivo y prolongado de piel con piel, la fricción y la acumulación de sudor, con aumento del pH, maceración y, frecuentemente, sobrepoblación de microorganismos en la superficie cutánea9. Sin embargo, solo encontramos un caso, quizá por el clima frío de la ciudad de México y por la época en la que se llevo a cabo el proyecto, que fue de enero a abril.

La producción excesiva de andrógenos por los ovarios (células de la teca) está relacionado con la hiperinsulinemia, que resulta de la RI. El hiperandrogenismo condiciona acné, hirsutismo y trastornos menstruales. En la población estudiada se documentó el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos en 4 pacientes, hirsutismo en 6 mujeres e hiperqueratosis pilar, que también se ha asociado con la elevación de andrógenos30, en el 42,2%. Sin embargo, ninguno de los pacientes presentó lesiones de acné.

Al evaluar los grupos divididos por sobrepeso y el grado de obesidad, las dermatosis que demostraron diferencias estadísticamente significativas fueron la acantosis nigricans, los fibromas, la hiperqueratosis plantar y las estrías. El grado de AN en el cuello se asoció de forma significativa con los niveles de insulina en sangre y con la RI, definida como un HOMA>3. Sucedió lo mismo con su topografía, a mayor grado de obesidad más sitios anatómicos afectados: los pacientes con obesidad grado iii tuvieron afección de cuello, axilas, región intermamaria y nudillos. Asimismo, el número de fibromas tuvo una relación estadísticamente significativa con el grado de obesidad y con los niveles de insulina. La asociación de los niveles de insulina con el grado de acantosis sí se modificó al incluir la edad (a menor edad, mayor grado de acantosis) y el IMC (a mayor IMC, aumenta el grado de acantosis). Esto concuerda con lo comunicado en población pediátrica, donde se ha determinado que el IMC explica el 41% de la varianza de la sensibilidad a la insulina (medida con clamp) y que la AN solo participa en un 4% de la varianza31. Por otro lado, la asociación independiente de los niveles séricos de insulina con el número de fibromas no se modificó al incluir en el modelo la edad, el sexo y el IMC.

Aunque la obesidad es reconocida como un problema de salud pública, se ha dedicado poca atención a su impacto sobre la piel. La obesidad es responsable de una variedad de cambios en la fisiología de la piel, lo que ocasiona un amplio espectro de enfermedades cutáneas o empeoramiento de dermatosis ya existentes. Con el incremento en el número de pacientes obesos, los dermatólogos tendremos que adaptar y mejorar las terapias locales y sistémicas existentes, además de trabajar con los médicos de atención primaria para reducir los efectos deletéreos de la obesidad en la piel.

Este es el primer estudio prospectivo en México y Latinoamérica que documenta en una población seleccionada con sobrepeso y obesidad la asociación entre el grado de acantosis en el cuello y el número de fibromas con los niveles de insulina. Si bien se ha demostrado en otros estudios que la acantosis disminuye de forma importante al mejorar la sensibilidad a la insulina y al disminuir de peso, el tratamiento de los fibromas requiere tratamiento dermatológico.

La presencia de acantosis en el cuello y de fibromas en un individuo con obesidad o sobrepeso son signos clínicos fácilmente identificables que podrían ayudar a identificar a sujetos con hiperinsulinemia secundaria a RI. El médico general, el internista y el pediatra deberían tomar este signo (acantosis) como una alerta en individuos para la búsqueda intencionada de alteraciones asociadas a la hiperinsulinemia, como son el aumento de la glucemia, la dislipidemia o la hipertensión.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.