La urticaria crónica espontánea (UCE) se define por la aparición de historia de más de 6 semanas de habones y/o angioedema sin ningún agente desencadenante identificable, con una repercusión significativa en la calidad de vida del paciente1.

Omalizumab está asociado a una alta eficacia en el tratamiento de la UCE1. Además, el escalamiento de la dosis, según lo recomendado por las guías de práctica clínica, puede beneficiar a muchos pacientes que muestran una falta de respuesta, o una respuesta parcial. Por otro lado, el tratamiento con ciclosporina (CsA) –recomendado como terapia de tercera línea– también ha sido asociado a unas altas tasas de respuesta, particularmente en casos de autoinmunidad de tipo iib2. Por tanto, los no respondedores tanto a omalizumab como a CsA representan un pequeño porcentaje de pacientes difíciles de tratar. Sin embargo, no existen recomendaciones específicas para tratamientos adicionales en estos pacientes, ya que las opciones terapéuticas alternativas tienen evidencia limitada, de baja calidad1.

Reportamos nuestra experiencia con 7 casos de UCE refractaria a antihistamínicos, omalizumab y CsA tratados con azatioprina en 3 departamentos de dermatología de centros de referencia de atención terciaria. La cohorte incluyó un total de 5 mujeres y 2 varones, con una edad media de 69 años (rango 17-85). Dos pacientes (29%) exhibieron urticaria crónica inducible concurrente (dermografismo sintomático y urticaria de presión demorada) y 5 (71%), angioedema. Adicionalmente, 2 pacientes (29%) exhibieron enfermedad tiroidea autoinmune, y un paciente (14%), diabetes mellitus tipo 1. El análisis de sangre basal reveló la presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en 3 pacientes, mientras los valores medios basales de inmunoglobulina E y dímeros D fueron de 45kU/l (2-1043) y 485ng/ml (170-766), respectivamente. El tiempo medio de la terapia de omalizumab y CsA previo a la iniciación de azatioprina fue de 11 (3-43) y 23 meses (4-31), respectivamente.

La dosis media de azatioprina fue de 1,2mg/kg/día (0,5-2,3). Omalizumab se mantuvo en 4 pacientes (57%), simultaneado con azatioprina. Los valores medios de los cuestionarios Urticaria Activity Score 7 y Urticaria Control Test –disponibles para 6 de 7 pacientes– se muestran en la tabla 1.

Se logró una respuesta completa (Urticaria Activity Score 7=0 y Urticaria Control Test=16) en 4 pacientes (57%) transcurridos 3,2 meses (1-7,2), 2 de ellos junto con omalizumab. Dos de estos pacientes siguen recibiendo azatioprina, y los 2 restantes suspendieron el tratamiento debido a la resolución de los síntomas sin recidiva tras la interrupción y sin necesidad de tratamiento adicional. Los 3 pacientes restantes no reflejaron respuesta, recibiendo uno de ellos una dosis reducida de azatioprina de 0,5mg/kg/día debido a la actividad de tiopurina metiltransferasa de 11,6U/ml. Otro paciente no respondedor recibió el tratamiento durante 1,8 meses únicamente, debido a hepatotoxicidad, que se resolvió tras la interrupción del tratamiento. Dos de 3 pacientes que no respondieron a azatioprina tuvieron urticaria inducible.

Aunque el fallo de la terapia de omalizumab+CsA es un hallazgo raro, algunos pacientes requieren además opciones terapéuticas adicionales. Además, CsA no se recomienda para uso a largo plazo, debido al alto riesgo de lesión renal2. Azatioprina –un inhibidor de la síntesis de purina– induce la apoptosis de los linfocitos T3. Azatioprina ha demostrado su efectividad en casos de UCE refractarios a antihistamínicos4,5 o CsA3. En casos refractarios a antihistamínicos, el tratamiento con azatioprina ha demostrado no ser inferior a CsA, con resultados similares a los logrados a los 2 meses y observándose una respuesta máxima a los 3 meses de tratamiento5, según lo observado en los pacientes incluidos en nuestro estudio. El caso no respondedor observado en nuestra serie podría atribuirse a una dosificación insuficiente, debido a la actividad de metiltransferasa tiopurina en un paciente, o a la duración limitada del tratamiento debido a un efecto adverso en otro.

Hasta la fecha, no se han reportado casos de uso de azatioprina tras el tratamiento con omalizumab y CsA. Basándonos en nuestros resultados, azatioprina podría representar una opción para estos casos de UCE muy difíciles de tratar. A pesar de que azatioprina fue generalmente bien tolerada, se identificó un caso de hepatitis, subrayando la necesidad de una supervisión cercana durante el tratamiento.