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Vol. 99. Núm. 9.
Páginas 671-682 (Noviembre 2008)
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Vol. 99. Núm. 9.
Páginas 671-682 (Noviembre 2008)
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DOI: 10.1016/S0001-7310(08)76171-4
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Xerosis
Xerosis
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D. Barcoa, A. Giménez-Arnaub,
Autor para correspondencia
agimenez@imas.imim.es

Ana Giménez-Arnau. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar. c/ Passeig Maritím, 25-29. 08003 Barcelona.
a Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España
b Departamento de Dermatología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona. España
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Tablas (8)
Tabla 1. Factores modificadores del nivel de hidratación cutánea
Tabla 2. Sustratos e inhibidores de las proteasas implicadas en la descamación epidérmica
Tabla 3. Factores condicionantes de la piel xerótica
Tabla 4. Recomendaciones generales para el cuidado de la piel y mantenimiento de la hidratación cutánea
Tabla 5. Recomendaciones específicas para combatir la xerosis
Tabla 6. Acción de los principales principios activos a incluir en un preparado tópico para la piel seca
Tabla 7. Características del preparado hidratante en función de la necesidad
Tabla 8. Sustancias presentes en los preparados tópicos para el tratamiento de la xerosis
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Resumen

La xerosis o piel seca es un trastorno cutáneo de alta prevalencia en la población general que se caracteriza clínicamente por una piel áspera, descamativa y habitualmente pruriginosa. Ciertas dermatosis como la dermatitis atópica cursan con este trastorno, aunque puede presentarse en individuos sanos si coinciden varios factores etiológicos. Fisiopatológicamente consiste en la modificación estructural del estrato córneo, su contenido en agua y un defecto en la diferenciación queratinocitaria. El tratamiento de la xerosis debiera buscar la recomposición de los lípidos fisiológicos de la epidermis y el aporte de sustancias que faciliten la diferenciación epidérmica.

Palabras clave:
xerosis
piel seca
estrato córneo
ceramidas
lípidos
Abstract

Xerosis or dry skin is a common skin disorder among the general population. It is characterized clinically by rough, scaly, and often itchy skin. This disorder is present in the course of some dermatoses such as atopic dermatitis, although it can also occur in healthy individuals if a combination of certain etiologic factors is present. It is characterized pathophysiologically by a disrupted stratum corneum, dehydration, and impaired keratinocyte differentiation. Treatment of xerosis should seek to restore physiologic lipids in the epidermis and provide substances that facilitate epidermal differentiation.

Key words:
xerosis
dry skin
stratum corneum
ceramides
lipids
Texto completo
Introducción

La piel seca es un trastorno muy frecuente en la población general. Ciertas dermatosis cursan con piel de aspecto seco. La piel seca, sin embargo, no corresponde necesariamente a una piel enferma; puede ser consecuencia de factores ambientales predisponentes o ser secundaria, por ejemplo, al exceso de lavado empleando agua. Pese a su enorme incidencia no se dispone de una definición consensuada de «piel seca», y se acuerda que la característica básica del trastorno es el aspecto áspero y descamativo de la piel, con pérdida de sus propiedades mecánicas. La piel se deshidrata cuando su estrato córneo pierde agua a una velocidad superior a la de recepción o mantenimiento de la misma.

Comúnmente en dermatología se emplea el término 'xerosis' para referirnos al concepto de «piel seca». Los grados más intensos de xerosis ocasionan la aparición de un eccema propio de esta condición, denominado xerótico o craquelé, en el cual se observa la fisuración y el agrietamiento de la piel junto con un intenso prurito.

La sequedad cutánea afecta la calidad de vida del paciente y, cuando es grave, puede interferir en la productividad laboral, en especial cuando se localiza en las manos1.

Componentes de la epidermis implicados en la génesis de la xerosis

La epidermis está compuesta por un epitelio estratificado queratinizante. Los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas apocrinas y ecrinas son anejos epidérmicos. La epidermis es el principal componente cutáneo que se altera en los procesos cutáneos que cursan con xerosis o piel seca. La dermis y la hipodermis se mantendrían indemnes.

Funciones del estrato córneo

La epidermis es un epitelio poliestratificado, queratinizante y carente de irrigación sanguínea. Se trata de un epitelio en continuo recambio o renovación. La diferenciación queratinocitaria es el principal proceso fisiológico epidérmico implicado en el mantenimiento de la homeostasis epidérmica. La alteración del apilamiento ordenado y regulado de los corneocitos constituye una de las principales causas de sequedad cutánea. La función de barrera y del mantenimiento del contenido de agua de la piel depende del estrato córneo, que proporciona protección mecánica y actúa de barrera contra la pérdida de agua y el paso de sustancias solubles externas. El mantenimiento de una correcta función de barrera exige una actividad metabólica y enzimática del estrato córneo dirigida a la formación de las proteínas del envoltorio (como son las queratinas), de los lípidos y a la ruptura de las uniones intercelulares (mediante corneodesmólisis) para que se produzca la descamación fisiológica. El estrato córneo actúa como sensor y transductor de señales a estructuras más profundas para responder así a los estímulos externos. Las respuestas se emiten a través de la actividad enzimática córnea, que favorece la síntesis de ceramidas y del factor hidratante natural. Ambos elementos son claves para el mantenimiento de la hidratación cutánea. Las enzimas (entre las cuales destacan las proteasas, las glucosidasas y las fosfatasas) ejercen un papel fundamental en la transformación de las glucoceramidas en ceramidas, en la disminución de la cohesión de los corneocitos y en la protección contra la penetración de cuerpos extraños. La actividad de estas proteínas se modula por factores como el pH, la temperatura y la hidratación. Cuando la piel se deslipidiza se produce un aumento de la pérdida insensible de agua, que provoca la alteración del medio óptimo para que las enzimas epidérmicas ejerzan su labor. Así se altera el proceso de maduración corneocitario y se inhibe la descamación celular. Estas modificaciones enzimáticas cierran el círculo vicioso que perpetúa la sequedad cutánea2.

Lípidos del estrato córneo

Entre los componentes acelulares del estrato córneo destacan las proteínas estructurales, los lípidos intercelulares, el factor natural de hidratación y los sistemas enzimáticos. La función barrera y el grado de hidratación de la piel dependen de los diferentes tipos de lípidos del estrato córneo y de sus concentraciones, así como del factor natural de hidratación. Sin ellos se pierde el control de la hidratación córnea, la elasticidad y la flexibilidad de la piel sana. El componente lipídico intercelular se distribuye en bicapas entre los corneocitos. Estos lípidos formados en los cuerpos laminares o cuerpos de Odland del estrato granuloso epidérmico se expulsan al estrato córneo durante el proceso de diferenciación epidérmica3,4. Los lípidos secretados son el sustrato de enzimas, también presentes en los cuerpos laminares, que transformarán los gluco-esfingolípidos en una mezcla tanto de lípidos no polares: ceramidas (50 %), esteroles libres, ácidos grasos libres esenciales y no esenciales (10-20 %), como en colesterol (25 %)2,5. Las ceramidas son la fuente principal de ácidos grasos esenciales, entre los cuales destaca el ácido linoleico, un elemento estructural crítico para la función de barrera epidérmica5.

Factor humidificante natural o factor natural de hidratación

Un estrato córneo sano contiene, en condiciones normales, un 15–20 % de agua. Cuando esta cantidad es inferior al 10 % se forman escamas visibles y la piel adquiere un aspecto xerótico o de piel seca2. Por este motivo la epidermis contiene unas sustancias que mantienen su contenido en agua, y entre ellas destaca el factor humidificante natural, que está constituido por una mezcla de aminoácidos derivados de aminoácidos y sales procedentes de la hidrólisis de la filagrina2. Son elementos muy hidrosolubles y con una gran actividad higroscópica (con capacidad para retener agua). El factor de hidratación absorbe el agua ambiental y la del interior de la piel, que actuará intracelularmente como plastificante del estrato córneo. Los corneocitos conservan así su turgencia y se previene la descamación anormal y el agrietamiento de la piel2. La reducción en la concentración del factor humidificante y de los iones lactato, potasio, sodio y cloro en el estrato córneo se asocia con una menor humedad de la piel y con una reducción de la flexibilidad de la misma6. Las grietas que pueden formarse por la deshidratación comprometen la capacidad de la piel para mantener fuera del organismo sustancias irritantes y microorganismos potencialmente nocivos7. Otros factores humidificantes del estrato córneo como el ácido hialurónico, el glicerol y el lactato, que no derivan de la filagrina ni de la urea, tendrían también un papel en las propiedades físicas de la barrera córnea8.

Corneodesmosomas, corneodesmólisis y envoltorio corneocitario

Las uniones intercorneocitarias especializadas (corneodesmosomas) están constituidas por complejos de glucoproteínas transmembrana incluidos en el envoltorio celular. Sus componentes básicos son de la familia de las cadherinas, la desmogleína 1 y la desmocolina 18. Estas proteínas cruzan el envoltorio corneocitario y se sitúan en el cemento lipídico intercelular, aumentando la cohesión entre células adyacentes con uniones con los filamentos de queratina a través de las placas corneodesmosómicas que están formadas por placoglobina, desmoplaquinas y placofilinas. Las enzimas que crean los enlaces son dependientes del calcio y se denominan transglutaminasas (las implicadas en la diferenciación corneocitaria son los tipos 1, 3 y 5). Las uniones entre las distintas proteínas, como son la involucrina, las proteínas pequeñas ricas en prolina, la envoplaquina y la periplaquina, son las responsables de la fortaleza y flexibilidad del envoltorio corneocitario8. La hidrólisis enzimática de los corneodesmosomas facilita la descamación epitelial. Las enzimas con mayor protagonismo en esa ruptura son la enzima quimotríptica del estrato córneo (EQEC), la enzima tríptica (ETEC), la tiol-proteasa (TPEC o catepsina L-2) y las catepsinas D y E. Gran parte de éstas se sintetizan en el interior de los cuerpos laminares en forma de proenzimas, que se activarán al ser secretadas al espacio intercelular. Su actividad proteolítica está regulada por el microambiente intercelular y sus variaciones en el contenido de agua, lípidos o del pH8.

Efecto de la humedad en la diferenciación del estrato córneo

Ciertas condiciones ambientales influyen en la estructura y la función del estrato córneo, pudiendo provocar alteraciones que conducen a la xerosis. Como muestra de ello algunos autores han descrito una reducción de las ceramidas y de los ácidos grasos córneos, principalmente durante el invierno. La baja humedad del ambiente es un factor conocido capaz de inducir sequedad cutánea. Este hecho estimula que se pongan en marcha los mecanismos necesarios para recuperar la función de la barrera epidérmica. En modelos animales se ha podido observar que la exposición a un ambiente seco induce un incremento en la síntesis de ceramidas, favorece la excreción de los cuerpos laminares y da lugar a la formación de una capa córnea más densa. El aumento de la pérdida transepidérmica de agua se corrige de forma más rápida cuando se pasa de un ambiente húmedo a uno seco, pues se induce una mayor síntesis de lípidos córneos. En condiciones de baja humedad se induce la síntesis del ADN epidérmico y de la interleucina-18. En conjunto, cambios en las propiedades de la barrera epidérmica pueden atribuirse a variaciones en su hidratación y confirman la importancia de las condiciones ambientales para el mantenimiento de las características del estrato córneo. Así se explicaría que ciertos cambios ambientales vinculados a las estaciones del año puedan mejorar o empeorar la xerosis cutánea8.

Xerosis y función de la barrera epidérmica

El estrato córneo necesita un 10–13 % de agua para mantener sus propiedades biomecánicas7, de forma que por debajo del 10 % se induce la xerosis9 y la alteración funcional cutánea. Para el mantenimiento del nivel óptimo de agua debe ingresarse desde las capas profundas de la piel y retenerse en el estrato córneo. Este mantiene un gradiente hídrico entre su cara interna (misma concentración que el de las capas profundas de la piel) y el de su cara externa (en contacto con un medio de humedad variable, la atmósfera). La difusión de agua a través del estrato córneo es un fenómeno pasivo regido por las condiciones ambientales físicas, donde la temperatura y la humedad relativa del medio externo condicionan la magnitud del gradiente hídrico. El nivel de hidratación cutánea puede modificarse por tres factores que se exponen en la tabla 1. El contenido de agua en la piel se divide en agua transepidérmica y agua retenida. El agua transepidérmica proviene de la circulación sanguínea y, a través de la dermis, alcanza la epidermis para evaporarse hacia el exterior. Se trata de un capital de agua dinámico, indispensable para el aporte de nutrientes a la epidermis, que no está irrigada. El agua retenida es la situada entre las bicapas lipídicas del estrato córneo y en el interior de los corneocitos. Se trata de un agua estática que mantiene las propiedades mecánicas córneas, incrementa la plasticidad epidérmica y aumenta las propiedades hidrófilas de la queratina.

Tabla 1.

Factores modificadores del nivel de hidratación cutánea

Factor modificador  Característica 
Velocidad de difusión del agua de la dermis a la epidermis  Limita el aporte de agua endógena 
Velocidad de difusión en el estrato córneo  Varía según el poder de retención de agua, del factor hidratante natural y de la matriz lipídica 
Velocidad de evaporación en la superficie  Variable según la humedad atmosférica 
Regulación de la permeabilidad cutánea

La función principal del estrato córneo es evitar la pérdida de fluidos y electrolitos, valiéndose de la estructura y función de los lípidos, de las proteínas y de las células que lo componen. Ante una agresión aguda, el estrato córneo se ve desprovisto del material lipídico súbitamente. La recuperación de la función de barrera se basa en la recomposición del intersticio lipídico córneo, que tiene lugar en dos fases: una inicial rápida y una más prolongada. La primera respuesta es una rápida secreción del contenido de los cuerpos laminares de las células de la granulosa. Esta exocitosis ocurre en minutos, y la reposición de los cuerpos laminares en las células de la granulosa se observa también en un intervalo de minutos a horas5. La síntesis de nuevos lípidos (ceramidas, colesterol y ácidos grasos) es una respuesta lenta que consiste en un incremento en la cantidad y actividad de las enzimas que determinan su formación. En el caso del colesterol intervienen la HMG CoA reductasa y la acetil CoA carboxilasa. Actúan también la sintetasa de ácidos grasos y la palmitoil transferasa para las ceramidas5. Experimentalmente se ha observado que la inhibición de las enzimas implicadas en la síntesis de colesterol, ácidos grasos, ceramidas y glucosilceramidas comporta un retraso en la recuperación de la función barrera, con un descenso en la fabricación y excreción de cuerpos laminares y, por lo tanto, en la formación de las bicapas lipídicas intercelulares de la córnea5. Para la restitución de las bicapas lipídicas de la barrera son necesarias cantidades proporcionales de lípidos. La aplicación tópica de uno o dos de los tres lípidos implicados en la barrera intercelular (ceramidas, colesterol y ácidos grasos) puede alterar su proporción correcta y empobrecer la calidad de las bicapas. Sin embargo, su aplicación en proporciones adecuadas acelera la recuperación de la barrera epidérmica. Se ha descrito que los lípidos aplicados sobre la piel serían capaces de permear el estrato córneo e internalizándose en la granulosa se incorporarían a los cuerpos laminares. Así la aplicación tópica de lípidos más fisiológicos contribuiría a restituir la barrera epidérmica, no sólo por la oclusión sino por el aporte del material primario de los nuevos cuerpos laminares5.

Señales moleculares en la regulación de la barrera

La expresión de las proteínas corneocitarias y el desarrollo de la capa córnea están regulados por receptores nucleares hormonales (RNH) y sus ligandos. Los RNH de clase I son de hormonas esteroideas (glucocorticoides, andrógenos y estrógenos) y regulan la permeabilidad cutánea en el recién nacido y la homeostasis de la barrera córnea del adulto. Los estrógenos y los glucocorticoides aceleran la formación de la barrera córnea mientras que los andrógenos la retrasan. Los RNH de clase II se ligan a la hormona tiroidea, al ácido retinoico y a la 1,25 (OH)2 vitamina D3. Incluyen también otro tipo de receptores («liposensores») que se unen a lípidos endógenos —ácidos grasos libres, leucotrienos, prostanoides y esteroles oxigenados— para inducir el desarrollo de la piel fetal y la diferenciación de los queratinocitos. Los liposensores también actúan en la sustancia intercorneocitaria regulando la síntesis de proteínas corneocíticas (involucrina, loricrinina y transglutaminasa 1) y de los lípidos epidérmicos. Su función no se limita a la constitución fisiológica del estrato córneo, ya que son capaces de revertir anomalías de la barrera, la hiperplasia epidérmica y la inflamación cutánea. Por este motivo pueden tener cierto potencial como agentes terapéuticos en varias dermatosis5.

La síntesis de lípidos en el estrato córneo está sujeta a una regulación muy precisa. La formación de colesterol y de ácidos grasos está modulada por un grupo de factores de transcripción, las proteínas ligadoras de elementos reguladores de los esteroles. Los niveles de lípidos son detectados por las proteínas ligadoras, que regularán la síntesis de las enzimas que fabrican el colesterol y los ácidos grasos. La proteína ligadora de tipo 2 se ocupa de la regulación de la formación de colesterol y de los ácidos grasos en los corneocitos; y la tipo 1, de la de ácidos grasos5. La síntesis de ceramidas está modulada principalmente por la serin-palmitoil transferasa y por la disponibilidad de ácido palmítico, su sustrato, que a la vez es producto de la vía de síntesis de los ácidos grasos. Por su parte, la expresión de serin-palmitoil transferasa se incrementa ante estímulos inflamatorios como son la radiación ultravioleta, ciertas endotoxinas y determinadas citocinas (factor de necrosis tumoral e interleucina 1). La expresión de ciertas citocinas, factores de crecimiento y otros mediadores de la inflamación interviene también en la homeostasis de la barrera cutánea, pudiendo provocar su alteración en ciertas dermatosis. Algunas citocinas estimulan la síntesis de lípidos en los queratinocitos, así como su proliferación5.

Regulación de la descamación

La descamación espontánea y cíclica de la epidermis es una de sus características más peculiares y es tan importante como su formación. Para que el desprendimiento celular sea posible los corneodesmosomas se despegan mediante la acción de distintas proteasas. Las de mayor protagonismo son la enzima quimotríptica y la enzima tríptica del estrato córneo (también denominadas calicreínas 7 y 5, respectivamente). La enzima tríptica es capaz tanto de activarse a sí misma como a la enzima quimotríptica y degradar directamente los corneodesmosomas. La actividad de la enzima quimotríptica está regulada por la enzima tríptica, por los lípidos epidérmicos —sulfato de colesterol, ácidos grasos libres— y por otros inhibidores. También regulan su actividad ciertas condiciones del estrato córneo; así el pH ácido, un grado de hidratación disminuido y un calcio bajo inhiben su acción. Las alteraciones de la barrera córnea eliminan los lípidos intersticiales inhibidores, aumentan en ella el calcio, el agua y el pH y se potencia la función de la enzima quimotríptica incrementando así la descamación. Se conocen varios inhibidores de las proteasas que facilitan la descamación epidérmica (tabla 2). El inhibidor de las proteasas secretadas por los leucocitos y la proteinasa antileucocitaria derivada de la piel (elafina) son algunos ejemplos. La actividad inhibitoria de estas dos moléculas es complementaria. El inhibidor de las proteasas secretado por los leucocitos inhibe sobre todo la enzima quimotríptica. La proteinasa antileucocitaria inhibe la enzima tríptica.

Tabla 2.

Sustratos e inhibidores de las proteasas implicadas en la descamación epidérmica

Proteasa  Sustrato de acción  Anti-proteasa 
ETEC  Desmogleína-1, pro-EQEC  LEKTI-1 
EQEC  Desmocolina-1, corneodesmosina  PALDP, IPSL, LEKTI-1 
Proteasa de cisteína del estrato córneo  Desmocolina-1, corneodesmosina  Cistatina M/E, cistatina alfa, IPSL 
Catepsina G  Desmocolina-1, corneodesmosina  IPSL 

EQEC: enzima quimotríptica del estrato córneo; ETEC: enzima tríptica del estrato córneo; IPSL: inhibidor de las proteasas secretado por los leucocitos; LEKTI: inhibidor de las proteinasas de serina; PALDP: proteinasa antileucocitaria derivada de la piel.

Tanto el inhibidor de las proteasas como la proteinasa antileucocitaria se expresan muy poco de forma basal, haciéndose más notables en la psoriasis, durante la cicatrización tisular y ante el daño epidérmico. Un defecto en la función de los inhibidores de las proteasas puede provocar anomalías en la estructura de la membrana laminar, como ocurre por ejemplo en el síndrome de Netherton5.

Factores implicados en el desarrollo de la piel seca

La xerosis puede observarse en el contexto de diferentes dermatosis o también tras agresiones externas como son la radiación solar, los cambios en la humedad ambiental o las temperaturas bajas. Cualquier sujeto puede experimentar episodios de xerosis o piel seca si coincide alguno de estos factores etiológicos (tabla 3)8. Entre los mecanismos específicos que pueden dar lugar a alteraciones de la función barrera del estrato córneo se incluyen los defectos de la síntesis de ceramidas y la reducción del factor humidificante natural. El deterioro de la síntesis de ceramidas córneas contribuye a perpetuar la sequedad cutánea por la alteración de la estructura de la bicapa lipídica, una diferenciación queratinocitaria defectuosa y una amplificación de la respuesta inflamatoria10. En diferentes estudios se ha observado que los pacientes con diátesis atópica muestran en la piel sana una concentración deficiente de ceramidas, sugiriendo un factor predisponente para la xerosis constitucional de esta población10. Además de la alteración lipídica, en la xerosis y en la dermatitis atópica también se producen cambios en la composición del factor humidificante natural córneo y en el contenido de aminoácidos libres. Recientemente se han descrito alteraciones genéticas relacionadas con la dermatitis atópica, y se ha tipificado una mutación en el gen de la filagrina en pacientes atópicos de diferentes áreas geográficas11. La presencia de concentraciones reducidas de filagrina en la piel senil es otro dato que apoya la importancia de esta proteína en la génesis de la xerosis12. Las mutaciones de la filagrina no explican por sí solas la alteración de la función barrera inherente a la piel del paciente afecto de dermatitis atópica.

Tabla 3.

Factores condicionantes de la piel xerótica

Factores facilitadores 
Herencia 
Factores precipitantes Edad 
Enfermedades concomitantes 
Dermatitis atópica 
Psoriasis 
Hipotiroidismo 
Déficits de absorción intestinal 
Factores desencadenantes 
Relacionados con condiciones ambientales: 
Temperatura 
Humedad 
Exposición solar 
Aire condicionado 
Calefacción 
Relacionados con agentes químicos: 
Jabón y gel de baño 
Lociones y perfumes 
Detergentes 
Fármacos 
Relacionados con agentes físicos: 
Fricción mecánica 
Abrasión 
Radiaciones 

Los factores ambientales también influyen en la composición del factor humectante natural. Por ejemplo, la disminución de la humedad atmosférica produce una reducción de la generación de aminoácidos libres en el estrato córneo y disminuye el grado de humedad de la piel13. La reducción de los lípidos intercelulares y del factor humidificante natural que tiene lugar en la xerosis o piel seca es el producto, pero también sería la causa, de una diferenciación epidérmica anormal. De hecho, la alteración de la diferenciación epidérmica perpetúa el fenómeno de la sequedad cutánea. Como se ha comentado previamente, la respuesta a la alteración de la función barrera consiste en la activación de una respuesta metabólica con el fin de recuperar la homeostasis epitelial y normalizar la diferenciación corneocitaria. La respuesta principal consiste en un aumento de la biosíntesis de los lípidos, como son el colesterol, las ceramidas y los ácidos grasos. Las alteraciones leves de la función barrera suelen quedar circunscritas a la epidermis superficial, pero los daños repetidos o graves producen una respuesta inflamatoria que involucra las capas epidérmicas más profundas y hasta el endotelio14,15. Estos fenómenos mantienen una queratinización anómala y cierran un círculo vicioso que perpetúa las lesiones.

En la tabla 3 se resumen los factores que actúan como precipitantes de la xerosis.

Entidades y enfermedades cutáneas que cursan con xerosis o piel seca

La piel seca suele ser el resultado de la acción de diversos factores etiológicos, entre los cuales destacan la genética, las causas metabólicas o los desencadenantes ambientales. Entre las entidades cutáneas que pueden cursar con piel seca destacan las que se comentan a continuación.

Xerosis invernal

El clima frío y la disminución de la humedad ambiental que se producen durante la temporada invernal se relacionan con una reducción de la hidratación cutánea16,17. La denominada «xerosis del invierno» se agrava con la presencia del aire cálido y seco que producen los sistemas modernos de calefacción central2.

Piel senil

Se estima que la xerosis o piel seca generalizada o difusa afecta al 75 % de los individuos mayores de 75 años y que es la causa más frecuente de prurito. En el anciano la sequedad suele apreciarse en primer lugar en las extremidades inferiores, pudiéndose extender por el resto de la superficie corporal. Es frecuente que el prurito empeore por la noche, después de baños calientes, por cambios de temperatura, por una disminución de la humedad ambiental o por el uso de productos muy detergentes. Son varias las causas implicadas en la xerosis senil, aunque el punto en común de todas ellas es una tasa de proliferación epidérmica inferior a la de la piel normal18. El envejecimiento de la piel se asocia con distintos cambios fisiológicos que pueden contribuir a la aparición de la xerosis. Las alteraciones del contenido de colágeno propias de la senilidad dan lugar a una pérdida de la elasticidad cutánea que potencia la sensación de sequedad. La disminución de los andrógenos gonadales y adrenales produce una reducción en la síntesis de sebo y ceramidas cutáneas. La filagrina, la proteína de la cual deriva el factor humidificante natural, también está disminuida en la piel senil2.

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria crónica que cursa con brotes de eccema recurrente bilateral y simétrico en los pliegues de flexión y es muy pruriginosa. Se trata de un trastorno de naturaleza multifactorial consecuencia de alteraciones genéticas que condicionan, entre otras cosas, un desequilibrio inmunológico. Inicialmente se caracteriza por xerosis o piel seca y por un intenso prurito. El componente genético aislado es insuficiente para ocasionar la clínica característica y requiere la exposición del individuo predispuesto a determinados antígenos ambientales que favorecen la ruptura de su barrera cutánea y la expresión de la enfermedad19. Los pacientes suelen tener una historia personal o familiar de procesos inmunológicos relacionados con la inmunoglobulina E. La piel de los pacientes con eccema atópico se caracteriza por un descenso de la cantidad de ceramidas2, aumento de la pérdida del agua transepidérmica20 y una disminución de la capacidad de fijación del agua21. Asimismo, se ha observado que la piel sana del paciente con dermatitis atópica muestra unos niveles deficitarios de ceramidas 1 y 3, rica en ácidos grasos poliinsaturados —especialmente en ácido linoleico—. Recientemente se ha comprobado que la predisposición genética de la atopia favorece una mayor expresión de la enzima quimotríptica del estrato córneo, hecho que conduce a una alteración de la barrera por una corneodesmólisis prematura. El uso de detergentes o la aplicación de corticoides tópicos aumenta la expresión de esta proteasa y facilita la cronificación del trastorno19.

Ictiosis

Las ictiosis son un grupo de genodermatosis cuya característica común es la xerosis debida a defectos en la formación y conservación de la barrera córnea. En la ictiosis vulgar se produce una alteración en la formación de los gránulos de queratohialina y, en consecuencia, de filagrina.

Esto provoca la formación de un estrato córneo privado de muchos de los componentes del factor humidificante natural. Debido a la fijación defectuosa del agua en el estrato córneo, y también a alteraciones del pH cutáneo, se produce una corneodesmólisis deficiente, por lo que la descamación se ve visiblemente alterada. La ictiosis recesiva ligada al cromosoma X se caracteriza por la presencia de grandes escamas, secundaria a un déficit de la enzima esteroide sulfatasa22, que da lugar a un cúmulo de colesterol sulfato y a una disminución de la concentración de colesterol córneo. Esto conlleva una alteración del perfil lipídico intercorneocitario y a un aumento de su cohesión. El colesterol sulfato acumulado inhibe algunas de las proteasas implicadas en la descamación23 y contribuye a la retención anormal de corneodesmosomas.

Eccema irritativo de las manos

Se trata de una dermatitis causada por el contacto con sustancias exógenas irritantes para la piel. Aunque este eccema puede aparecer en cualquier individuo, es más frecuente en aquellos que tienen la función de barrera epidérmica alterada como son los sujetos de constitución atópica o aquellos que realizan trabajos húmedos. Habitualmente se observa xerosis, descamación y fisuración en las palmas de estos pacientes24. El tratamiento del eccema irritativo de las manos es muy difícil y requiere evitar el contacto con las sustancias irritantes. Se hace también imprescindible la hidratación constante de las manos con cremas emolientes apropiadas.

Tratamiento tópico de la piel seca

La base del tratamiento de la xerosis o piel seca consiste en la rehidratación epidérmica, restaurando la barrera mediante la aplicación de lípidos similares en composición y cantidad a los presentes en la piel de forma fisiológica.

Cuidados generales

Existen una serie de consejos que deben tenerse en cuenta para ofrecer a la piel un cuidado adecuado. Además de con una higiene correcta, el estado de la piel se relaciona con la alimentación y el ejercicio físico. Se recomienda mantener una dieta equilibrada y variada, garantizando un aporte nutricional que permita el mantenimiento de la homeostasis epidérmica. De hecho, pequeñas carencias nutricionales son capaces de provocar inicialmente piel xerótica (por ejemplo, síndrome por déficit de ácidos grasos esenciales). El ejercicio físico es un factor que estimula la circulación sanguínea y aumenta el aporte de nutrientes y de oxígeno a los queratinocitos. Además, favorece la regeneración epitelial, fortalece el tejido conectivo y aumenta la producción de colágeno. El aumento de la transpiración que se produce durante el ejercicio incrementa la eliminación de sustancias de desecho cutáneas. La barrera cutánea es susceptible a los efectos nocivos de los agentes que aceleran el envejecimiento cutáneo como el tabaco2, el alcohol y la fotoexposición. La nicotina provoca la contracción de los capilares sanguíneos, disminuyendo el flujo de sangre y provocando la acumulación de sustancias nocivas en la piel. En este sentido es recomendable suspender el consumo de tabaco y alcohol y minimizar la exposición solar. En la tabla 4 se resumen los cuidados generales de la piel.

Tabla 4.

Recomendaciones generales para el cuidado de la piel y mantenimiento de la hidratación cutánea

Beber agua en cantidad suficiente 
Seguir una alimentación equilibrada y variada garantizando el consumo de frutas y verduras 
Evitar el consumo de alcohol, tabaco y la fotoexposición 
Hacer ejercicio regular moderado 
Utilizar jabones para la higiene diaria con humectantes y pH ácido 
Cuidados específicos

En el cuidado de la piel seca se deben tener en cuenta otros hábitos que permitirán aumentar el rendimiento de los tratamientos tópicos. Es recomendable que los baños sean templados y de corta duración, evitando la fricción con esponjas y el uso de jabones irritantes. Una vez finalizado el aseo es útil la aplicación inmediata de un aceite o crema hidratante que impida la evaporación transcutánea de agua, consecuencia del contraste de temperatura. Muchas lociones humectantes deben aplicarse con la piel húmeda, por lo que no debería utilizarse la toalla en el secado, ya que aumenta la pérdida de los lípidos intercelulares e impide la reconstitución equilibrada de la piel. No se recomienda la aplicación de colonias, ungüentos o lociones perfumadas (especialmente si contienen alcohol) por resecar el estrato córneo. Otras recomendaciones incluyen la utilización de prendas suaves, preferentemente de tejidos naturales como el algodón, que impidan cualquier fricción que pueda empeorar la xerosis. Los detergentes y suavizantes para la colada deberían ser poco agresivos para la piel, escogiendo preferentemente aquellos en los cuales se asegure la tolerancia cutánea2. La ropa ajustada puede empeorar la xerosis, por combinar una agresión física (roce) con la compresión, que puede limitar la circulación sanguínea y, en consecuencia, el correcto aporte de oxígeno y nutrientes a la piel. En la tabla 5 se detallan las recomendaciones específicas para combatir la xerosis.

Tabla 5.

Recomendaciones específicas para combatir la xerosis

Tras el baño con agua templada, aplicar de forma inmediata productos que eviten la evaporación del agua contenida en la piel 
Evitar la fricción de la piel con esponjas o guantes de baño 
Utilizar jabones específicos que no resulten irritantes 
No usar lociones, colonias, perfumes o similares con contenido alcohólico 
Utilizar prendas suaves en contacto con la piel, preferentemente de algodón 
Evitar llevar prendas muy ajustadas 
Tratamiento tópico

Además de los cuidados dirigidos a mantener las mejores condiciones de la piel, en la xerosis es beneficioso aplicar tópicamente aquellos componentes que son necesarios para restablecer la diferenciación epidérmica normal. Actualmente se defiende la aplicación de principios activos que penetren rápidamente en la piel y actúen en el interior de la epidermis con el objetivo de estimular las vías de producción de lípidos intercorneocitarios. Este enfoque «de dentro hacia fuera», en contraposición al tradicional «de fuera hacia dentro» conlleva al parecer una mayor eficacia en los resultados terapéuticos2. Los preparados tópicos diseñados para el tratamiento de la piel seca son sustancias emolientes o hidratantes que se presentan en forma de leches o cremas, es decir, emulsiones O/A (mayor concentración de aceite que de agua) o A/O (mayor concentración de agua que de aceite). El tratamiento tópico pretende los siguientes objetivos:

Recomposición de la cobertura lipídica

Los lípidos son el componente esencial de las formulaciones para el tratamiento de la piel seca. La reconstrucción de una barrera lipídica no se consigue con la aportación exclusiva de agua, sino que deben ofrecerse los lípidos fisiológicos naturales (colesterol, ceramidas y ácidos grasos)2. Los lípidos no fisiológicos no son recomendables, ya que no consiguen la reconstitución de la bicapa grasa fisiológica2,25. Los componentes lipídicos más abundantes en la epidermis corresponden a las ceramidas (50 %) y a los derivados del colesterol (25 %). Los lípidos fisiológicos presentan mejores características frente a los no naturales: no son oclusivos, tienen mejor poder de penetración en el estrato córneo, suponen una mejor aceptación por parte de los pacientes por sus características naturales y restauran la diferenciación epidérmica. Por estos motivos los lípidos fisiológicos como las ceramidas actúan como elementos estructurales de la barrera cutánea y median los estímulos para la reparación epidérmica2.

Aporte y mantenimiento del agua intracórnea

Debemos distinguir entre moléculas «humectantes» e «hidratantes». Se entiende por humectante aquella sustancia que retiene y atrae agua2, con un papel pasivo ejercido desde el exterior. Una sustancia hidratante es aquella que aporta y restaura el agua de la piel con un papel activo. Generalmente, los humectantes están compuestos por un agente higroscópico como la glicerina o el propilenglicol, y los hidratantes contienen principios activos complejos o asociaciones especiales de aminoácidos. La incorporación de un humectante como el glicerol o la urea entre los componentes de un tratamiento tópico para la piel seca representa un criterio avalado por la evidencia científica, ya que tienen la capacidad de corregir los defectos de la elasticidad cutánea y de la función de barrera no relacionados con la pérdida de lípidos2,26. El glicerol tiene un papel primordial en el mantenimiento de la hidratación córnea: la alteración de la aquaporina-3, un transportador epidérmico de agua/glicerol, conduce a un descenso de la hidratación y a la pérdida de la elasticidad de la piel que sólo puede corregirse con la aplicación tópica de glicerol2. Por este motivo se recomienda que los preparados hidratantes tópicos contengan esta sustancia.

Alivio del prurito

La sensación de picor estimula la necesidad del rascado, que representa una agresión física para la piel con la consecuente destrucción de la lámina lipídica epitelial. La desaparición del rascado reduce la lesión epidérmica y restablece la diferenciación epidérmica2. La aplicación de ciertos agentes naturales como la glicina bloquea la liberación de histamina de los mastocitos y facilita la ruptura del círculo de prurito-rascado-lesión epidérmica2. En concreto la glicina presenta capacidad para bloquear la liberación de histamina por parte de los mastocitos27, con lo que interfiere en la liberación de mediadores del fenómeno inflamatorio-pruriginoso. Existen otros productos utilizados como antipruriginosos, entre los cuales destacan los corticosteroides. Los preparados corticosteroideos tópicos ejercen un efecto indirecto sobre el prurito, ya que mejoran el estado de la piel, sobre todo en los casos en los que se añade un proceso inflamatorio como el eccema. Sin embargo, es importante conocer que el uso continuado de corticoides tópicos puede producir como efecto secundario indeseado una atrofia dérmica8.

Restauración de la capa córnea

Considerando que la piel y sus distintas capas son estructuras en permanente renovación, ante la xerosis, resulta adecuado aportar componentes que estimulen y aceleren el proceso de regeneración de las células epidérmicas, como el dexpantenol. Esta molécula aumenta la proliferación y la migración fibroblásticas y estimula la síntesis proteica intracelular2. Por su parte, los hidroxiácidos facilitan la descamación córnea y mejoran la biosíntesis lipídica8.

Principios activos tópicos para el tratamiento de la xerosis

Los preparados tópicos para la piel seca deben contener moléculas que activen el proceso de regeneración epidérmica y que permitan la restauración del contenido lipídico córneo. En la tabla 6 se detallan los principales principios activos que se requieren en la formulación de un preparado tópico hidratante y su principal acción2. Es fundamental escoger el tipo de excipiente más adecuado en función del área cutánea donde se aplicará el preparado (tabla 7)2. La formulación ideal debería contener lípidos fisiológicos (ceramidas, colesterol), un humectante fisiológico (glicerol), un antipruriginoso (glicerol) y un potenciador de la diferenciación epidérmica (dexpantenol)2.

Tabla 6.

Acción de los principales principios activos a incluir en un preparado tópico para la piel seca

Principio activo  Acción 
Lípidos  Sustitutivos de los lípidos cutáneos naturales perdidos 
Lípidos fisiológicos  Diferenciación epidérmica y restauración de los elementos estructurales del estrato córneo. Señalización para la reconstrucción epidérmica 
Hidratantes y humectantes  Equilibrar el contenido de agua y restablecer la función barrera del estrato córneo 
Antipruriginosos  Interrumpir el círculo prurito-rascado 
Otros (por ejemplo dexpantenol)  Proliferación y migración fibroblásticas, síntesis proteica intracelular, diferenciación epidérmica 
Tabla 7.

Características del preparado hidratante en función de la necesidad

Condición/área  Preparado recomendado 
Área facial  Crema rica en agua 
Extremidades y pliegues  Pomada rica en lípidos 
Eccema agudo  Crema rica en agua, soluciones 
Eccema crónico  Pomadas y pastas ricas en lípidos 
Época estival  Crema rica en agua 
Invierno  Pomada rica en lípidos 
Humectantes

Los humectantes son elementos de naturaleza oleosa que actúan pasivamente impidiendo la pérdida excesiva de agua sin interferir con los procesos metabólicos de la piel. En función de su naturaleza química existen diferentes tipos: hidrocarburos, aceites y alcoholes grasos, sustancias coloidales y siliconas (tabla 8).

Tabla 8.

Sustancias presentes en los preparados tópicos para el tratamiento de la xerosis

Tipo  Compuesto  Característica 
HumectantesHidrocarburos  Son aceites minerales, como la parafina y la vaselina 
Aceites y alcoholes grasos   
Sustancias coloidales  Algunos son higroscópicos, como los derivados celulósicos (etil-celulosa), los polímeros naturales (goma xantán, gelatina) o los sintéticos (carbopol) 
Siliconas  No desprenden olor fuerte 
  No son comedogénicas 
  Excelente tolerabilidad 
  Permiten formulación sin grasa 
HidratantesPolioles  Elevado poder hidratante 
  Reconstituyen la flexibilidad córnea 
  Impiden la cristalización de los lípidos 
  Favorecen la corneodesmólisis 
  Ejemplos: glicerol, sorbitol, propilenglicol 
Urea  Componente del factor de hidratación natural 
  Alto poder higroscópico y exfoliante 
Factor de hidratación natural reconstituido  Mezcla de aminoácidos, lactato de sodio, ácido láctico, citratos y otros 
  Se fija a capas superiores córneas con acción hidratante similar al factor de hidratación natural 
Ácido hialurónico  Permite generar una capa barrera 
  Elevado poder hidratante de la capa córnea 
  Restaura la elasticidad y la flexibilidad cutáneas 
  Elevada tolerabilidad cutánea 
Activos relipidizantesCeramidas  Facilitan la diferenciación epidérmica restableciendo los lípidos celulares 
Colesterol  Asegura la disponibilidad de este lípido natural del estrato córneo para su regeneración y la diferenciación epidérmica 
Ácidos grasos esenciales  Proporcionan consistencia y cohesión córneas 
  Actividad antiinflamatoria, inmunógena y antimicrobiana 
  Principales: ácido linoleico, gamma-linoleico y araquidónico 
  Se localizan en aceites de origen vegetal (onagra, karité, yoyoba, borraja, oliva o germen de trigo y girasol) 
Otros principios activosAvena  Composición compleja: muy rica en agua, proteínas, glúcidos, lípidos, sales minerales y vitaminas 
  Capacidad hidratante, reestructurante, antipruriginosa y antiinflamatoria 
  Mejora la compatibilidad entre los componentes del preparado 
Alantoína  Suavizante, hidratante y queratoplástica 
Alfa-bisabolol  Antiinflamatorio, emoliente y bactericida 
Aloe vera  Calmante y emoliente 
Ácido glicirrético  Antiinflamatorio y emoliente 
Hidratantes

Las sustancias hidratantes ejercen un papel activo en el proceso de mantenimiento del equilibrio acuoso del estrato córneo y se detallan en la tabla 8.

Agentes relipidizantes activos

Aportan los elementos necesarios para equilibrar la composición de las láminas lipídicas interlaminares, que en la piel seca presentan menos ácidos grasos y una desproporción de ceramidas (tabla 8).

Promotores de la diferenciación epidérmica

En las formulaciones tópicas para la piel seca puede incluirse un principio activo que estimule la proliferación celular y la síntesis de lípidos. Un componente de estas características es el dexpantenol, precursor del ácido pantoténico, elemento constitutivo de la coenzima A2. Se ha observado que el ácido pantoténico aumenta la proliferación y la migración de los fibroblastos28 y estimula la síntesis proteica intracelular29. El dexpantenol se ha utilizado desde hace tiempo para potenciar la función de barrera de la piel en distintas situaciones como en la regeneración tras la extracción de injertos cutáneos o tras la irradiación con rayos X30.

Otros principios activos

En la tabla 8 se detallan otros elementos con un papel activo en la recomposición del estrato córneo xerótico.

Conclusión

La piel seca o xerosis es un trastorno que se presenta con una frecuencia elevada en la población general. Pese a que ciertas enfermedades como la dermatitis atópica son factores predisponentes, la xerosis puede aparecer en individuos sanos cuando coinciden varios factores predisponentes, especialmente en la edad avanzada. La fisiopatología de este proceso es compleja, y destaca como factor etiológico una diferenciación epidérmica alterada que conduce a un desequilibrio del contenido de agua en el estrato córneo y a una disfunción de la barrera epidérmica. La lesión producida en la epidermis ocasiona prurito y rascado, que aumenta la desestructuración córnea y cierra el círculo que perpetúa el daño cutáneo. Los últimos avances en el conocimiento de la función y el metabolismo de la piel permiten defender un enfoque terapéutico de la xerosis de «dentro hacia fuera», en contraposición al esquema clásico de abordaje terapéutico. Este nuevo enfoque considera la piel como un órgano activo que precisa los nutrientes necesarios para asegurar la diferenciación epidérmica. Esto ha permitido revaluar los aspectos esenciales del tratamiento tópico para la xerosis, y ha servido para modificar algunos aspectos de la composición de los preparados aplicados. Para el tratamiento de la piel seca, además de los cuidados generales, se considera prioritaria la aplicación tópica de preparados que contengan los elementos necesarios para la restauración de la barrera epidérmica. Los preparados hidratantes más recomendables debieran contener lípidos fisiológicos y otras sustancias que faciliten la restauración de la bicapa lipídica intercelular y la diferenciación queratinocitaria.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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