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Vol. 102. Núm. 8.
Páginas 623-626 (Octubre 2011)
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Vol. 102. Núm. 8.
Páginas 623-626 (Octubre 2011)
Caso clínico
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Utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de las queratosis actínicas pigmentadas
Diagnostic Utility of Dermoscopy in Pigmented Actinic Keratosis
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C. Ciudad??
Autor para correspondencia
critxi@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, J.A. Avilés, R. Suárez, P. Lázaro
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Características epidemiológicas, clínicas, dermatoscópicas e histológicas de las queratosis actínicas pigmentadas
Tabla 2. Diagnóstico diferencial dermatoscópico de las lesiones pigmentadas faciales
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Resumen

El diagnóstico de las queratosis actínicas pigmentadas puede resultar complicado en la práctica clínica. El diagnóstico diferencial con el lentigo maligno melanoma plantea dificultades, tanto clínica como dermatoscópicamente, ya que ambas entidades pueden presentar características en común. Presentamos 5 casos de queratosis actínicas pigmentadas en 4 pacientes. El hallazgo dermatoscópico más frecuente fue una granulación marrón-grisácea de distribución perifolicular presente en todas las lesiones, seguido de estructuras romboidales en 4 y un patrón anular-granular en 3. En ningún caso se apreciaron salidas foliculares asimétricamente pigmentadas. Destacamos algunas claves que facilitan el diagnóstico preoperatorio de las queratosis actínicas pigmentadas.

Palabras clave:
Queratosis actínica pigmentada
Dermatoscopia
Dermatopatología
Abstract

The diagnosis of pigmented actinic keratosis can be complicated in clinical practice. The differential diagnosis with lentigo maligna melanoma can be difficult due to common clinical and dermoscopic characteristics. We present 5 cases of pigmented actinic keratosis in 4 patients. The most common dermoscopic finding was a grayish-brown granulation with a perifollicular distribution, present in all lesions, followed by rhomboidal structures in 4 cases, and an annular-granular pattern in 3. In no case were asymmetrical pigmented follicular openings observed. We draw attention to key findings that aid preoperative diagnosis of pigmented actinic keratosis.

Keywords:
Pigmented actinic keratosis
Dermoscopy
Dermatopathology
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Introducción

Las queratosis actínicas se consideran displasias epidérmicas in situ que aparecen en áreas fotoexpuestas de individuos con fototipos claros. En las formas pigmentadas el diagnóstico diferencial con el lentigo maligno melanoma es complicado, ya que pueden presentar características clínicas similares. Puesto que el pronóstico y el tratamiento son muy diferentes en ambas entidades, resultaría de gran interés mejorar la precisión clínica diagnóstica. La dermatoscopia es una herramienta de gran utilidad que facilita el diagnóstico clínico de los tumores cutáneos, aunque el diagnóstico definitivo será establecido tras el estudio histológico1. Se presentan las características clínicas, dermatoscópicas e histológicas de 5 queratosis actínicas pigmentadas en 4 pacientes, comparándolas con los hallazgos descritos previamente en la literatura.

Casos clínicos

En los 4 pacientes, dos hombres y dos mujeres, con edades comprendidas entre 64 y 82 años de edad, se observaban una o dos lesiones pigmentadas faciales de uno a dos años de evolución, cuyas características clínicas se describen en la tabla 1. El hallazgo dermatoscópico más frecuente fue una granulación marrón-grisácea de distribución perifolicular, presente en todas las lesiones, seguido de estructuras romboidales en 4 y un patrón anular-granular en 3 (tabla 1). En ningún caso se apreciaron salidas foliculares asimétricamente pigmentadas. Desde el punto de vista histológico se observaba una pérdida de la estratificación normal de la epidermis, con queratinocitos atípicos y cargados de melanina en los estratos basales. En la dermis se apreciaba un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, histiocitos y melanófagos (figs. 1–3).

Tabla 1.

Características epidemiológicas, clínicas, dermatoscópicas e histológicas de las queratosis actínicas pigmentadas

Casos clínicos  Sexo/edad  Clínica  Dermatoscopia  Histopatología 
Caso 1  Hombre/64  Mácula pigmentada, superficie rugosa, 5mm, en punta nasal (fig. 1A)  Estructuras romboidales. Puntos marrón-grisáceos perifoliculares. Patrón anular-granular. Borde apolillado (fig. 1B)  Epidermis con desorden arquitectural. Queratinocitos atípicos en estrato basal. Melanófagos en dermis 
Caso 2  Hombre/76  Mácula pigmentada, bordes irregulares, 4mm en punta nasal  Estructuras romboidales. Puntos marrón-grisáceos perifoliculares. Patrón anular-granular (fig. 2Pérdida de estratificación normal en epidermis. Queratinocitos atípicos y cargados de melanina en capas basales. Melanófagos en dermis 
Caso 3  Mujer/73  Placa pigmentada, bordes irregulares y difusos, 7mm, en dorso nasal  Granulación marrón-grisácea distribución perifolicular sobre fondo eritematoso  Epidermis adelgazada con paraqueratosis. Queratinocitos con atipia celular y abundante pigmento melánico en estratos basales 
Caso 4  Mujer/82  1. Placa pigmentada, bordes difusos e irregulares en dorso nasal derecho.  1. Estructuras romboidales. Granulación marrón-grisácea distribución difusa (fig. 3A).  1. Pérdida de estratificación normal de epidermis. Queratinocitos atípicos y con abundante melanina en capas basales 
    2. Placa pigmentada en dorso nasal izquierdo  2. Estructuras romboidales. Patrón anular-granular sobre fondo eritematoso. Vasos finos y ondulados (fig. 3B)  2. Queratinocitos atípicos en estratos inferiores. Melanófagos en dermis 
Figura 1.

A. Imagen clínica del caso 1. Se observa una mácula pigmentada de color marrón oscuro, de 5mm, con bordes bien delimitados y con superficie algo rugosa. El borde de parte de la lesión era apolillado. B. Imagen dermatoscópica del caso 1. Estructuras romboidales y un patrón anular-granular.

(0,45MB).
Figura 2.

Imagen dermatoscópica del caso 2. Se aprecian puntos de color marrón-grisáceo con distribución perifolicular, estructuras romboidales y un patrón anular-granular.

(0,1MB).
Figura 3.

A. Imagen dermatoscópica de la lesión en el dorso nasal derecho del caso 4. Se aprecian estructuras romboidales sobre una base eritematosa y una granulación de color marrón-grisáceo de distribución difusa. B. Imagen dermatoscópica de la lesión en el dorso nasal izquierdo. En la parte inferior de la lesión se observan estructuras romboidales y un patrón anular-granular. En la parte superior se observan estas mismas estructuras con una tonalidad más rojiza y algunos vasos finos y ondulados.

(0,32MB).
Discusión

Las formas pigmentadas de las queratosis actínicas son variantes poco frecuentes que clínicamente pueden simular lesiones malignas como el melanoma, o benignas como el lentigo solar o las queratosis seborreicas2,3.

La dermatoscopia ha demostrado su utilidad mejorando la precisión diagnóstica en las lesiones pigmentadas, especialmente en el melanoma4. Las lesiones pigmentadas de la cara se caracterizan por la presencia de un pseudorretículo pigmentado. Esta imagen traduce una menor cantidad de crestas interpapilares y un mayor número de estructuras anexiales en esta localización. Estas características de la piel del rostro hacen que los criterios aplicados en las lesiones pigmentadas faciales sean diferentes a los del resto del tegumento5.

Existen muchas publicaciones sobre las características dermatoscópicas y la correlación histológica de los melanomas faciales6,7. Según el modelo de progresión del melanoma, las salidas foliculares asimétricamente pigmentadas, las estructuras romboidales y el patrón anular-granular son las imágenes dermatoscópicas más frecuentemente observadas6. Sin embargo, hay pocos estudios sobre la dermatoscopia de las queratosis actínicas pigmentadas1,2,8. Se ha descrito un pseudorretículo pigmentado de color marrón-grisáceo en algunas lesiones, que se corresponde histológicamente con la hiperpigmentación del estrato de Malpighi interrumpido por las salidas foliculares. Otros estudios describen puntos y glóbulos múltiples de tonalidad marrón-grisácea alrededor de los folículos pilosos, hallazgo que estuvo presente en todas las queratosis actínicas pigmentadas de nuestra serie. La coalescencia de estos puntos y glóbulos acaba por ofrecer una imagen en patrón anular-granular. Histológicamente se corresponden con la presencia de agregados de melanina y macrófagos en la dermis papilar2. Otra estructura, como el borde apolillado, típica del lentigo solar o de las queratosis seborreicas, ha sido también descrita en las queratosis actínicas pigmentadas1 y fue observada en una de las lesiones presentadas.

El diagnóstico diferencial de las queratosis actínicas pigmentadas debe hacerse especialmente con el lentigo maligno y también con el lentigo solar, la queratosis seborreica y la queratosis liquenoide. La dermatoscopia es una herramienta que puede mostrar algunos datos diferenciadores entre estas entidades (tabla 2). En las fases iniciales del lentigo maligno se identifican aperturas foliculares asimétricamente pigmentadas, datos no descritos en las queratosis actínicas pigmentadas. Estos traducen la invasión de los melanocitos neoplásicos en los folículos pilosos1,9. En ninguna de las lesiones de nuestra serie se observaron dichas estructuras. Además, los puntos y glóbulos perifoliculares de las queratosis actínicas pigmentadas son más regulares en tamaño, color y distribución que los observados en el lentigo maligno2. Otro dato a favor de melanoma es la presencia de un anillo hiperpigmentado alrededor de las aperturas foliculares, dato no descrito en las queratosis actínicas pigmentadas6,9.

Tabla 2.

Diagnóstico diferencial dermatoscópico de las lesiones pigmentadas faciales

  Queratosis actínica pigmentada1,2,8  Lentigo maligno melanoma6,7  Lentigo solar9  Queratosis seborreica9  Queratosis liquenoide10 
Estructuras romboidales  +/- 
Granulación marrón-grisácea  Distribución perifolicular y homogénea  Distribución difusa  Distribución difusa 
Patrón anular-granular 
Pigmentación asimétrica folicular 
Áreas homogéneas de pigmento 
Borde apolillado  +/- 
Signo de la jalea 
Estructuras en huella digital 

Según nuestra serie, la presencia de una granulación de tonalidad marrón-grisácea y de distribución perifolicular fue el hallazgo presente en todos los casos. Estos gránulos eran homogéneos en color y tamaño y con tendencia a una disposición en patrón anular-granular ordenado y regular. No observamos salidas foliculares asimétricamente pigmentadas ni áreas homogéneas de pigmento. Las estructuras romboidales fueron también un hallazgo frecuente en nuestros casos. Estos hallazgos coinciden con lo descrito previamente en otros estudios, y podrían definirse como hallazgos dermatoscópicos característicos de las queratosis actínicas pigmentadas.

En conclusión, en las queratosis actínicas pigmentadas la principal utilidad de la dermatoscopia estaría en el diagnóstico diferencial con el lentigo maligno, especialmente en aquellos casos complicados en los que la clínica no fuera concluyente. Un único criterio dermatoscópico puede resultar insuficiente, pero la correlación entre la clínica de la lesión y las estructuras dermatoscópicas observadas podría mejorar el diagnóstico no invasivo de las lesiones pigmentadas faciales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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