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Sus diferencias se deben a las mol&#233;culas acompa&#241;antes que estabilizan el f&#225;rmaco&#44; modificando su forma de presentaci&#243;n &#40;liofilizadas o l&#237;quidas&#41;&#44; la temperatura de conservaci&#243;n o la inmunogenicidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de la toxina botul&#237;nica en ficha t&#233;cnica es variable&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Vistabel</span>&#174; y <span class="elsevierStyleItalic">Bocouture</span>&#174; son las &#250;nicas que tienen indicaci&#243;n a nivel frontal&#44; glabelar y orbicular&#46; Ninguna toxina est&#225; aprobada para su uso en tercio medio&#44; tercio inferior o regi&#243;n cervical&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es hacer una revisi&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas de infiltraci&#243;n descritas hasta el momento para el tratamiento con toxina botul&#237;nica tanto de la regi&#243;n facial como cervical&#44; teniendo en cuenta las consideraciones anat&#243;micas&#46; De forma sistem&#225;tica&#44; se propone el abordaje de los diferentes m&#250;sculos de la cara y del cuello&#44; describiendo los puntos de infiltraci&#243;n&#44; la profundidad de la misma y las dosis recomendadas&#46; Las unidades referidas son de toxina onabotul&#237;nica tipo A&#46; Adem&#225;s&#44; se incluyen recomendaciones y precauciones para tener en cuenta seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#250;sculo frontal</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anatom&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el &#250;nico m&#250;sculo elevador facial&#46; Se ha descrito un movimiento bimodal a partir de una l&#237;nea imaginaria&#44; conocida como l&#237;nea de convergencia o l&#237;nea C&#44; que lo divide en 2 partes&#58; una superior cuya funci&#243;n es el descenso de las cejas y una inferior encargada de su elevaci&#243;n&#46; Esta l&#237;nea se sit&#250;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del reborde orbitario en los varones y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las mujeres&#46; Suele coincidir con la segunda arruga horizontal desde la l&#237;nea de implantaci&#243;n del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracci&#243;n del m&#250;sculo frontal es responsable de las arrugas horizontales de la frente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Posici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran id&#243;neas las infiltraciones en zigzag&#44; marcando los puntos de forma personalizada seg&#250;n la forma de contracci&#243;n&#46; Se distribuyen entre las l&#237;neas de fusi&#243;n temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y un margen inferior situado 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la ceja a nivel de la l&#237;nea mediopupilar y 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la zona lateral del m&#250;sculo&#46; Dicho margen inferior evita la difusi&#243;n al m&#250;sculo elevador del p&#225;rpado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones de la parte superior a la l&#237;nea de convergencia bloquean el movimiento de descenso del m&#250;sculo frontal&#59; las inferiores&#44; bloquean el ascenso de las cejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis recomendadas var&#237;an entre 8-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI &#40;unidades internacionales&#41; de onabotulinumtoxina A&#46; Las infiltraciones profundas&#44; por debajo de la fascia subfrontal&#44; son m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El halo de acci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de toxina botul&#237;nica es de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por encima de la l&#237;nea de convergencia&#44; las infiltraciones deben ser profundas con un total de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto&#46; Las infiltraciones por debajo de la l&#237;nea C deben ser subd&#233;rmicas con 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por inyecci&#243;n para conservar cierta funci&#243;n de elevaci&#243;n de las cejas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe conservarse parte de la funcionalidad del m&#250;sculo frontal para evitar una mirada congelada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los varones&#44; debido a la mayor masa muscular&#44; se recomiendan dosis m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con dermatocalasia o ptosis de las cejas deben considerarse dosis menores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo o mirada de Mefisto&#46; Se produce cuando&#44; tras la infiltraci&#243;n del m&#250;sculo frontal&#44; persiste mucha actividad de su porci&#243;n lateral&#46; Se describen 3 patrones de contracci&#243;n del m&#250;sculo frontal en su porci&#243;n lateral con el fin de evitar su aparici&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 1&#58; Ausencia de arrugas en contracci&#243;n y reposo&#46; No requiere correcci&#243;n con infiltraci&#243;n de toxina en la parte lateral del m&#250;sculo frontal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 2&#58; Presencia de arrugas en contracci&#243;n en la zona superior del m&#250;sculo frontal lateral&#46; Requiere la infiltraci&#243;n de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en la zona donde se aprecien m&#225;s arrugas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 3&#58; Presencia de arrugas de contracci&#243;n en toda la porci&#243;n lateral del m&#250;sculo frontal&#46; Se recomienda la infiltraci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en la parte m&#225;s superior del frontal lateral y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en la zona inferior&#44; siempre 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la arruga m&#225;s inferior&#46; Deben evitarse en pacientes mayores que usan el m&#250;sculo frontal para la elevaci&#243;n de las cejas y los p&#225;rpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Arrugas arqueadas conc&#233;ntricas que recuerdan al icono wi-fi &#40;Wi-Fi lines&#41;</span>&#58; Se corresponden con arrugas supraciliares muy marcadas&#44; bien de forma natural o tras el bloqueo de la parte medial del m&#250;sculo frontal&#46; Su tratamiento incluye la infiltraci&#243;n del m&#250;sculo por debajo del margen inferior descrito&#44; mediante 1-2 puntos muy superficiales de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos de elevaci&#243;n&#46; Tienen como objetivo paralizar la porci&#243;n craneal del m&#250;sculo frontal y&#44; consecuentemente&#44; elevar la frente&#46; Se corresponden con 2 puntos en cada hemifrente&#44; ambos 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la l&#237;nea de implantaci&#243;n capilar&#58; el primero en la l&#237;nea vertical mediopupilar&#59; el segundo&#44; en la l&#237;nea vertical desde el canto interno del ojo&#46; Se recomiendan 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complejo glabelar</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Anatom&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; formado por 3 m&#250;sculos&#58; corrugador&#44; procero y depresor superciliar&#46; La hiperfunci&#243;n del corrugador es responsable de las arrugas verticales mediales&#46; Las arrugas horizontales de la ra&#237;z nasal se deben a la contracci&#243;n del m&#250;sculo procero&#44; mientras que las diagonales mediales a la ceja y del canto interno se deben a la contracci&#243;n del depresor superciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Posici&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Almeida propone el tratamiento a partir de 5-7 puntos seg&#250;n el patr&#243;n de contracci&#243;n&#46; Describe los patrones en &#171;U&#187; &#40;el m&#225;s frecuente en mujeres&#41;&#44; &#171;V&#187; &#40;el m&#225;s frecuente en los varones&#41;&#44; en flechas convergentes&#44; en Omega y en Omega invertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La t&#233;cnica de Almeida tiene una incidencia de ptosis palpebral de un 3&#44;1&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica uno21 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;One21&#41;</span>&#44; considerada una variaci&#243;n de la t&#233;cnica de Almeida&#44; propone un tratamiento con entre 3 y 12 puntos&#46; Se incluye la infiltraci&#243;n del m&#250;sculo frontal en su porci&#243;n medial inferior&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cotofana plantea el tratamiento del complejo glabelar con solo 3 puntos de infiltraci&#243;n profundos en la inserci&#243;n del procero y los corrugadores&#46; Al tratar solo la parte medial de los m&#250;sculos&#44; disminuye el riesgo de difusi&#243;n al m&#250;sculo frontal y la ptosis de las cejas y&#47;o p&#225;rpados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis recomendadas del complejo glabelar var&#237;an entre 13 y 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo procero debe inyectarse en profundidad&#44; casi en contacto &#243;seo&#44; con 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46; El punto de inyecci&#243;n se sit&#250;a en la zona media de la l&#237;nea que une los ligamentos cantales&#46; En pacientes con corrugadores largos puede requerirse un segundo punto&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima&#44; con una infiltraci&#243;n m&#225;s superficial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n del m&#250;sculo corrugador var&#237;a seg&#250;n la t&#233;cnica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la t&#233;cnica uno21 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;One21&#41;</span> se debe realizar una primera infiltraci&#243;n en el origen medial del m&#250;sculo&#46; Este punto se localiza en la l&#237;nea vertical desde el canto interno&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del reborde orbitario&#46; La infiltraci&#243;n debe ser profunda con dosis de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46; El segundo punto aborda el tratamiento de la parte lateral del m&#250;sculo y se sit&#250;a en el punto medio entre las l&#237;neas verticales del canto interno y la l&#237;nea mediopupilar&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del reborde orbitario&#46; Este punto debe infiltrarse de forma m&#225;s superficial&#44; con una dosis de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46; En los pacientes que requieran la infiltraci&#243;n de la porci&#243;n medial e inferior del m&#250;sculo frontal&#44; se realiza otro punto de inyecci&#243;n a nivel del canto interno&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de las cejas&#44; coincidiendo con la arruga m&#225;s inferior de la frente&#46; La infiltraci&#243;n debe ser a nivel superficial-medio con 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la t&#233;cnica de Cotofana se debe realizar una infiltraci&#243;n &#250;nica desde la inserci&#243;n medial del m&#250;sculo&#46; Debe ser profunda&#44; en contacto &#243;seo con un total de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46; Algunos pacientes con corrugadores largo&#44; precisan 2 puntos adicionales m&#225;s en el margen superior de la ceja media&#46; Estas infiltraciones deben ser muy superficiales con 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por infiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del m&#250;sculo depresor superciliar debe realizarse en pacientes con cejas muy juntas y deprimidas o con l&#237;neas J oblicuas a nivel del canto interno&#46; Se realiza mediante un punto de infiltraci&#243;n 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del ligamento cantal&#44; a nivel superficial&#44; con 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anatom&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados determina la apertura ocular&#46; Adem&#225;s&#44; junto con el complejo glabelar y el m&#250;sculo frontal influye en la posici&#243;n de las cejas&#46; La contracci&#243;n de la porci&#243;n lateral del m&#250;sculo es responsable de la aparici&#243;n de arrugas horizontales conocidas como arrugas cantales o &#171;patas de gallo&#187;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del m&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados es diferente en su porci&#243;n lateral y en su porci&#243;n medial&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento de la porci&#243;n lateral&#58; &#171;patas de gallo&#187; y posici&#243;n de las cejas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Posici&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje cl&#225;sico implica 3 puntos&#58; uno situado 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al ligamento cantal externo&#59; otros 2&#44; inferior y superior al primero&#44; de localizaci&#243;n m&#225;s medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; hemicara izquierda&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 5 patrones de arrugas cantales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los puntos de inyecci&#243;n se marcan en las zonas de m&#225;xima contracci&#243;n del m&#250;sculo orbicular con el paciente en posici&#243;n de sonrisa forzada&#46; Se recomienda inyectar entre 2 y 6 puntos&#44; localizados 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral del reborde orbitario o a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral del ligamento cantal&#44; con el fin de prevenir la difusi&#243;n de a m&#250;sculos implicados en el movimiento del globo ocular&#46; En pacientes con un patr&#243;n de contracci&#243;n completo o extendido puede requerirse una segunda l&#237;nea de puntos m&#225;s lateral&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones deben ser superficiales&#44; con un total de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben evitarse dosis excesivamente altas para evitar sonrisas de apariencia est&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con bolsas palpebrales o aumento de la laxitud del tejido celular subcut&#225;neo deben evitarse infiltraciones inferiores al ligamento cantal externo y emplearse dosis menores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las arrugas inferiores palpebro-malares debe realizarse con inyecciones m&#225;s mediales&#44; m&#225;s superficiales y de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#44; para evitar la difusi&#243;n al m&#250;sculo cigom&#225;tico mayor que provoque una sonrisa asim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n de la cola de la ceja&#46; Para conseguir una elevaci&#243;n mayor de la cola de la ceja pueden realizarse 2-3 infiltraciones por debajo de la ceja&#44; en su porci&#243;n superolateral&#44; sin cruzar la l&#237;nea medio-pupilar&#46; Las infiltraciones deben ser superficiales&#44; con un total de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; hemicara derecha superior&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento de la porci&#243;n medial&#58; apertura ocular</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Posici&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe inyectarse en un punto localizado a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del margen ciliar y en la zona medio-pupilar&#46; En algunos pacientes puede hacerse un segundo punto&#44; justo en el canto externo del ojo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; hemicara derecha&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones deben ser superficiales&#44; con dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para evitar la migraci&#243;n de la toxina al septo orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse en pacientes de edad avanzada&#44; con cirug&#237;as palpebrales&#44; con ectropi&#243;n&#44; ojo seco o edema palpebral matutino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">M&#250;sculos nasales</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Anatom&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos nasales son&#58; el m&#250;sculo nasal y el elevador del labio superior y del ala nasal &#40;LLSAN&#41;&#46; Su hiperactividad&#44; junto con la de la porci&#243;n interna del m&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados&#44; es la responsable de las arrugas de fruncido nasal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bunny lines&#41;</span> que suelen ser m&#225;s prominentes tras el bloqueo del complejo glabelar&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Posici&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe explorar al paciente pidiendo que ense&#241;e la arcada dental superior de forma forzada o que ponga cara de desagrado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los m&#250;sculos nasales se realiza mediante 6 puntos que dibujan una U en la pir&#225;mide nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El m&#250;sculo nasal se bloquea en la pir&#225;mide nasal lateral&#44; siempre a nivel medial de la l&#237;nea que une el canto interno del ojo y el ala nasal&#46; El LLSAN se bloquea en la porci&#243;n inferior de la pir&#225;mide nasal&#44; al inicio del surco nasogeniano&#46; La porci&#243;n interna del m&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados se bloquea en un punto de la ra&#237;z nasal pr&#243;ximo al canto interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones deben ser superficiales&#44; con un total de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para el bloqueo del musculo nasal&#44; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para la porci&#243;n interna del m&#250;sculo orbicular de los p&#225;rpados y 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para el bloqueo del LLSAN&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonrisa gingival&#46; Se produce por la contracci&#243;n excesiva del m&#250;sculo LLSAN&#46; Su tratamiento se realiza mediante un punto de inyecci&#243;n al inicio del surco nasogeniano localizado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm superior y 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral del orificio nasal&#46; En casos m&#225;s graves se requiere un segundo punto 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm inferior del primero&#44; en la intersecci&#243;n de la l&#237;nea mediopupilar y el surco nasogeniano&#44; coincidiendo con la convergencia del LLSAN y el m&#250;sculo cigom&#225;tico menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La sonrisa gingival tambi&#233;n puede tratarse mediante la infiltraci&#243;n del m&#250;sculo orbicular de la boca con 2 puntos de infiltraci&#243;n sim&#233;tricos&#44; localizados 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferiores al centro de cada fosa nasal&#46; Esta t&#233;cnica es m&#225;s sencilla y con menos riesgo de difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; aunque para algunos autores resulta menos eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las dosis empleadas son de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto de inyecci&#243;n&#44; con una profundidad media &#40;fig&#46; 4&#44; izquierda&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje err&#243;neo puede alargar el labio y dar una sonrisa falsa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n de la punta nasal&#46; Puede realizarse mediante el bloqueo del m&#250;sculo depresor del septo con la infiltraci&#243;n de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI a una profundidad media a nivel de la columela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">M&#250;sculo masetero</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Anatom&#237;a</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del m&#250;sculo masetero se plantea en pacientes con bruxismo o con un &#225;ngulo mandibular marcado&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Posici&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe una l&#237;nea de seguridad que une la comisura bucal con el l&#243;bulo de la oreja&#46; Las infiltraciones por encima de dicha l&#237;nea pueden provocar la difusi&#243;n a m&#250;sculos implicados en la masticaci&#243;n&#46; El abordaje cl&#225;sico implica 3 puntos en forma de tri&#225;ngulo&#58; 2 inferiores localizados a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del reborde mandibular y un tercer punto superior formando el v&#233;rtice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Alternativamente&#44; se han descrito t&#233;cnicas de multipunci&#243;n y t&#233;cnicas basadas en un &#250;nico punto de inyecci&#243;n central en la convergencia de los vientres de los m&#250;sculos maseteros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#44; hemicara derecha&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes son suficientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46; Pueden emplearse dosis m&#225;s altas &#40;hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; para mayor disminuci&#243;n del dolor y duraci&#243;n del efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las infiltraciones deben ser profundas para evitar la difusi&#243;n retr&#243;grada a m&#250;sculos m&#225;s superficiales como el risorio o el platisma&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede observarse un empeoramiento de la flaccidez tras el tratamiento del m&#250;sculo masetero&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce un aumento de forma compensatoria del volumen del m&#250;sculo temporal&#44; disminuyendo el hundimiento de la fosa temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">M&#250;sculo orbicular de la boca</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Anatom&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracci&#243;n del m&#250;sculo orbicular de la boca es la responsable de la aparici&#243;n de arrugas verticales en la piel peribucal conocidas como &#171;c&#243;digo de barras&#187;&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Posici&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza a partir de 2-4 puntos localizados a nivel del borde del bermell&#243;n o&#44; como m&#225;ximo&#44; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por encima del mismo&#46; Los puntos de inyecci&#243;n se marcan en las zonas de m&#225;xima contracci&#243;n del m&#250;sculo orbicular con los labios contra&#237;dos en posici&#243;n de beso&#46; Deben separarse lateralmente al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del filtro&#44; as&#237; como 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la comisura bucal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones deben ser superficiales&#44; con 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las primeras 2-3 semanas tras la inyecci&#243;n puede aparecer dificultad para soplar o leve incontinencia al beber&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede evertir levemente los labios&#44; resultando beneficioso en los labios finos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">M&#250;sculo mentoniano</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Anatom&#237;a</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilizaci&#243;n del m&#250;sculo mentoniano provoca la aparici&#243;n de piel de naranja en el ment&#243;n y&#47;o la prominencia del surco labiomentoniano&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Posici&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones se realizan en un &#250;nico punto en la l&#237;nea medida del ment&#243;n&#44; o bien en 2 puntos separados lateralmente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la l&#237;nea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones deben ser profundas&#44; casi en contacto &#243;seo&#44; con dosis de entre 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para el abordaje completo del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Precauciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser necesarias inyecciones subd&#233;rmicas de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de retoque&#44; a nivel central&#44; para evitar la difusi&#243;n al m&#250;sculo depresor del labio inferior &#40;DLI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Depresor del &#225;ngulo de la boca</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Anatom&#237;a</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracci&#243;n del m&#250;sculo depresor del &#225;ngulo de la boca &#40;DAO&#41; es responsable&#44; junto con el platisma&#44; de la tracci&#243;n inferior de la comisura labial&#44; estando implicado en la aparici&#243;n de los pliegues melolabiales o &#171;surcos de marioneta&#187;&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Posici&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DAO se realiza a partir de 2 puntos&#44; uno superior y otro inferior&#44; situados en una l&#237;nea trazada entre el ala nasal&#44; la comisura oral y el reborde mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El primer punto aborda la parte superior del m&#250;sculo y se localiza 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral e inferior a la comisura oral&#44; ligeramente lateral a la l&#237;nea de marioneta&#46; La parte inferior del DAO se trata desde un segundo punto 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm superior al reborde mandibular&#44; lateral al foramen mentoniano y medial al ligamento mandibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma alternativa podemos se puede tratar solo en su parte proximal con 3 puntos superiores que forman una l&#237;nea descendente inferior a la comisura bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Dosis y profundidad de la infiltraci&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan dosis de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI para el tratamiento del DAO&#46; Las infiltraciones deben ser superficiales&#44; con un total de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por inyecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta identificaci&#243;n del DAO se puede palpar el m&#250;sculo antes de su tratamiento&#44; solicitando al paciente que muestre la arcada dentaria inferior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe riesgo de difusi&#243;n al DLI&#44; lo que supondr&#237;a el descenso&#44; al sonre&#237;r&#44; del hemilabio inferior contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si esto ocurre&#44; se corrige infiltrando 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en el DLI del lado que desciende la comisura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DAO debe realizarse junto con la porci&#243;n superior del platisma para conseguir unos resultados adecuados&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">M&#250;sculo platisma</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Anatom&#237;a</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo platisma tiene un movimiento bimodal&#46; La porci&#243;n superior es responsable&#44; junto con el DAO&#44; de la tracci&#243;n de la comisura labial hacia abajo y de la aparici&#243;n de los pliegues melolabiales o &#171;l&#237;neas de marioneta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La parte inferior del platisma tracciona el cuello hacia arriba&#46; Su hiperfunci&#243;n provoca las bandas platismales mientras que la p&#233;rdida del tono provoca las arrugas horizontales del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del m&#250;sculo platisma tiene objetivos diferentes seg&#250;n se trate su porci&#243;n superior o inferior&#46;</p><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Tratamiento de la porci&#243;n superior&#58; pliegues melolabiales o &#171;l&#237;neas de marioneta&#187; y contorno mandibular</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Posici&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza siguiendo las t&#233;cnicas <span class="elsevierStyleItalic">Toxin lift</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Nefertiti lift</span>&#44; basadas basan en 2 l&#237;neas de puntos&#44; superior e inferior&#44; a lo largo de la l&#237;nea mandibular&#46; Las infiltraciones se realizan en 3-4 puntos en cada l&#237;nea&#44; distribuidos entre la inserci&#243;n del DAO y el &#225;ngulo mandibular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; De forma alternativa&#44; se puede tratar con 4 puntos que forman una l&#237;nea 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del reborde mandibular&#46; El primer punto se sit&#250;a medial&#44; a la altura de la comisura bucal&#59; los otros 3 son m&#225;s laterales y pr&#243;ximos al &#225;ngulo mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe infiltrar en 4 a 8 puntos con dosis que oscilan entre 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI superficiales&#44; con una dosis total de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#46;</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Tratamiento de la porci&#243;n inferior&#58; bandas platismales y arrugas horizontales del cuello</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Posici&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las bandas platismales prominentes se realiza mediante 2-6 puntos localizados en cada banda&#44; con una separaci&#243;n de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las arrugas horizontales se realiza a partir de 5-10 puntos&#44; separados 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; en 1 o 2 l&#237;neas que siguen las arrugas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Dosis y profundidad de infiltraci&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones deben ser superficiales con dosis son de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por punto en las bandas platismales y de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en las arrugas horizontales&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaciones y precauciones</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Errores en el abordaje de la porci&#243;n inferior del platisma&#44; pueden provocar problemas de degluci&#243;n y disfon&#237;a por la difusi&#243;n a los m&#250;sculos subhioideos&#46; Deben evitarse dosis superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI e inyecciones en la zona media del cuello donde las fibras musculares del platisma son menos abundantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las bandas platismales debe evitarse en pacientes con mucha flacidez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de infiltraci&#243;n se facilita con el paciente sentado&#47;semitumbado&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Conclusiones</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la infiltraci&#243;n de toxina botul&#237;nica con fines est&#233;ticos se lleve haciendo desde hace a&#241;os&#44; se han ido desarrollando actualizaciones y modificaciones basadas en el estudio de la anatom&#237;a y la funci&#243;n de los m&#250;sculos que conviene conocer y aplicar&#46; Siendo un tratamiento en l&#237;neas generales seguro&#44; deben conocerse los efectos adversos derivados del exceso de dosis o de la difusi&#243;n no deseada a la musculatura adyacente&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes pueden solicitar &#250;nicamente el tratamiento del tercio superior o de zonas concretas como el m&#250;sculo LLSAN para la correcci&#243;n de la sonrisa gingival&#46; No obstante&#44; es importante el abordaje integral de la cara y del cuello con el fin de conseguir resultados m&#225;s naturales y arm&#243;nicos&#46; El enfoque terap&#233;utico debe ser individualizado&#44; explorando al paciente tanto en reposo como en contracci&#243;n para la correcta localizaci&#243;n de los puntos de inyecci&#243;n y para evitar el tratamiento de determinados m&#250;sculos en caso de contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores certifican que ninguno tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Disponible online el 6 de octubre de 2024
Toxina botulínica con fines estéticos en zonas facial y cervical: una revisión de las técnicas empleadas en dermatología
Botulinum Toxin for Aesthetic Use in Facial and Cervical Regions: A Review of the Techniques Currently Used in Dermatology
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E. Vargas-Laguna
Autor para correspondencia
evargaslaguna@gmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Silvestre-Torner, K. Magaletskyy-Kharachko
Dermaniac, Clínica de Dermatología y Estética, Madrid, España
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Resumen

La infiltración de toxina botulínica es uno de los procedimientos estéticos más realizados en la consulta de dermatología estética. Las técnicas infiltrativas se conocen desde años, aunque diversas modificaciones se han descrito hasta ahora, basadas sobre todo en los conocimientos anatómicos.

Existen guías de consenso de inyección de los neuromoduladores donde se pueden consultar tanto las dosis de toxina indicadas en cada músculo como las técnicas de inyección. Con este artículo pretendemos, tras hacer una revisión sistemática de artículos, resumir las técnicas de infiltración descritas tanto en la cara como en el cuello teniendo en cuenta las nuevas consideraciones anatómicas, las nuevas técnicas de inyección publicadas, así como perlas y trucos que nos permitan comprender mejor la inyección de la toxina botulínica, y mejorar nuestras técnicas de inyección. Consideramos importante el tratamiento del tercio inferior como complemento al tratamiento del tercio superior, y en algunos pacientes el bloqueo parcial de algunos músculos del tercio medio de manera que el tratamiento integral de los músculos de la cara y del cuello nos permita conseguir resultados más naturales y armónicos.

Palabras clave:
Neuromoduladores
Toxina botulínica
Rejuvenecimiento
Abstract

Botulinum toxin infiltration is one of the most widely performed aesthetic procedures at the aesthetic dermatology office. Although infiltrative techniques have been known for quite a few years, several changes have been described so far, mainly based on anatomical knowledge.

There are consensus guidelines available for injecting neuromodulators where one can see both the doses of toxin indicated for each muscle and the injection techniques. After a systematic review of the articles currently available, this article intends to summarize the infiltration techniques described both for the face and neck, while considering new anatomical considerations, new injection techniques published to date, and pearls and tricks for a better understanding of how to inject the botulinum toxin and improve our injection techniques. In our opinion it is important to treat the lower third to complement the treatment of the upper third and, in some patients, the partial blocking of some muscles of the middle third. With this comprehensive treatment of face and neck muscles we can achieve more natural and harmonious results.

Keywords:
Neuromodulators
Botulinum toxin
Rejuvenation
Texto completo
Introducción

La inyección de toxina botulínica para el rejuvenecimiento facial es una técnica cada vez más demandada. Existen diferentes toxinas autorizadas en España para su uso estético: Vistabel® (onabotulinumtoxina A), Bocouture® (incobotulinumtoxina A), Azzalure® (abobotulinumtoxina A), Alluzience® (abobotulinumtoxina A) y Letybo® (letybotulinumtoxina A). Todas ellas comparten el mismo mecanismo de acción, basado en el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Sus diferencias se deben a las moléculas acompañantes que estabilizan el fármaco, modificando su forma de presentación (liofilizadas o líquidas), la temperatura de conservación o la inmunogenicidad.

La indicación de la toxina botulínica en ficha técnica es variable. Vistabel® y Bocouture® son las únicas que tienen indicación a nivel frontal, glabelar y orbicular. Ninguna toxina está aprobada para su uso en tercio medio, tercio inferior o región cervical.

El objetivo de este artículo es hacer una revisión de las diferentes técnicas de infiltración descritas hasta el momento para el tratamiento con toxina botulínica tanto de la región facial como cervical, teniendo en cuenta las consideraciones anatómicas. De forma sistemática, se propone el abordaje de los diferentes músculos de la cara y del cuello, describiendo los puntos de infiltración, la profundidad de la misma y las dosis recomendadas. Las unidades referidas son de toxina onabotulínica tipo A. Además, se incluyen recomendaciones y precauciones para tener en cuenta según las características de cada paciente.

Músculo frontalAnatomía

Es el único músculo elevador facial. Se ha descrito un movimiento bimodal a partir de una línea imaginaria, conocida como línea de convergencia o línea C, que lo divide en 2 partes: una superior cuya función es el descenso de las cejas y una inferior encargada de su elevación. Esta línea se sitúa 3cm por encima del reborde orbitario en los varones y 4cm en las mujeres. Suele coincidir con la segunda arruga horizontal desde la línea de implantación del cuero cabelludo1.

La contracción del músculo frontal es responsable de las arrugas horizontales de la frente.

Posición

Se consideran idóneas las infiltraciones en zigzag, marcando los puntos de forma personalizada según la forma de contracción. Se distribuyen entre las líneas de fusión temporal2, y un margen inferior situado 1,5cm por encima de la ceja a nivel de la línea mediopupilar y 1,5-2cm en la zona lateral del músculo. Dicho margen inferior evita la difusión al músculo elevador del párpado (fig. 1).

Figura 1.

Puntos de infiltración en zigzag del músculo frontal (rojos), puntos de tratamiento de arrugas laterales del frontal (verdes) y puntos de elevación del frontal (amarillos).

(0.16MB).

Las infiltraciones de la parte superior a la línea de convergencia bloquean el movimiento de descenso del músculo frontal; las inferiores, bloquean el ascenso de las cejas3.

Dosis y profundidad de infiltración

Las dosis recomendadas varían entre 8-20UI (unidades internacionales) de onabotulinumtoxina A. Las infiltraciones profundas, por debajo de la fascia subfrontal, son más eficaces4. El halo de acción de 2UI de toxina botulínica es de 1,5cm5.

Por encima de la línea de convergencia, las infiltraciones deben ser profundas con un total de 2-4UI por punto. Las infiltraciones por debajo de la línea C deben ser subdérmicas con 0,5-2UI por inyección para conservar cierta función de elevación de las cejas.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Debe conservarse parte de la funcionalidad del músculo frontal para evitar una mirada congelada.

  • 2.

    En los varones, debido a la mayor masa muscular, se recomiendan dosis más altas6.

  • 3.

    En los pacientes con dermatocalasia o ptosis de las cejas deben considerarse dosis menores.

  • 4.

    Signo o mirada de Mefisto. Se produce cuando, tras la infiltración del músculo frontal, persiste mucha actividad de su porción lateral. Se describen 3 patrones de contracción del músculo frontal en su porción lateral con el fin de evitar su aparición:

    • Tipo 1: Ausencia de arrugas en contracción y reposo. No requiere corrección con infiltración de toxina en la parte lateral del músculo frontal.

    • Tipo 2: Presencia de arrugas en contracción en la zona superior del músculo frontal lateral. Requiere la infiltración de 1-2UI en la zona donde se aprecien más arrugas.

    • Tipo 3: Presencia de arrugas de contracción en toda la porción lateral del músculo frontal. Se recomienda la infiltración de 1UI en la parte más superior del frontal lateral y 1UI en la zona inferior, siempre 0,5-1cm por encima de la arruga más inferior. Deben evitarse en pacientes mayores que usan el músculo frontal para la elevación de las cejas y los párpados7.

  • 5.

    Arrugas arqueadas concéntricas que recuerdan al icono wi-fi (Wi-Fi lines): Se corresponden con arrugas supraciliares muy marcadas, bien de forma natural o tras el bloqueo de la parte medial del músculo frontal. Su tratamiento incluye la infiltración del músculo por debajo del margen inferior descrito, mediante 1-2 puntos muy superficiales de 0,5-1UI.

  • 6.

    Puntos de elevación. Tienen como objetivo paralizar la porción craneal del músculo frontal y, consecuentemente, elevar la frente. Se corresponden con 2 puntos en cada hemifrente, ambos 1,5cm por encima de la línea de implantación capilar: el primero en la línea vertical mediopupilar; el segundo, en la línea vertical desde el canto interno del ojo. Se recomiendan 8UI por punto8.

Complejo glabelarAnatomía

Está formado por 3 músculos: corrugador, procero y depresor superciliar. La hiperfunción del corrugador es responsable de las arrugas verticales mediales. Las arrugas horizontales de la raíz nasal se deben a la contracción del músculo procero, mientras que las diagonales mediales a la ceja y del canto interno se deben a la contracción del depresor superciliar9.

Posición

Almeida propone el tratamiento a partir de 5-7 puntos según el patrón de contracción. Describe los patrones en «U» (el más frecuente en mujeres), «V» (el más frecuente en los varones), en flechas convergentes, en Omega y en Omega invertida10. La técnica de Almeida tiene una incidencia de ptosis palpebral de un 3,1% (fig. 2).

Figura 2.

Puntos de tratamiento de la glabela con la técnica uno21 (One21) (rojos y verdes), 3 puntos de técnica alternativa de solo 3 puntos (rojos grandes), puntos de infiltración del músculo depresor superciliar (azules).

(0.16MB).

La técnica uno21 (One21), considerada una variación de la técnica de Almeida, propone un tratamiento con entre 3 y 12 puntos. Se incluye la infiltración del músculo frontal en su porción medial inferior.

Cotofana plantea el tratamiento del complejo glabelar con solo 3 puntos de infiltración profundos en la inserción del procero y los corrugadores. Al tratar solo la parte medial de los músculos, disminuye el riesgo de difusión al músculo frontal y la ptosis de las cejas y/o párpados.

Dosis y profundidad de infiltración

Las dosis recomendadas del complejo glabelar varían entre 13 y 26UI.

El músculo procero debe inyectarse en profundidad, casi en contacto óseo, con 4-6UI. El punto de inyección se sitúa en la zona media de la línea que une los ligamentos cantales. En pacientes con corrugadores largos puede requerirse un segundo punto, 1cm por encima, con una infiltración más superficial de 2UI.

La infiltración del músculo corrugador varía según la técnica:

  • Siguiendo la técnica uno21 (One21) se debe realizar una primera infiltración en el origen medial del músculo. Este punto se localiza en la línea vertical desde el canto interno, 1cm por encima del reborde orbitario. La infiltración debe ser profunda con dosis de 4-6UI. El segundo punto aborda el tratamiento de la parte lateral del músculo y se sitúa en el punto medio entre las líneas verticales del canto interno y la línea mediopupilar, 1cm por encima del reborde orbitario. Este punto debe infiltrarse de forma más superficial, con una dosis de 2-5UI. En los pacientes que requieran la infiltración de la porción medial e inferior del músculo frontal, se realiza otro punto de inyección a nivel del canto interno, 2cm por encima de las cejas, coincidiendo con la arruga más inferior de la frente. La infiltración debe ser a nivel superficial-medio con 1-2UI11.

  • Siguiendo la técnica de Cotofana se debe realizar una infiltración única desde la inserción medial del músculo. Debe ser profunda, en contacto óseo con un total de 4-6UI. Algunos pacientes con corrugadores largo, precisan 2 puntos adicionales más en el margen superior de la ceja media. Estas infiltraciones deben ser muy superficiales con 1-3UI por infiltración12.

El tratamiento del músculo depresor superciliar debe realizarse en pacientes con cejas muy juntas y deprimidas o con líneas J oblicuas a nivel del canto interno. Se realiza mediante un punto de infiltración 1-1,5cm por encima del ligamento cantal, a nivel superficial, con 1-2UI por inyección13.

Músculo orbicular de los párpadosAnatomía

El músculo orbicular de los párpados determina la apertura ocular. Además, junto con el complejo glabelar y el músculo frontal influye en la posición de las cejas. La contracción de la porción lateral del músculo es responsable de la aparición de arrugas horizontales conocidas como arrugas cantales o «patas de gallo».

El abordaje del músculo orbicular de los párpados es diferente en su porción lateral y en su porción medial.

Tratamiento de la porción lateral: «patas de gallo» y posición de las cejasPosición

El abordaje clásico implica 3 puntos: uno situado 1,5cm lateral al ligamento cantal externo; otros 2, inferior y superior al primero, de localización más medial14 (fig. 3, hemicara izquierda).

Figura 3.

Lado izquierdo con los puntos de infiltración músculo orbicular de los párpados para el tratamiento de las arrugas de los cantos externos. Puntos clásicos (rojo), punto del borde inferior (azul) y puntos de las arrugas del párpado inferior (amarillos). Lado derecho con puntos para la elevación de la ceja (puntos rosas) y los puntos para la apertura ocular (puntos verdes).

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Se han descrito 5 patrones de arrugas cantales15. Los puntos de inyección se marcan en las zonas de máxima contracción del músculo orbicular con el paciente en posición de sonrisa forzada. Se recomienda inyectar entre 2 y 6 puntos, localizados 1cm lateral del reborde orbitario o a 1,5cm lateral del ligamento cantal, con el fin de prevenir la difusión de a músculos implicados en el movimiento del globo ocular. En pacientes con un patrón de contracción completo o extendido puede requerirse una segunda línea de puntos más lateral.

Dosis y profundidad de infiltración

Las inyecciones deben ser superficiales, con un total de 2-3UI por punto.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Deben evitarse dosis excesivamente altas para evitar sonrisas de apariencia estática.

  • 2.

    En los pacientes con bolsas palpebrales o aumento de la laxitud del tejido celular subcutáneo deben evitarse infiltraciones inferiores al ligamento cantal externo y emplearse dosis menores.

  • 3.

    El tratamiento de las arrugas inferiores palpebro-malares debe realizarse con inyecciones más mediales, más superficiales y de 0,5-1UI, para evitar la difusión al músculo cigomático mayor que provoque una sonrisa asimétrica16.

  • 4.

    Elevación de la cola de la ceja. Para conseguir una elevación mayor de la cola de la ceja pueden realizarse 2-3 infiltraciones por debajo de la ceja, en su porción superolateral, sin cruzar la línea medio-pupilar. Las infiltraciones deben ser superficiales, con un total de 1-2UI por punto17,18 (fig. 3, hemicara derecha superior).

Tratamiento de la porción medial: apertura ocularPosición

Debe inyectarse en un punto localizado a 2mm del margen ciliar y en la zona medio-pupilar. En algunos pacientes puede hacerse un segundo punto, justo en el canto externo del ojo (fig. 3, hemicara derecha).

Dosis y profundidad de infiltración

Las infiltraciones deben ser superficiales, con dosis de 1-2UI para evitar la migración de la toxina al septo orbitario19.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Debe evitarse en pacientes de edad avanzada, con cirugías palpebrales, con ectropión, ojo seco o edema palpebral matutino20.

Músculos nasalesAnatomía

Los músculos nasales son: el músculo nasal y el elevador del labio superior y del ala nasal (LLSAN). Su hiperactividad, junto con la de la porción interna del músculo orbicular de los párpados, es la responsable de las arrugas de fruncido nasal (Bunny lines) que suelen ser más prominentes tras el bloqueo del complejo glabelar.

Posición

Se debe explorar al paciente pidiendo que enseñe la arcada dental superior de forma forzada o que ponga cara de desagrado (fig. 4).

Figura 4.

Zona central nasal con la línea de seguridad y los puntos de infiltración de las arrugas nasales (rojos), en el lado izquierdo, los puntos de tratamiento clásicos de la sonrisa gingival (amarillos), puntos alternativos de la sonrisa gingival a nivel del músculo orbicular de la boca (azules claros). Lado derecho inferior de la imagen con los puntos que forman un triángulo para tratar el masetero (verdes) y la línea de seguridad (azul oscura).

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El tratamiento de los músculos nasales se realiza mediante 6 puntos que dibujan una U en la pirámide nasal21. El músculo nasal se bloquea en la pirámide nasal lateral, siempre a nivel medial de la línea que une el canto interno del ojo y el ala nasal. El LLSAN se bloquea en la porción inferior de la pirámide nasal, al inicio del surco nasogeniano. La porción interna del músculo orbicular de los párpados se bloquea en un punto de la raíz nasal próximo al canto interno22.

Dosis y profundidad de infiltración

Las inyecciones deben ser superficiales, con un total de 2-3UI para el bloqueo del musculo nasal, 1-2UI para la porción interna del músculo orbicular de los párpados y 1-2UI para el bloqueo del LLSAN.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Sonrisa gingival. Se produce por la contracción excesiva del músculo LLSAN. Su tratamiento se realiza mediante un punto de inyección al inicio del surco nasogeniano localizado 1cm superior y 2-3mm lateral del orificio nasal. En casos más graves se requiere un segundo punto 1cm lateral y 1cm inferior del primero, en la intersección de la línea mediopupilar y el surco nasogeniano, coincidiendo con la convergencia del LLSAN y el músculo cigomático menor23. La sonrisa gingival también puede tratarse mediante la infiltración del músculo orbicular de la boca con 2 puntos de infiltración simétricos, localizados 5mm inferiores al centro de cada fosa nasal. Esta técnica es más sencilla y con menos riesgo de difusión24, aunque para algunos autores resulta menos eficaz25. Las dosis empleadas son de 1-2UI por punto de inyección, con una profundidad media (fig. 4, izquierda).

  • 2.

    Un abordaje erróneo puede alargar el labio y dar una sonrisa falsa26.

  • 3.

    Elevación de la punta nasal. Puede realizarse mediante el bloqueo del músculo depresor del septo con la infiltración de 2-3UI a una profundidad media a nivel de la columela27.

Músculo maseteroAnatomía

El tratamiento del músculo masetero se plantea en pacientes con bruxismo o con un ángulo mandibular marcado.

Posición

Se describe una línea de seguridad que une la comisura bucal con el lóbulo de la oreja. Las infiltraciones por encima de dicha línea pueden provocar la difusión a músculos implicados en la masticación. El abordaje clásico implica 3 puntos en forma de triángulo: 2 inferiores localizados a 1cm del reborde mandibular y un tercer punto superior formando el vértice28. Alternativamente, se han descrito técnicas de multipunción y técnicas basadas en un único punto de inyección central en la convergencia de los vientres de los músculos maseteros29 (fig. 4, hemicara derecha).

Dosis y profundidad de infiltración

En la mayoría de los pacientes son suficientes 24UI. Pueden emplearse dosis más altas (hasta 40UI) para mayor disminución del dolor y duración del efecto30. Las infiltraciones deben ser profundas para evitar la difusión retrógrada a músculos más superficiales como el risorio o el platisma.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Puede observarse un empeoramiento de la flaccidez tras el tratamiento del músculo masetero.

  • 2.

    Se produce un aumento de forma compensatoria del volumen del músculo temporal, disminuyendo el hundimiento de la fosa temporal31.

Músculo orbicular de la bocaAnatomía

La contracción del músculo orbicular de la boca es la responsable de la aparición de arrugas verticales en la piel peribucal conocidas como «código de barras».

Posición

El tratamiento se realiza a partir de 2-4 puntos localizados a nivel del borde del bermellón o, como máximo, 1-2mm por encima del mismo. Los puntos de inyección se marcan en las zonas de máxima contracción del músculo orbicular con los labios contraídos en posición de beso. Deben separarse lateralmente al menos 5mm del filtro, así como 5mm de la comisura bucal (fig. 5).

Figura 5.

Punto de infiltración del músculo orbicular de la boca (rojos), músculo mentoniano (verdes), los puntos de infiltración del DAO, con la técnica de los 3 puntos superiores o con la técnica clásica de un punto superior al lado de la comisura y el punto inferior sobre el reborde mandibular (azules) y puntos de infiltración del DLI (puntos amarillos).

(0.16MB).
Dosis y profundidad de infiltración

Las infiltraciones deben ser superficiales, con 1-2UI por punto.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Durante las primeras 2-3 semanas tras la inyección puede aparecer dificultad para soplar o leve incontinencia al beber.

  • 2.

    Puede evertir levemente los labios, resultando beneficioso en los labios finos32.

Músculo mentonianoAnatomía

La movilización del músculo mentoniano provoca la aparición de piel de naranja en el mentón y/o la prominencia del surco labiomentoniano.

Posición

Las infiltraciones se realizan en un único punto en la línea medida del mentón, o bien en 2 puntos separados lateralmente 5mm de la línea media33 (fig. 5).

Dosis y profundidad de infiltración

Las inyecciones deben ser profundas, casi en contacto óseo, con dosis de entre 4-10UI para el abordaje completo del músculo34.

Precauciones

Pueden ser necesarias inyecciones subdérmicas de 1-3UI de retoque, a nivel central, para evitar la difusión al músculo depresor del labio inferior (DLI)35.

Depresor del ángulo de la bocaAnatomía

La contracción del músculo depresor del ángulo de la boca (DAO) es responsable, junto con el platisma, de la tracción inferior de la comisura labial, estando implicado en la aparición de los pliegues melolabiales o «surcos de marioneta».

Posición

El tratamiento del DAO se realiza a partir de 2 puntos, uno superior y otro inferior, situados en una línea trazada entre el ala nasal, la comisura oral y el reborde mandibular36. El primer punto aborda la parte superior del músculo y se localiza 1cm lateral e inferior a la comisura oral, ligeramente lateral a la línea de marioneta. La parte inferior del DAO se trata desde un segundo punto 1cm superior al reborde mandibular, lateral al foramen mentoniano y medial al ligamento mandibular (fig. 5).

De forma alternativa podemos se puede tratar solo en su parte proximal con 3 puntos superiores que forman una línea descendente inferior a la comisura bucal37.

Dosis y profundidad de la infiltración

Se recomiendan dosis de 2-4UI para el tratamiento del DAO. Las infiltraciones deben ser superficiales, con un total de 1-2UI por inyección.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Para la correcta identificación del DAO se puede palpar el músculo antes de su tratamiento, solicitando al paciente que muestre la arcada dentaria inferior.

  • 2.

    Existe riesgo de difusión al DLI, lo que supondría el descenso, al sonreír, del hemilabio inferior contralateral38. Si esto ocurre, se corrige infiltrando 1-2UI en el DLI del lado que desciende la comisura.

  • 3.

    El tratamiento del DAO debe realizarse junto con la porción superior del platisma para conseguir unos resultados adecuados.

Músculo platismaAnatomía

El músculo platisma tiene un movimiento bimodal. La porción superior es responsable, junto con el DAO, de la tracción de la comisura labial hacia abajo y de la aparición de los pliegues melolabiales o «líneas de marioneta»39. La parte inferior del platisma tracciona el cuello hacia arriba. Su hiperfunción provoca las bandas platismales mientras que la pérdida del tono provoca las arrugas horizontales del cuello40.

El abordaje del músculo platisma tiene objetivos diferentes según se trate su porción superior o inferior.

Tratamiento de la porción superior: pliegues melolabiales o «líneas de marioneta» y contorno mandibularPosición

Se realiza siguiendo las técnicas Toxin lift y Nefertiti lift, basadas basan en 2 líneas de puntos, superior e inferior, a lo largo de la línea mandibular. Las infiltraciones se realizan en 3-4 puntos en cada línea, distribuidos entre la inserción del DAO y el ángulo mandibular41,42. De forma alternativa, se puede tratar con 4 puntos que forman una línea 1cm por encima del reborde mandibular. El primer punto se sitúa medial, a la altura de la comisura bucal; los otros 3 son más laterales y próximos al ángulo mandibular43 (fig. 6).

Figura 6.

Puntos de infiltración del reborde mandibular (rojos), de las bandas platismales (rosas), y de las arrugas horizontales (azules).

Nota: La imagen de la modelo ha sido generada por inteligencia artificial.

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Dosis y profundidad de infiltración

Se debe infiltrar en 4 a 8 puntos con dosis que oscilan entre 2-5UI superficiales, con una dosis total de 20UI.

Tratamiento de la porción inferior: bandas platismales y arrugas horizontales del cuelloPosición

El tratamiento de las bandas platismales prominentes se realiza mediante 2-6 puntos localizados en cada banda, con una separación de 1,5-2cm44.

El tratamiento de las arrugas horizontales se realiza a partir de 5-10 puntos, separados 1-1,5cm, en 1 o 2 líneas que siguen las arrugas45.

Dosis y profundidad de infiltración

Las infiltraciones deben ser superficiales con dosis son de 1-3UI por punto en las bandas platismales y de 1-2UI en las arrugas horizontales.

Recomendaciones y precauciones

  • 1.

    Errores en el abordaje de la porción inferior del platisma, pueden provocar problemas de deglución y disfonía por la difusión a los músculos subhioideos. Deben evitarse dosis superiores a 50UI e inyecciones en la zona media del cuello donde las fibras musculares del platisma son menos abundantes.

  • 2.

    El tratamiento de las bandas platismales debe evitarse en pacientes con mucha flacidez.

  • 3.

    La técnica de infiltración se facilita con el paciente sentado/semitumbado.

Conclusiones

Aunque la infiltración de toxina botulínica con fines estéticos se lleve haciendo desde hace años, se han ido desarrollando actualizaciones y modificaciones basadas en el estudio de la anatomía y la función de los músculos que conviene conocer y aplicar. Siendo un tratamiento en líneas generales seguro, deben conocerse los efectos adversos derivados del exceso de dosis o de la difusión no deseada a la musculatura adyacente.

Algunos pacientes pueden solicitar únicamente el tratamiento del tercio superior o de zonas concretas como el músculo LLSAN para la corrección de la sonrisa gingival. No obstante, es importante el abordaje integral de la cara y del cuello con el fin de conseguir resultados más naturales y armónicos. El enfoque terapéutico debe ser individualizado, explorando al paciente tanto en reposo como en contracción para la correcta localización de los puntos de inyección y para evitar el tratamiento de determinados músculos en caso de contraindicaciones46.

Conflicto de intereses

Los autores certifican que ninguno tiene conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Alejandro Martín-Gorgojo.

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