Un paciente de 36 años presentaba una placa eritematoedematosa de 2 semanas de evolución con una descamación y pilotracción positiva que afectaba al labio superior y los vestíbulos nasales (fig. 1A). No se identificaron otras lesiones a otros niveles. Había recibido tratamiento con mupirocina y ácido fusídico tópicos, además de aciclovir, cloxacilina, amoxicilina-clavulánico y glucocorticoides sistémicos, debido a un diagnóstico de sospecha de herpes simple impetiginizado de curso tórpido. Se obtuvo material para el examen directo mediante un raspado de la lesión (fig. 2A). El cultivo mostró a los 7 días unas colonias planas, pulverulentas, con unos márgenes amarillos y un pigmento anaranjado en el reverso a los 10 días de incubación (fig. 2B). El microcultivo evidenció la presencia de unas hifas hialinas septadas con ocasionales hifas en espiral típicas del agente causal, microconidias esféricas y macroconidias de paredes lisas multiseptadas (fig. 2C). El test de perforación demostró la capacidad invasora del agente sobre el tallo piloso (fig. 2D). En la anamnesis dirigida, el único antecedente reseñable fue su hábito de perfilarse la barba en una peluquería.
A) Examen directo de la muestra con blanco de calcoflúor, donde se aprecian abundantes hifas septadas. B) Crecimiento de colonias planas, pulverulentas, con márgenes amarillos y pigmento anaranjado en el reverso a los 10 días de incubación a 30°C en agar Sabouraud con cloranfenicol (tapón amarillo) y agar Sabouraud con cloranfenicol y actidiona (tapón azul). C) Microcultivo donde se observan hifas hialinas septadas con ocasionales hifas en espiral típicas del agente causal, microconidias esféricas y macroconidias de paredes lisas multiseptadas. D) Test de perforación positivo sobre pelo de neonato, donde se observan imágenes cónicas con base en la parte externa y vértice en la parte interna del pelo, demostrando la capacidad invasora en el pelo.
¿Cuál es el diagnóstico?
DiagnósticoTinea barbae inflamatoria por Trichophyton interdigitale.
ComentariosEl diagnóstico se confirmó mediante espectrofotometría de masas (MALDI-TOF). Tras el tratamiento con terbinafina oral, a dosis de 250mg/24h/durante 8 semanas, asociado a terbinafina en crema cada 12h, el paciente presentó una resolución clínica (fig. 1B) y micológica del cuadro.
Las dermatofitosis son un motivo de consulta frecuente. El término dermatofito implica la apetencia del microorganismo por el tejido queratinizado, sin tener que ver con la clasificación taxonómica o molecular. Dentro del cómputo global, la tinea barbae es infrecuente o está infrarreportada. La edad avanzada, la inmunosupresión, la diabetes, los traumas locales o los factores ocupacionales confieren un riesgo aumentado. Generalmente es causada por hongos zoofílicos (T. verrucosum, T. mentagrophytes, M. canis), aunque en los últimos años se ha constatado un aumento de los hongos antropofílicos como T. rubrum y de algunos emergentes como T. benhamiae1 o como T. tonsurans en Europa2. Originariamente, se atribuyó inicialmente a la desinfección subóptima del material usado en peluquerías-barberías, y se ha observado una disminución de su incidencia por este motivo gracias a distintas regulaciones legales2.
La tinea barbae puede ser superficial, inflamatoria (análoga al querion de la tinea capitis) o circinada. La transmisión humano-humano es rara, pero posible y debe descartarse la autoinoculación desde otro foco cutáneo, que no estaba presente en nuestro caso3. El crecimiento en el cultivo, habitualmente rápido (7-14 días), constituye la prueba diagnóstica de elección. La biopsia se reserva para casos dudosos.
El tratamiento de elección son los antifúngicos orales (terbinafina, itraconazol, fluconazol o griseofulvina), pudiendo añadir antifúngicos tópicos. La duración exacta no viene respaldada por ninguna guía o consenso, pero se acepta mantenerlos 4-6 semanas y/o hasta 2-3 semanas pasada la resolución. En nuestro caso, prolongamos el tratamiento 8 semanas por una persistencia del eritema y una mínima descamación a las 6 semanas, confirmando la cura micológica tras ese periodo.
Nuestro caso es ilustrativo desde el punto de vista clínico dado que el diagnóstico y el tratamiento precoces pueden limitar las posibles secuelas cicatriciales. Es fundamental la sospecha clínica, dado el diagnóstico diferencial con impétigo, dermatitis de contacto, foliculitis y otras entidades que motivan tratamientos antibióticos, sin utilidad. Dada la demora del cultivo, está justificado iniciar tratamiento antifúngico empírico si existe alta sospecha.
En segundo lugar, muestra un interés microbiológico, puesto que las tiñas inflamatorias son consecuencia mayormente de hongos zoofílicos (T. rubrum, T. mentagrophytes y T. erinacei, entre otros)4. Sin embargo, los hongos antropofílicos como T. interdigitale —implicado frecuentemente en tinea pedis y tinea unguium— causan tiñas inflamatorias muy excepcionalmente3,4. Es importante apoyarse en el diagnóstico molecular en el complejo T. mentagrophytes dados los recientes cambios en su taxonomía, que se encuentra en continua revisión. Trichophyton es un género polifilético de la familia Arthrodermataceae, considerado actualmente análogo al clado A en al árbol filogenético de los hongos dermatofitos5. T. interdigitale es entendido como un descendiente clonal antropofílico de T. mentagrophytes (clado A1), en concordancia con la hipótesis propuesta de un ancestro geofílico que estaría generando descendientes clonales con cada vez mayor grado de adaptación al huésped humano5,6. Es preciso un estudio más detallado en los próximos años para alcanzar un mayor grado de estabilidad nomenclatural. Finalmente, presenta un interés epidemiológico, en vista de la reciente alerta de la Academia Española de Dermatología y Venereología respecto al incremento de casos de tinea capitis en España detectado en peluquerías7, ya reportado en Alemania, previamente8. Aunque no podemos demostrar causalidad, nuestro caso es una tinea barbae cuyo único antecedente relevante fue la asistencia repetida a peluquería.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimiento especial a la Dra. Marta Martín García por su interés y el estudio exhaustivo y minucioso del caso, aportando información microbiológica de gran valor.
