Hay un fracaso terapéutico en el 25-50 % de las manchas en vino de Oporto que se tratan con láser de colorante pulsado (LCP). En estos pacientes no se logra aclarar las lesiones tras varias sesiones de láser usando un solo pulso por unidad de superficie tratada1.

Se han propuesto varios factores que explicarían esta resistencia al tratamiento:

Presencia de vasos profundos

La coagulación vascular se produce hasta unas 370 micras. En los niveles más profundos la disponibilidad de energía se reduce. Además, los vasos más superficiales hacen «efecto sombra» a los profundos, absorbiendo la mayor parte de la energía lumínica (fig. 1)2-4.

Figura 1.

Efecto «sombra» de los vasos superficiales sobre los profundos.

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Existen modelos matemáticos que sugieren que los pulsos múltiples serían eficaces para coagular estos vasos sin perder la selectividad de la fototermólisis. Son los modelos de Verkruysse et al y de Anderson y Dierick.

Modelo de Verkruysse et al8

Verkruysse et al demostraron con un modelo teórico que los múltiples pulsos favorecen el aumento de temperatura de los vasos más profundos y también de los ópticamente ocultos por los vasos circundantes (fig. 2). Establecieron la hipótesis de que los pulsos múltiples lograrían resultados más favorables en el tratamiento de las manchas en vino de Oporto con este tipo de vasos (vasos agrupados, vasos de la dermis profunda).

Figura 2.

Si se toma una agrupación de vasos, el vaso central, rodeado por una serie de vasos circundantes, es el que menor incremento de temperatura experimenta tras un disparo de láser, ya que está «a la sombra» de los que lo rodean. Por otra parte, la pérdida de calor del vaso central es más lenta que la de los vasos periféricos, debido al calor que recibe de ellos. Por este motivo, si se administran varios pulsos seguidos, la temperatura después de cada pulso se incrementa más rápidamente en el vaso central que en los periféricos. En el modelo de Verkruysse, se alcanzaban temperaturas máximas equivalentes en el séptimo pulso. Incremento gradual de temperatura del vaso central, tras varios pulsos seguidos, gracias a la cesión de calor de los vasos adyacentes.

Tomada de Verkruysse W, et al8.

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Un único disparo con una fluencia elevada no produce un daño térmico equivalente a múltiples pulsos con menor energía. Verkruysse et al proponían que el daño térmico es mayor en el segundo caso.

Los 2 pases seguidos produjeron mayor coagulación que el pase único, perdiéndose la selectividad de la fototermólisis, con daño epidérmico. Se observó asimismo una mejor respuesta clínica (fig. 4).

Figura 4.

Paciente 1. Imagen superior: un pulso produce marcada coagulación de los vasos dérmicos. El tejido circundante se tiñe adecuadamente con nitroazul de tetrazolio, por lo que puede asegurarse su viabilidad. Se respeta la selectividad de la fototermólisis. Imagen inferior: 2 pulsos. Se observan los vasos coagulados y el tejido circundante no viable, siguiendo la morfología de las ondas de calor.

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Se usó un haz de 10mm. Tanto los pulsos seguidos como los separados por 1 minuto fueron seguros, y produjeron una mayor coagulación que un pulso aislado. En este caso los vasos eran de pequeño calibre, y por lo tanto tardaron menos en enfriarse (fig. 5).

Figura 5.

Paciente 2. Un pulso apenas actúa sobre unos vasos escasos y de pequeño calibre. La coagulación más eficaz, sin pérdida de selectividad, se logra con 3 pulsos seguidos, separados por 1 minuto.

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El primer pase produjo una buena coagulación. Al dar 3 pulsos seguidos se observa un daño térmico inespecífico difuso. En este caso, los vasos son de gran tamaño, y hay una densidad vascular importante. Por ambos motivos, el tiempo requerido para el enfriamiento es mayor. Se observan ondas radiales de daño térmico por la propagación del calor en anillos concéntricos desde el centro de cada vaso. La pérdida de la selectividad supone una cicatrización anómala y cambios pigmentarios. Al administrar 3 pulsos con un intervalo de un minuto entre cada uno, se produce mayor coagulación que con un solo pase, pero no se pierde la selectividad. Esto es debido a que se permite un enfriamiento entre los pulsos, y por eso no se dañan las estructuras dérmicas y epidérmicas (fig. 6).

Figura 6.

Paciente 3. Un pulso apenas actúa sobre unos vasos escasos y de pequeño calibre. La coagulación más eficaz, sin pérdida de selectividad, se logra con 3 pulsos seguidos, separados por 1 minuto.

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El objetivo es usar la mínima fluencia útil para lograr el mejor resultado, con unos efectos secundarios aceptables. Cuando se emplean pulsos únicos pueden requerirse altas fluencias que hacen perder la selectividad de la fototermólisis, con riesgo de sobredosificar y lesionar estructuras. El objetivo de los multipulsos es aumentar la selectividad del láser. En lugar de administrar toda la energía en un solo disparo, con los riesgos que conlleva, se administra en varios pulsos de menor energía. La fluencia total acumulada es mayor que tras un solo pulso, pero permite preservar las estructuras adyacentes. El uso de energías subpurpúricas o justo en el umbral purpúrico parece seguro y, de hecho, se dispone de una experiencia dilatada y positiva usándolas para tratar telangiectasias faciales15.

Es fundamental, y así se observa en el paciente 3. Los pulsos seguidos producen necrosis, y 3 pulsos separados por un intervalo de un minuto dan lugar a una coagulación eficaz y selectiva. Esto se debe a que el incremento de temperatura es muy rápido cuando se usan intervalos cortos y no es posible un enfriamiento que permita preservar las estructuras adyacentes a los vasos. Según la teoría de la difusión térmica, el umbral purpúrico aumenta cuanto mayor es el tiempo entre los pulsos. Sin embargo, algunos estudios realizados en la piel han hallado una disminución del umbral purpúrico, y un mayor daño vascular cuanto mayor es el intervalo entre los pulsos16. Esta discrepancia puede explicarse por un fenómeno biológico como es la inducción de la formación de metahemoglobina tras el primer pulso y su teórica mayor susceptibilidad a la lesión inducida por el segundo pulso. Otros han propuesto que el estado de anoxia que se produce en las células endoteliales tras el primer pulso produce una mayor susceptibilidad a los pulsos siguientes.

La administración de múltiples pulsos permite un aumento de la temperatura en un vaso diana si los vasos circundantes se calientan de manera simultánea. Este mecanismo de propagación lineal del calor en forma de anillos concéntricos desde los vasos periféricos hacia el central predice un incremento continuo de la temperatura máxima al final de cada pulso de láser, y el mismo aumento de temperatura en la dermis circundante según el modelo de Verkruysse. El calentamiento dérmico pone en peligro la selectividad de la fototermólisis, y hace fundamental el uso de sistemas de enfriamiento. Se requieren más estudios para definir el número idóneo de pulsos con los parámetros adecuados para ser eficaz sin sobredosificar.

Cuanto mayor sea el tamaño del haz, a igualdad de fluencias, mayor es la profundidad que se alcanza (se reduce el efecto de dispersión de la luz). Un tamaño de haz ancho mejora la propagación a través del tejido, por lo que penetra más y calienta mejor los vasos más profundos. Por este motivo, requiere menores fluencias, produce menos daño epidérmico y menos púrpura, posibilitando así un segundo disparo. Según nuestra experiencia, el más seguro es el de 10mm. Probablemente, el hecho de que se usaran fluencias más bajas, no equivalentes a las que pueden usarse con el tamaño del haz de 7mm, contribuyó a esta seguridad.

Cuanto mayor sea, es necesario más tiempo para que se enfríen las estructuras. Pero, a igualdad de fluencias, cuanto menor sea la duración del pulso, mayor será su capacidad destructiva.

También tienen un papel importante, aunque en nuestro estudio se mantuvieron constantes. Cuanto más intenso es el frío que se aplica, mayor es la seguridad, pero a costa de una menor eficacia terapéutica. El frío protege la epidermis, aunque si se usan fluencias muy elevadas, la protección es insuficiente17. El área que más se daña es la del centro de haz (spot)18. El riesgo es superior en los niños y en localizaciones anatómicas concretas, como el cuello.

Los parámetros dependientes del paciente que deben tenerse en cuenta para trabajar de forma segura y eficaz con multipulsos son:

Cuanto mayores sean ambos, más tiempo requerirán para enfriarse, y más deben distanciarse los pulsos para mantener la selectividad de la fototermólisis. Es el caso de nuestros pacientes 1 y 3, cuyos vasos eran gruesos y abundantes, y en los que los pulsos seguidos (1,5Hz) produjeron ondas de necrosis circunferencial. En el paciente 3, la separación de los pulsos por un minuto permitió un tratamiento eficaz y seguro. Cabe concluir que los multipulsos constituyen una técnica más segura si se usan con vasos de pequeño calibre y en lesiones con baja densidad vascular (paciente 2).

Es un punto interesante cuando se hacen multipulsos. Por una parte, el láser de colorante pulsado induce vasodilatación de los vasos sanos de forma directa19. Es una vasodilatación significativa (hasta 3 veces en vénulas y 4 en arteriolas) y casi inmediata (en 200ms) (Verkruysse, van Gemert)8. A mayor energía, mayor vasodilatación. Los vasos de las manchas en vino de Oporto tienen una inervación reducida, y la respuesta vasodilatadora en ellos es más lenta y tardía; aun así, se ha observado vasodilatación, al menos, en los vasos más profundos. Se ha observado, asimismo, que los multipulsos producen hiperemia reactiva tras el segundo pulso8 (van Gemert), y así sucedió también en nuestros pacientes. Estos fenómenos suponen un aumento del número de capilares llenos de eritrocitos, por lo que tras el segundo pulso, los siguientes producirían un daño vascular más profundo. Por otra parte, la coagulación de los vasos produce un fenómeno de colapso vascular, por lo que el cromóforo desaparece. Al emplear pulsos consecutivos, cada pulso produce un coágulo mayor. Por este motivo, hay que pensar que probablemente son más seguros los pulsos repetidos que el pulso único con mayor fluencia.

La profundidad del daño es mayor con múltiples pulsos, y también, como se ha explicado, aumenta con el tamaño del haz. La profundidad de la coagulación es mayor dejando un intervalo entre los pulsos de un minuto, que dando pulsos seguidos (triple pulso con un minuto: 0,88mm; tres pulsos seguidos a 1,5Hz 0,66mm; 1 pulso 0,77mm; Boixeda). La máxima profundidad y el máximo efecto se alcanzan en el centro del tamaño del haz (spot).

Como resumen, podemos decir que siempre que se usen multipulsos el riesgo de sobredosificar es mayor con tamaños del haz pequeños20, pulsos largos (6-10ms), intervalo breve entre los pulsos (1,5Hz) y fluencias elevadas. El daño térmico es menor, y por tanto pueden usarse con mayor seguridad con tamaños del haz de 10mm, pulsos cortos (1,5ms), intervalo de 1 minuto entre los pulsos y fluencias bajas. Aunque deberá recordarse que a igualdad de fluencias, cuanto menor sea la duración del pulso, mayor será su capacidad destructiva.

Aún se requieren más estudios para dilucidar las características técnicas y biológicas de los multipulsos, y el tiempo óptimo entre los pulsos que se requiere para optimizar los resultados clínicos.