El papel de Demodex folliculorum y Demodex brevis ha sido debatido ampliamente7. Es un comensal habitual de los infundíbulos foliculares8 centrofaciales de la nariz y las mejillas8,26. Algunos autores han encontrado una prevalencia de infestación mayor en los pacientes con rosácea27,28 que apoyaría una relación causal entre el microorganismo y la enfermedad. La densidad normal de Demodex aumenta con la edad, paralelamente a la incidencia de rosácea. En los pacientes parecen existir respuestas inmunitarias contra antígenos de Demodex22,29, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada30 y granulomas cuando éste penetra en la dermis31,32. De todos modos, la prevalencia de Demodex es del 100 % en adultos sanos, por lo que las lesiones no se relacionan tanto con su presencia como con su densidad y localización extrafolicular11. Se dispone de otros datos contradictorios: en la rosácea pápulo-pustulosa sí se ha encontrado una mayor densidad del microorganismo en las biopsias, pero no en la variante eritemato-telangiectásica33,34. Algunos estudios han relacionado Demodex con la inflamación linfohistiocítica perifolicular, y otros no han conseguido encontrar ninguna asociación24,25. Se desconoce si el éxito terapéutico de metronidazol se debe a una respuesta inmunológica o a la generación de un metabolito que actúe sobre Demodex, ya que éste sobrevive a altas concentraciones del antibiótico35–37. Asimismo, tras cursos de tetraciclina oral no se ha observado una disminución en el número de Demodex entre los pacientes27.

Su hipotético papel deriva de la asociación histórica entre la rosácea y algunas alteraciones gastrointestinales (por ejemplo gastritis o aclorhidria), la fluctuación estacional que comparten la úlcera gastroduodenal y la rosácea y la efectividad del metronidazol sobre ésta y sobre H. pylori8,11. En algunos estudios se ha observado una alta prevalencia de anticuerpos frente a H. pylori38–40 entre sujetos con rosácea, y en otros una mejoría de la dermatosis tras el tratamiento erradicador de H. pylori38,41,42. Contrariamente, otros trabajos no encuentran diferencias cuantitativas de anticuerpos frente a H. pylori entre pacientes y controles, ni mejoría de las lesiones cutáneas tras su erradicación43–45. Las cepas de H. pylori que sintetizan las citotoxinas CagA o VacA pueden liberar sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas, los leucotrienos y algunas citocinas, que podrían estar implicadas en la rosácea. De los sujetos con rosácea infectados por H. pylori un 67 % tiene cepas CagA, mientras que los controles poseen sólo cepas CagA en un 32 % de los casos. En éstos el nivel de factor de necrosis tumoral α y de interleucina 8 es elevado y se normaliza tras el tratamiento erradicador46.

Los pacientes con rosácea o tendencia a la misma presentan episodios de rubefacción o lesiones cuando se exponen a ciertos factores (tabla 3). Hasta un 78 % de los sujetos con rosácea refiere una mejoría de la clínica si evita sus factores precipitantes54.

La piel del paciente con rosácea suele tener una alta sensibilidad y reactividad. La restauración del estrato córneo es un aspecto importante en los sujetos con alteraciones de la barrera epidérmica51. Además de evitar los productos agresivos se debería emplear un emoliente una o dos veces al día antes de la aplicación del resto de productos. Los limpiadores sin jabón son menos irritantes, presentan un pH más favorable, contienen surfactantes y resecan menos que los jabones52. Además, alivian la irritación y reducen el picor, la sequedad y el eritema, por lo que se recomienda su uso en forma de barra o líquido52. En la tabla 6 mostramos los aspectos más destacables sobre el uso de fotoprotectores, maquillajes y productos para el cuidado de la piel.

Se recomienda el uso diario de fotoprotectores de amplio espectro, como el dióxido de titanio y el óxido de zinc. Son bien tolerados y se dispone de combinaciones con metronidazol o sulfacetamida sódica y azufre. Para reducir una potencial irritación los fotoprotectores deberían contener siliconas como la dimeticona y la ciclometicona, que disminuyen la pérdida transepidérmica de agua y mejoran la cosmética y la aplicación del preparado51.

Camufla los estigmas de la rosácea, mejorando el aspecto físico y psicológico del paciente10. Se usan cremas que cubren los defectos con un acabado ajustado al tipo de piel y con una duración prolongada. Idealmente deberían contener un fotoprotector de amplio espectro, siliconas y presentarse en una fórmula líquida no comedogénica y fácil de extender55. El tinte verde se utiliza para camuflar los defectos rojos51. Las depresiones e irregularidades de la superficie hacen que sea más difícil de conseguir un buen resultado cosmético10.

Es un nitro-imidazol con acción antibacteriana y antiprotozoaria, y es el fármaco más clásico y con mayor número de estudios en la rosácea5. Pertenece a la categoría B para su uso durante la gestación51. Se desconoce el mecanismo por el cual actúa, aunque parece que podría ser por vía antiinflamatoria o inmunosupresora7. Se emplea para la rosácea pápulo-pustulosa7 y su eficacia ha sido demostrada en crema, gel y loción a concentraciones del 0,75 o 1 % con una o dos aplicaciones al día51,56. Reduce el eritema en más del 50 %, las pápulas en un 77 % y las pústulas en un 80 % a las 12 semanas57. Varios estudios han demostrado una eficacia claramente mayor que el placebo12 con una tolerabilidad excelente56. No se aprecian diferencias significativas entre el tratamiento con metronidazol tópico y oxitetraciclina oral a las 8 semanas12. Los efectos adversos locales son leves e incluyen prurito, irritación y sequedad12. No se han demostrado diferencias de respuesta valoradas por el paciente entre el ácido azelaico y el metronidazol, aunque la valoración del investigador es más favorable con el ácido azelaico12. Los efectos adversos son más frecuentes con el ácido azelaico, si bien los de ambos son leves y la tolerabilidad es buena12. El metronidazol tópico consigue mantener el período de remisión tras un curso de tetraciclinas orales10,56 y es el único agente validado por estudios de hasta 6 meses de duración56, siendo el fármaco recomendado como tratamiento de mantenimiento5,58.

Es un ácido dicarboxílico saturado con acción antibacteriana, antiinflamatoria, correctora de la queratinización7 e inhibidora de la síntesis de especies reactivas de oxígeno de los neutrófilos51. Es de categoría B para su uso durante el embarazo51. A la concentración de 20 % en crema y de 15 % en gel es efectivo en la rosácea pápulo-pustulosa, reduciendo el eritema, las lesiones inflamatorias y siendo una opción comparable o mejor que el metronidazol6. Al 20% es más efectivo que el metronidazol al 0,75 % en la reducción de lesiones inflamatorias a las 15 semanas (78,5 % frente a 69,4 %, respectivamente)59. La respuesta terapéutica al ácido azelaico es ascendente durante 15 semanas, mientras que la del metronidazol consigue su máximo a las 8 semanas y no se aprecia una mejoría progresiva60. Dos estudios controlados y aleatorizados de 12 semanas de duración han mostrado su eficacia a una concentración del 15 %, dos veces al día, en comparación con el placebo para reducir las lesiones inflamatorias (58 y 51 %, respectivamente) y el eritema (44 y 46 % en comparación con el 28 y 29% del placebo)61. Los efectos adversos locales son más frecuentes (38 %) que con placebo, aunque leves (quemazón, prurito e irritación12). Otro estudio a doble ciego muestra que la incidencia de efectos adversos locales es del 26 %, opinando el 90 % de los pacientes que la tolerabilidad es buena o aceptable62.

Es un antagonista competitivo del ácido paraaminobenzoico, un componente esencial para el crecimiento bacteriano y también tiene una acción comedolítica y queratolítica5. Pertenece al grupo C para su uso durante la gestación. Suele emplearse como adyuvante (loción o limpiador) en casos graves, con una buena tolerancia7. Es eficaz en monoterapia, aunque la combinación de un limpiador de sulfacetamida sódica/azufre con metronidazol en gel obtiene mejores resultados51. La loción de sulfacetamida/azufre muestra buenos resultados tanto en la disminución del eritema como de las lesiones inflamatorias63. En un estudio ciego las reacciones adversas locales se observaron en el 19% de los casos, siendo leves64.

Los pacientes sin alteración de la barrera epidérmica obtienen una rápida mejoría de las pápulas y las pústulas. De lo contrario, el prurito y el eritema secundarios pueden ser intensos51. La combinación de peróxido de benzoilo y clindamicina muestra unos resultados esperanzadores, aunque se necesitan más estudios para determinar su eficacia12,51.

Tanto la clindamicina como la eritromicina tópicas han obtenido resultados favorables en la reducción de pápulas y pústulas65,66.

Los resultados no se observan hasta los dos meses de tratamiento67. El retinaldehído parece tener una mejor tolerabilidad68.

Deben emplearse con cautela, ya que tanto el tacrolimus como el pimecrolimus pueden causar una dermatitis rosaceiforme como efecto adverso en dermatosis inflamatorias69. El tacrolimus está indicado para la rosácea secundaria a la aplicación de corticoides tópicos70.

Son bacteriostáticos y con acción antiinflamatoria por disminuir citocinas como la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral α3. También son inhibidores de las metaloproteinasas3,71 y de la quimiotaxis neutrofílica7,71. Tienen una excelente y rápida respuesta en la rosácea pápulo-pustulosa, aunque las recidivas son frecuentes cuando cesa el tratamiento (50-60 % a los 6 meses)72. No reducen el eritema ni las telangiectasias. Las dosis más frecuentemente empleadas son: tetraciclina 250–1.000 mg/día, doxiciclina 100–200 mg/día y minociclina 100–200 mg/día3. La tetraciclina resulta menos efectiva que la doxiciclina o la minociclina, que obtienen respuestas equivalentes7, tienen mayor biodisponibilidad y pueden tomarse con alimentos51. La dosis de 100 mg/día de doxiciclina o minociclina se mantiene durante 2–4 semanas y se disminuye progresivamente cuando el cuadro mejora sustancialmente, hasta conseguir la cantidad mínima que controla la enfermedad; esta dosis puede mantenerse durante meses7. Las dosis sub-antimicrobianas o antiinflamatorias de doxiciclina (20 mg/12 h) son eficaces para reducir las lesiones, pueden mantenerse durante períodos prolongados, presentan pocos efectos adversos y no favorecen la resistencia antibiótica bacteriana51. La doxiciclina a dosis de 100 mg/día durante 12 semanas mejora sustancialmente la rosácea ocular73. Como efectos adversos, las tetraciclinas pueden provocar molestias gastrointestinales, candidiasis vulvovaginal o hipertensión intracraneal. La doxiciclina puede ocasionar fotosensibilidad y la minociclina puede producir vértigo, pigmentación azulada y un cuadro similar al lupus3.

Normalmente se emplean en pacientes gestantes o con intolerancia a las tetraciclinas51. La dosis de eritromicina oscila entre 250–1.000 mg/día. Los macrólidos de segunda generación, como la claritromicina y la azitromicina, son de acción más rápida y provocan menos molestias gastrointestinales3. La azitromicina a la dosis de 250 mg 3 veces/semana es efectiva y segura para la rosácea moderada-grave74. Con un seguimiento de tres años se ha observado que el uso de claritromicina requiere repetir menos ciclos de tratamiento que administrando doxiciclina75.

Suele administrarse a la dosis de 250–1.000 mg/día durante 10–14 días7 y muestra una eficacia similar a la oxitetraciclina3. La administración a largo plazo provoca efectos secundarios y toxicidad7 que incluyen neuropatía, crisis comiciales y cefalea por efecto disulfiram al combinarse con alcohol3,51.

El inicio de acción es más lento que el de los antibióticos51, aunque la respuesta se mantiene después de dejar el tratamiento76. La dosis oscila entre 0,1-0,2 mg/kg de peso/día durante 6 meses7. Reduce las pápulas, las pústulas, el eritema y las telangiectasias a la dosis de 10 mg/día77 en la rosácea pápulo-pustulosa, y es el tratamiento de elección para la granulomatosa, la fimatosa y la fulminante7 (figs. 7 y 8).

Figura 7.

El mismo paciente de la figura 6 tras tratamiento.

(0,11MB).

Figura 8.

Rinofima antes del tratamiento quirúrgico.

(0,2MB).

En general son poco efectivos e incluyen vasoconstrictores, hipotensores y modificadores de la respuesta vascular ante estímulos emocionales3. El ondansetrón, el ácido acetilsalicílico y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina han mostrado resultados positivos anecdóticamente3. Tanto la clonidina como el nadolol tienen una eficacia discreta, y no consiguen reducir los episodios de rubefacción78,79. La naloxona subcutánea muestra mejores resultados para el control del rubor causado por el etanol80. En la actualidad no se dispone de fármacos efectivos a largo plazo para el control de la rubefacción10.

La permetrina ha demostrado resultados inferiores al metronidazol tópico, ya que no tiene efecto sobre las pápulas, aunque puede ser una opción terapéutica válida en los casos de gran densidad de colonias de Demodex. La espironolactona ha obtenido buenas respuestas aisladamente, aunque ocasiona efectos adversos notables y modifica los niveles sanguíneos de algunas hormonas sexuales81. Los anticonceptivos orales, en monoterapia o combinados con acetato de ciproterona, han mostrado resultados positivos en pequeños estudios51.