Actas Dermosifiliogr., 1998;89:349-353

CARTAS AL DIRECTOR

Cómo medir el área de las neoplasias melanocíticas

Sr. Director:

El sistema para registrar de forma objetiva la exploración clínica de las neoplasias melanocíticas, publicado por Valcayo Peñalba y Vives Nadal (1), muestra una posibilidad para documentar las lesiones pigmentadas. Pero el sistema para recordar el tamaño de estas lesiones no es totalmente satisfactorio, porque no contiene una información directa sobre el área de la lesión. Para determinar el área de un nevo o un melanoma se puede utilizar el viejo principio morfométrico (2). Desde hace muchos años es posible determinar cada área, por ejemplo con una reja cuadrática, independientemente de la forma o de su complejidad. Con uno de estos test systems se puede determinar con notable precisión el área de las lesiones dermatológicas (2, 3). Se necesita solamente una reja, hecho con un dibujo copiado sobre una laminilla transparente. En la Fig. 1 se encuentra un nevo cubierto con una de dichas rejas transparentes. Cada punto de intersección de la reja puede considerarse como representativo de un cuadrado (3). Si un cuadrado de esta reja representa 0,25 cm2, el nevo tiene una área total de 24 x 0,25 cm2 = 6 cm2.

Además, la parte ligeramente parda constituye aproximadamente la mitad del nevo (2,75 cm2; 11 x 0,25 cm2) y la parte negra 3,25 cm2 (13 x 0,25 cm2). Este principio es universal y se puede utilizar para diversas tareas de cuantificación en dermatología (3). Notablemente, este tipo de estimación no sólo es exacto, sino también rápido y utilizable sin equipo caro.

FIG. 1.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valcayo Peñalba AM, Vives Nadal R. Propuesta de una sistemática para registrar de forma objetiva la exploración clínica de las neoplasias melanocíticas. Actas Dermosifliogr. 1997;88:506.

2. Bahmer FA. Measurement and Figure in Dermatology. Arch Dermatol 1988;122:501.

3. Bahmer FA, Smolle J. Morphometry in Clinical Dermatology. Acta Dermato Venereol (Stockh) 1992;72:52-7.

Prof. Dr. Med. F. Bahmer

Director de la Clínica

Dermatologische Klinic. Zentral Krankenhans.

Sankt-Jürgen-Strasse. 28025 Bremen. Alemania

RESPUESTA

Sr. Director:

Agradecemos al Dr. Bahmer su interesante comentario sobre nuestra aportación respecto a la sistemática de registrar de forma objetiva la exploración clínica de las neoplasias melanocíticas (1). Consideramos de utilidad el método que propone este autor (2) para evaluar de modo rápido y sencillo el área de las lesiones melanocíticas. Sin embargo, creemos que la medición del área no puede suplir a la determinación del tamaño de los dos ejes mayores perpendiculares de cada lesión. En nuestra opinión sería conveniente realizar ambas mediciones para tener mejor documentada la exploración de estas neoplasias.

BIBLIOGRAFÍA

l. Valcayo Peñalba AM, Vives Nadal R. Propuesta de una sistemática para registrar de forma objetiva la exploración clínica de las neoplasias melanocíticas. Actas Dermosifiliogr 1997;88:506.

2. Bahmer FA. Measurement and figure in Dermatology. Arch Dermatol 1986;122:501.

A. M. Valcayo Peñalba y R. Vives Nadal

Servicio de Dermatología. Hospital de Navarra

Pamplona

Sistemática de registro de la exploración clínica de lesiones melanocíticas

Sr. Director:

Nos ha parecido muy interesante la propuesta de una sistemática para registrar de forma objetiva la exploración clínica de las lesiones melanocíticas realizada por las doctoras Ana M.ª Valcayo Peñalba y Rosario Vives Nadal (Actas Dermosifiliogr. 1997;88: 506). Coincidimos con ellas en que si bien es más precisa la toma de fotografías y su comparación posterior, la masificación de un ambulatorio o de algunas consultas hospitalarias dificulta en extremo este procedimiento. Nos parece una idea brillante, por su sencillez, el aportar una forma de recogida de los principales hallazgos en la exploración de algunos nevos que puedan requerir controles posteriores. Ahorra tiempo al evitar escribir toda la exploración, ayuda a no olvidar ninguna característica susceptible de ser registrada y, sin la exactitud de una imagen, siempre aporta una información más sistemática y completa que la que habitualmente acabamos haciendo con las prisas de nuestro quehacer diario.

Sin embargo, queremos plantear que el orden de recogida de los datos se realice en el mismo orden que el ABCDE (añadimos la E para indicar las zonas elevadas) que ha servido de base a las autoras para diseñar su sistema. En el ejemplo dado por ellas, la escritura quedaría así: A BI CNH 0,5 x 0,7 MP.

Esta ligera modificación quiere aprovechar la regla nemotécnica que todos conocemos (ABCDE) y hacer la rutina de recogida de datos un poco más sencilla, si cabe.

Felicitamos sinceramente a nuestras compañeras al brindarnos este sistema que ha de facilitarnos y mejorar nuestro trabajo diario y deseamos que su propuesta tenga la excelente acogida que merece.

M. Jones-Caballero, P. F. Peñas*

Dermatóloga del Ambulatorio Hermanos Sangro. Área de Salud 1, Madrid y *Servicio de

Dermatología. Hospital Universitario

de la Princesa. Madrid.

Urgencias en Dermatología

Señor director:

El estudio de la actividad asistencial urgente en dermatología se hace necesario para un completo conocimiento de la realidad epidemiológica de esta especialidad. Tal conocimiento repercute tanto sobre la comprensión de los propios procesos cutáneos como sobre otras cuestiones relacionadas con la organización asistencial, formación de futuros dermatólogos, necesidad de guardias de dermatología, petición de plazas asistenciales, relación con otras especialidades (Medicina de Familia), etc.

Diversas publicaciones científicas aparecidas en su revista en los últimos años dedicadas a esta particular faceta de la actividad asistencial de nuestra especialidad (1-5) son indicativas de que existe entre los dermatólogos una viva inquietud por el tema. Datos de tan extraordinario interés como el que sitúa el porcentaje de urgencias dermatológicas, respecto de la totalidad de las urgencias médicas hospitalarias, entre un 8 y un 10% (6), motivan a un mayor análisis y reflexión acerca de las urgencias dermatológicas.

Por todo ello, nos dirigimos a esta sección de su revista para exponer algunos datos previos de un amplio estudio en realización.

Los datos aportados corresponden a los pacientes que acudieron con solicitud de consulta urgente a nuestro Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid desde noviembre de 1996 hasta junio de 1997, ambos inclusive, de lunes a viernes y en horario de 8:00 a 22:00 horas.

El total de pacientes asistidos fue de 816, con una media de 5,7 urgencias/día. La media de edad de los pacientes fue de 34,2 años, siendo la población infantil menor de 14 años la causante del 22,2% de las consultas, dato comparativamente mayor a los encontrados en otras publicaciones (2, 3, 7) e indicativo de una alta demanda de asistencia urgente debida a patología cutánea pediátrica en nuestro hospital.

Las mujeres consultaron en un 55,88% de las veces y los varones en el 44,12%, porcentajes muy próximos (3) o, incluso, exactos (7) a los encontrados por otros autores.

Para expresar con facilidad las patologías asistidas las reuniremos en 12 grupos más uno de «diagnóstico desconocido». Los resultados básicos obtenidos los expondremos según la frecuencia de presentación de cada grupo de enfermedades, siendo los siguientes:

1.º Las infecciones cutáneo-mucosas, incluidas las ETS, se manifestaron como la primera causa de demanda urgente con el 24,3% de las consultas, resultado similar a los aportados en otros trabajos previos (1, 2, 3, 7), pero muy distante del informado por un estudio realizado por médicos no dermatológos los cuales diagnosticaron más del 42% de las consultas urgentes dermatológicas como patología infecciosa cutánea (4). Hemos de destacar que el 7,3% del total de las consultas se debió a micosis superficiales, porcentaje que difiere ampliamente del publicado por médicos no dermatólogos que llegan a diagnosticar de micosis hasta un 20% del total de los pacientes dermatológicos asistidos en urgencias (4). 2.º La segunda causa de demanda urgente fueron los eczemas en general (agudos y crónicos) diagnosticados en el 22,4% de los casos, encontrándose este dato muy próximo al obtenido por García y cols. (7). 3.º El grupo de las urticarias ocupó el 9,8% de las consultas. 4.º Los prúrigos y pruritos se vieron en el 8% de los pacientes. 5.º Las enfermedades eritemato-escamosas y pustulosas en su globalidad se observaron en el 7,7% de las consultas, siendo una entidad tan específica como la pitiriasis rosada de Gibert diagnosticada en el 4,8% de la totalidad de los pacientes. Llama la atención que este proceso también aparece como patología de relativa alta frecuencia de presentación en los trabajos de Herrera y cols. (2), Gil y cols. (3) y García y cols. (7), realizados todos por dermatólogos o residentes de dermatología, sin embargo no se recoge ningún diagnóstico de pitiriasis rosada en dos trabajos en los que la asistencia urgente se llevó a cabo por médicos no dermatólogos (1, 4). 6.º En el 7,2% de los pacientes se apreció patología tumoral cutánea (el 17% de estos procesos se percibieron como malignos). 7.º Un grupo misceláneo de procesos difícilmente clasificables en el resto de los grupos ocupó el 4,8% de los diagnósticos. 8.º Enfermedades sistémicas, vasculíticas y autoinmunes con afectación cutánea se diagnosticaron en el 4% de los pacientes. 9.º Las afecciones de las glándulas sudoríparas y folículo pilosebáceo fueron el 3,2% de los procesos. 10.º Las toxicodermias fueron el 2,8% del total de diagnósticos, porcentaje cercano de nuevo a los encontrados por otros dermatólogos (2, 3, 7). En dos trabajos realizados por médicos no dermatólogos, uno de ellos (4) no aporta datos referentes al respecto y el otro (1) manifiesta encontrar esta patología en el 13,3% de los pacientes asistidos. 11.º El grupo constituido por enfermedades eritemato-edematosas se observó con una incidencia del 2,7% (debida en gran parte al eritema exudativo multiforme). 12.º El 2,3% de los enfermos quedaron con diagnóstico desconocido. 13.º Por último, se realizó el diagnóstico de fotodermatosis en el 0,65% del total de los procesos.

Como comentario final, señalar la dificultad que presenta la comparación de datos entre distintos trabajos debida a la utilización de diferentes modelos metodológicos. Quisiéramos realizar una llamada al consenso en este aspecto poniéndonos a la disposición de cualquier grupo interesado por el tema para la posible configuración de un proyecto de estudio común.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valcuende F, Ferraz C, Tomás G, Pitarch A, Almela T, Bertoméu F. Análisis de las urgencias dermatológicas en el Servicio de Urgencias de un hospital comarcal. Actas Dermosifiliogr 1996;87:305-9.

2. Herrera M, Calvente MJ, Del Cerro M, Rueda M, Fernández C, Robledo A. Urgencias en dermatología. Estudio descriptivo. Actas Dermosifiliogr 1996;87:675-80.

3. Gil MP, Velasco M, Miquel J y cols. Análisis de las urgencias dermatológicas de un hospital terciario. Actas Dermosifiliogr 1996;87:681-6.

4. Valcuende F, Almela T, Iglesias JD, Pitarch A, Tomás G, Bertoméu F. Urgencias dermatológicas en atención primaria. Actas Dermosifiliogr 1997;88:327-32.

5. Ribera M. Urgencias en dermatología. Actas Dermosifiliogr 1997;88:353-7.

6. López JL, De Argila D. Urgencias en Dermatología. Actas Dermatol (ed. española) 1996;7:92-102.

7. García JM, Cageao C, Del Pozo J, Almagro M, Martínez W, Fonseca E. Estudio de las consultas dermatológicas ambulatorias urgentes en el Área Sanitaria de La Coruña. Piel 1997;12:233-240.

A. González-Ruiz, A. Miranda-Romero,

P. Sánchez, M. Martínez, C. Cuadrado,

E. Samaniego, A. I. Bernal, C. M. García-Muñoz

Servicio de Dermatología

Hospital Clínico Universitario. Valladolid

RESPUESTA

Señor director:

Le agradezco su deferencia por remitirme la carta de González-Ruiz A, Miranda-Romero A, Sánchez P y cols. sobre la «Actividad asistencial urgente del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid». Me alegra enormemente que mi llamada de atención hacia el estudio de estos aspectos de nuestra especialidad (1) vaya fructificando a lo largo de la geografía española, lo que nos permitirá en algunos años disponer de los datos necesarios para realizar un análisis global de la situación.

Pasaré a continuación a resaltar varios aspectos que considero importantes. Algunas frases de esta carta podrían inducir a pensar que no soy dermatóloga, no dudo que los autores de la carta conocen que sí lo soy, pero me parece importante dejar constancia aquí, a continuación de la misma, que los trabajos a los que ellos hacen referencia (1, 2), han sido planificados por dermatólogas, aunque también hayan participado otros especialistas.

Quiero resaltar la importancia que tiene, en los estudios epidemiológicos, la descripción precisa de las circunstancias y la procedencia de los datos, pues sólo será posible hacer comparaciones entre grupos, cuando éstos sean, aparte del carácter estudiado, estrictamente similares. Desconozco el funcionamiento del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y de su Área de Salud, pero me permito suponer que «los pacientes que acudieron con solicitud de consulta urgente», procedían de los pacientes que han sido visitados, y en algunos casos tratados y remitidos a su domicilio, por los médicos de Atención Primaria, por los dermatólogos de Cupo o por los médicos del Servicio de Urgencias del Hospital. Por lo tanto la constitución de su población de estudio no es espontánea, sino filtrada por otros médicos. Se diferencia de la nuestra, que está formada por pacientes que acuden urgentes a su Centro de Salud o al Servicio de Urgencias del Hospital. No es válido efectuar comparaciones entre los porcentajes diagnósticos de ambas poblaciones interpretando las diferencias entre los porcentajes, como consecuencia de la titulación médica, cuando estas diferencias lo que reflejan fundamentalmente es la disparidad en la incidencia de las afecciones dermatológicas entre los niveles primario y secundario de la asistencia sanitaria. Permítame un ejemplo explicativo: no se pueden comparar las características del pescado entre dos grupos de peces: los que están dentro de la red del pescador, y los peces que se pueden observar en el expositor de una pescadería. El efecto «filtro» es obvio y este efecto imposibilita las comparaciones entre grupos constituidos espontáneamente por la población y grupos con procedimientos de selección exógeno, no pudiéndose achacar a otra causa las diferencias observadas.

Para comparar los porcentajes entre los diagnósticos del trabajo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y los nuestros, habría que buscar los diagnósticos, no del conjunto total de los mismos como hacen en su carta, sino del 23,1% del total que son los pacientes remitidos a Dermatología desde puertas del Hospital (1). En esta fracción de pacientes, encontramos significativa la diferencia entre la remisión a no dermatólogos y a dermatólogos, para los pacientes diagnosticados de toxicodermia y urticaria, que son enviados preferentemente a Alergólogos y a Atención Primaria en nuestros datos. De las urgencias por enfermedades cutáneas en Atención Primaria (2) sólo el 13,4% son remitidas a Dermatología. De éstas, sólo es significativa la diferencia (entre los remitidos y los que se quedan en medicina primaria), para los grupos de pacientes «sin diagnóstico» e «infecciones víricas». Fuera de estos dos grupos la mayoría significativa de pacientes queda fuera de los que acuden «urgente» a Dermatología, por lo que no son comparables los porcentajes de los diagnósticos. En concreto, no remiten ningún paciente de los que ellos diagnostican de infección fúngica, bacteriana, ETS, urticaria, picaduras, sudamina, prúrigo, y varios. Ese funcionamiento, en que la asistencia a la mayor parte de los enfermos dermatológicos recae fuera de nuestra especialidad, explica de por sí las diferencias en los porcentajes diagnósticos entre los trabajos planteados con una u otra metodología en la recogida de la muestra.

Nuestros trabajos reflejan cómo esta siendo atendida la patología dermatológica en nuestra población; no como a mí, como dermatóloga, me gustaría que fuera. Me parece alarmante el porcentaje de procesos cutáneos que no están recibiendo atención especializada. Sugeriría a los autores de la carta que, si está a su alcance, pusieran en marcha un estudio paralelo en los Centros de Salud y/o Ambulatorios desde los que les remiten pacientes, para valorar si su situación es superponible a la nuestra, en la que un 86,6% de las urgencias dermatológicas no son remitidas a Dermatología. También sería interesante que informaran cuál es el mecanismo de cobertura de las urgencias dermatológicas procedentes del Servicio de Urgencias de su hospital los fines de semana y las noches, para valorar si son todas ellas remitidas a dermatología como consultas urgentes.

No dudo que el mejor conocimiento de las peculiaridades organizativas de la asistencia especializada, en unos u otros hospitales y en distintas Áreas de Salud, repercutirá positivamente en la mejora de la dotación dermatológica del sistema sanitario público.

BIBLIOGRAFÍA

l. Valcuende Cavero F, Ferraz Bergua C, Tomás Cabedo G, Pitarch Archelos A, Almela Tejedo T, Bertoméu Blanch F. Análisis de las Urgencias Dermatológicas en el Servicio de Urgencias de un hospital comarcal. Actas Dermosifiliogr 1996;87:305-9.

2. Valcuende Cavero F, Almela Tejedo T, Iglesias González JD, Pitarch Archelos A, Tomás Cabedo G, Bertomeu Blanch F. Urgencias Dermatológicas en Atención Primaria. Actas Dermosifiliogr 1997;88:327-332.

Francisca Valcuende Cavero

Unidad de Dermatología

Hospital Gran Vía

12006 Castellón