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Vol. 112. Núm. 1.
Páginas 93-94 (Enero 2021)
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Vol. 112. Núm. 1.
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Cartas al Director
DOI: 10.1016/j.ad.2020.10.001
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Réplica a «Actualización en el abordaje y manejo de celulitis»
Comments on «An Update on the Treatment and Management of Cellulitis»
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D. Fernández-Nieto
Autor para correspondencia
fnietodiego@gmail.com

Autor para correspondencia.
, D. Ortega-Quijano, J. Jiménez-Cauhé, M. Fernández-Guarino
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid, España
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Tablas (3)
Tabla 1. Índice de Wells
Tabla 2. Índice ALT-70
Tabla 3. Escala LRINEC modificada
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Sr. Director:

Hemos leído con mucho interés el artículo «Actualización en el abordaje y manejo de celulitis» de E. Ortiz-Lazo et al.1. En este artículo los autores realizan una revisión del manejo de las celulitis infecciosas, atendiendo especialmente a aspectos prácticos de su diagnóstico y tratamiento. Queremos agradecer a los autores por su excelente trabajo y añadir una serie de consideraciones que consideramos importantes en el manejo de esta enfermedad:

La celulitis se caracteriza por el aumento de temperatura, edema, dolor y eritema de la zona afectada, puede tener bordes irregulares y formación de ampollas o pústulas en su superficie. La localización más frecuente es la extremidad inferior. Queremos resaltar la importancia de la exploración física, atendiendo a posibles trayectos linfangíticos y adenopatías locorregionales. En la práctica clínica puede ser difícil de diferenciar con otros procesos, especialmente la trombosis venosa profunda (TVP). Creemos que es importante valorar la presencia de los factores predisponentes para la celulitis descritos en el artículo, pero también tener en cuenta los factores predisponentes para la TVP, más teniendo en cuenta que el parámetro analítico que se utiliza ante una sospecha de TVP, el dímero D, se encuentra también elevado ante procesos infecciosos como la celulitis. El índice de Wells (tabla 1) es una herramienta validada que permite seleccionar a aquellos pacientes con sospecha moderada o alta de TVP que pueden beneficiarse de una prueba de imagen como una ecografía Doppler2. Se estima que el 30% de los pacientes diagnosticados de celulitis tienen una enfermedad alternativa y que la valoración por un dermatólogo mejora la precisión del diagnóstico3. Dado que no existen parámetros clínicos ni analíticos específicos se ha desarrollado el índice ALT-70, pensado para médicos de urgencias y de atención primaria, con un valor predictivo positivo (VPP) del 82% para el diagnóstico de celulitis a partir de 5 puntos3 (tabla 2).

Tabla 1.

Índice de Wells

Variable  Puntuación 
Cáncer activo 
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 
Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en los últimos 3 meses 
Dolor en el trayecto venoso profundo 
Tumefacción en toda la extremidad inferior 
Aumento del perímetro de la extremidad afectada >3cm 
Edema con fóvea 
Presencia de circulación venosa colateral superficial 
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP  −2 

3 puntos: probabilidad alta (VPP: 75%); 1-2 puntos: probabilidad intermedia (VPP: 17%); 0 puntos: probabilidad baja (VPP: 3%)

VPP: Valor predictivo positivo.

Fuente: adaptada de Wells et al.2.

Tabla 2.

Índice ALT-70

Variable  Puntuación 
Asimetría 
Edad ≥70 años 
Leucocitosis ≥ 10000/μL 
Frecuencia cardiaca ≥ 90 lpm 

5-7 puntos: Tratar (VPP: 83,3%); 3-4 puntos: Consultar con dermatólogo o infectólogo; 0-2 puntos: Reevaluar (VPN: 83,3%)

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo

Adaptada de Raff et al.3

Queremos destacar la importancia de descartar una fascitis necrosante ante un cuadro sugerente de celulitis. La escala validada «Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis score» (LRINEC) basada en parámetros analíticos permite ayudar en el diagnóstico de esta entidad. Recientemente Borschitz et al.4 han realizado una modificación añadiendo parámetros clínicos que podrían aumentar la sensibilidad y la especificidad de la escala con sollo un 7% de falsos positivos si el resultado es 5 o menos (tabla 3).

Tabla 3.

Escala LRINEC modificada

  Puntuación 
Parámetros analíticos
Proteína C reactivaLeucocitos
>150mg/dl 
<15.000/μl 
15.000-25.000/μl 
>25.000/μl 
Eritrocitos
<4 millones/mm3 
Hemoglobina
>13,5g/dl 
11-13,5g/dl 
<11g/dl 
Creatinina
<135mmol/l 
Fibrinógeno
>750mg/dl 
Parámetros clínicos
Dolor
Leve/ausente 
Moderado 
Fuerte 
Fiebre
37,5°C 
37,6-37,9°C 
38°C 
Taquicardia
>100lpm 
Fracaso renal agudo
No 
Sí 

8 puntos: alta sospecha de fascitis necrosante; 6-7 puntos: sospecha media; ≤5 puntos: no sospecha.

LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis score.

Fuente: adaptada de Borschitz et al.4.

Otra consideración importante es que la clasificación de Eron para pacientes con infección de piel y tejidos blandos utilizada en el artículo se encuentra desactualizada. Esta escala utiliza el modelo antiguo de distinción entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis, cuya validez ha sido refutada. Actualmente el SIRS no se tiene en consideración. La sepsis se define ante la sospecha o confirmación de un proceso infeccioso y una puntuación de 2 o más en la escala SOFA5. La presencia de 2 o más puntos en la escala qSOFA (frecuencia respiratoria >22/min, presión arterial sistólica <100mmHg, estado mental alterado) es una herramienta rápida que nos permite sospechar un estado de sepsis en estos pacientes.

Por último, queremos resaltar la importancia de la valoración del linfedema en estos pacientes. El 29% de los pacientes con linfedema desarrollan celulitis en un periodo de un año. Los episodios repetidos de celulitis exacerban el linfedema, aumentando la predisposición a la celulitis y creando así un círculo vicioso6. En estos pacientes la exploración física puede ser difícil ya que suelen tener poco o nulo dolor de la zona afectada. La extremidad suele estar aumentada de tamaño y edematosa previamente a la aparición de la celulitis. Las recomendaciones en cuanto al manejo y tratamiento son las mismas que en la población general. Son estos pacientes los que se suelen beneficiar de los tratamientos antibióticos profilácticos descritos en el estudio, ante episodios recurrentes (2 o más al año)6. Cabe destacar la importancia de las medidas de rehabilitación en estos pacientes una vez finalizada la infección activa, disminuyendo la morbimortalidad asociada a la celulitis.

Bibliografía
[1]
E. Ortiz-Lazo, C. Arriagada-Egnen, C. Poehls, M. Concha-Rogazy.
Actualización en el abordaje y manejo de celulitis.
Actas Dermosifiliogr, 110 (2019), pp. 124-130
[2]
P.S. Wells, C. Owen, S. Doucette, D. Fergusson, H. Tran.
Does this patient have deep vein thrombosis?.
JAMA, 295 (2006), pp. 199-207
[3]
A.B. Raff, Q.Y. Weng, J.M. Cohen, N. Gunasekera, J.-P. Okhovat, P. Vedak, et al.
A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study.
J Am Acad Dermatol, 76 (2017),
[4]
T. Borschitz, S. Schlicht, E. Siegel, E. Hanke, E. von Stebut.
Improvement of a clinical score for necrotizing fasciitis: “Pain out of proportion” and high CRP levels aid the diagnosis.
PLoS One, 10 (2015), pp. e0132775
[5]
M. Singer, C.S. Deutschman, C.W. Seymour, M. Shankar-Hari, D. Annane, M. Bauer, et al.
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA, 315 (2016), pp. 801-810
[6]
A.A. Grada, T.J. Phillips.
Lymphedema: Diagnostic workup and management.
J Am Acad Dermatol, 77 (2017), pp. 995-1006
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