La APs es la comorbilidad más frecuente asociada a la psoriasis y ocurre aproximadamente en un 20% de los pacientes16. La psoriasis ungueal es más frecuente entre los pacientes con APs respecto a los pacientes con afectación cutánea exclusiva4,17. Asimismo, se ha estimado que entre un 80-90% de los pacientes con APs desarrollan afectación ungueal2,4,17.

La relación entre la entesopatía subclínica y la onicopatía se explica por la proximidad anatómica existente entre el tendón del extensor de la falange distal y la matriz ungueal18. La mayoría de los autores coinciden en que la afectación ungueal es un predictor de entesitis, que se asocia a estadios precoces de APs18–22. Por ello, concluyen que es importante diagnosticar y tratar la afectación ungueal con el objetivo de retrasar la potencial aparición de la enfermedad articular23.

Los hallazgos clínicos que se observan en la psoriasis ungueal, como la hiperqueratosis y la onicólisis, pueden observarse también en distintos trastornos ungueales. El diagnóstico diferencial entre psoriasis ungueal y onicomicosis es a menudo difícil. Además, también se produce la coexistencia de ambos trastornos en el 30% de los pacientes con psoriasis ungueal24. Algunos autores han determinado que la prevalencia de onicomicosis en pacientes con psoriasis ungueal es mayor que en la población no afecta25. Se ha postulado que las alteraciones morfológicas de las uñas psoriásicas son factores predisponentes para la onicomicosis y que la onicomicosis puede actuar como un fenómeno de Koebner para el desarrollo de la onicopatía psoriásica25,26.

Habitualmente cuando un paciente tiene psoriasis cutánea y ungueal no se realiza cultivo micológico ungueal, exceptuando los casos en que haya cambios clínicos evidentes27. Dada la frecuente coexistencia de onicomicosis y psoriasis ungueal, algunos autores sugieren que todos los pacientes deberían ser examinados para descartar una onicomicosis antes de empezar el tratamiento, sobre todo si precisan de fármacos inmunosupresores que podrían agravar la infección26,28. Se debe considerar incorporar el cultivo micológico ungueal en las guías de manejo terapéutico de psoriasis con afectación ungueal28. Sin embargo, el cultivo micológico tiene limitaciones importantes (tiempo, falsos negativos), por lo que puede sustituirse favorablemente por el examen directo con KOH (sensibilidad 61%) o incluso el examen histopatológico (sensibilidad 88,4%), consiguiendo la mayor sensibilidad con KOH e histología (94%)29. También existen técnicas de diagnóstico molecular mediante PCR que presentan una sensibilidad muy elevada (97%) pero aún no están ampliamente disponibles30,31. Asimismo, algunos centros disponen de un test de diagnóstico rápido que consiste en un ensayo inmunocromatográfico capaz de detectar antígenos de Trichophyton en muestras ungueales, obteniendo resultados inmediatos32.

Se sabe que el tabaco es un factor de riesgo independiente para la psoriasis33. Algunos autores han estudiado si fumar tiene relación con la psoriasis ungueal. Recientemente, Temiz et al. han evidenciado que los pacientes con psoriasis que son fumadores tienen mayor afectación ungueal que los pacientes con psoriasis que no son fumadores, de forma estadísticamente significativa34. Los mismos autores destacan que los pacientes fumadores con psoriasis requieren más tratamientos sistémicos34.

En la mayoría de los pacientes, la afectación ungueal aparece de forma posterior o concurrente con el inicio de la clínica cutánea. Ocasionalmente, la psoriasis ungueal es la única manifestación de la enfermedad4,35.

Las manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal son variadas y dependen del área afectada35. En la psoriasis ungueal pueden producirse alteraciones a nivel del lecho ungueal, de la matriz ungueal, del hiponiquio y de los pliegues ungueales (tabla 1)23.

El piqueteado ungueal o pitting es la afectación más frecuente de la matriz ungueal23. Consiste en la presencia de depresiones distribuidas irregularmente en la lámina ungueal que se corresponden histológicamente con focos de paraqueratosis36. A mayor severidad se produce un mayor número de lesiones de piqueteado en las uñas37. El pitting es característico de la psoriasis ungueal, siendo más profundo y de distribución irregular, pero no exclusivo, pudiéndose detectar en casos de alopecia areata o eccema36. Otras alteraciones por afectación de la matriz ungueal son la leuconiquia, las manchas rojas en la lúnula, el crumbling o distrofia completa de la lámina ungueal y la traquioniquia (fig. 1)38.

Figura 1.

Manifestaciones clínicas por afectación de la matriz ungueal. A) Piqueteado o pitting ungueal. B) Onicólisis con pseudoleuconiquia. C) Distrofia ungueal o crumbling y manchas rojas en la lúnula. D) Traquioniquia.

(0,09MB).

La afectación del lecho ungueal se traduce en la aparición de hemorragias en astilla, ocasionadas por daño capilar, onicólisis con un borde proximal amarillo-naranja, discromía en forma de mancha de aceite o mancha salmón e hiperqueratosis subungueal (fig. 2)38–40. La hiperqueratosis a menudo es de color blanco nacarado o amarillento debido al acúmulo de glicoproteínas, siendo verde o marrón en caso de sobreinfección añadida bacteriana y/o fúngica38. Otras manifestaciones clínicas son la onicorrexis y las líneas de Beau38–40. En el caso de afectación de los pliegues periungueales se observa la presencia de paroniquia o acropustulosis.

Figura 2.

Manifestaciones clínicas por afectación del lecho ungueal. A) Hemorragias en astilla. B) Hiperqueratosis subungueal. C) Mancha de aceite. D) Onicólisis.

(0,07MB).

En general existe mayor afectación de las uñas de las manos, siendo el cuarto dedo de la mano y el primer dedo del pie las uñas más frecuentemente afectadas41. Los hallazgos clínicos difieren si aparecen en las uñas de las manos o de los pies. En las de las manos es característico encontrar piqueteado ungueal, mientras que en los pies es más frecuente detectar hiperqueratosis ungueal y onicólisis41.

Las características histológicas clásicas de la psoriasis ungueal se superponen con los hallazgos en la psoriasis cutánea e incluyen: hiperqueratosis leve a moderada, focos de paraqueratosis, hiperplasia epidérmica psoriasiforme, capilares dilatados y tortuosos en la dermis papilar, infiltrados de neutrófilos42. La presencia de espongiosis y el acúmulo de exudados serosos son más frecuentes que en otras localizaciones. Además, puede haber una pérdida de la capa granular en el hiponiquio e hipergranulosis en la matriz y el lecho ungueales4,42. El epitelio de la matriz debajo de la paraqueratosis intraungueal suele estar inalterado; a veces se observa espongiosis leve con exocitosis de linfocitos y neutrófilos.

La evaluación de la gravedad de la psoriasis ungueal depende de sus características clínicas y de la extensión. La utilización de escalas facilita la estandarización y homogeneización de los pacientes. Una de las más usadas es la escala Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) (tabla 2)43. Otras escalas, utilizadas principalmente en ensayos clínicos, son la modificación del NAPSI (mNAPSI) o la physician global assessment (f-PGA)44,45.

La evaluación de la psoriasis ungueal es principalmente clínica, aunque esta puede ser difícil ya que los síntomas son comunes con otras patologías ungueales. Por lo tanto, podemos apoyar nuestro diagnóstico y seguimiento en diversas exploraciones complementarias fácilmente accesibles en las consultas de dermatología.

Diversas enfermedades de etiología infecciosa, autoinmune, idiopática o traumática pueden causar manifestaciones clínicas similares a la psoriasis ungueal. Realizar una buena historia clínica junto con un examen de las 20 uñas será indispensable para llegar al diagnóstico correcto. Será importante preguntar por antecedentes personales o familiares de psoriasis, episodios de artritis o entesitis previos, posibilidad de microtraumatismos repetidos… En la tabla 3 se describen las patologías con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial según las características clínicas48,55–58.

Desde hace unos años, el manejo de la psoriasis cutánea y ungueal ha avanzado gracias a la aparición de nuevos fármacos que han mostrado una alta eficacia duradera59,60. El abordaje deberá individualizarse según el número de uñas afectadas, la asociación de lesiones cutáneo-articulares, otras comorbilidades, el grado de afectación de la calidad de vida… Como recomendaciones generales, todos los pacientes deberán mantener las uñas cortas, evitar su manipulación (manicura, morderlas…), usar guantes protectores para las faenas manuales, evitar el contacto con irritantes, entre otros.

Existen escasos estudios de calidad que evalúen y comparen los diferentes tratamientos tópicos para la psoriasis ungueal. En general, obtendrán mejores resultados los vehículos con mayor componente graso (cremas o ungüentos) aplicados en oclusión. Las manifestaciones ungueales ocasionadas por daño de la matriz (tabla 2) podrán ser tratadas aplicando los tratamientos en la zona del pliegue proximal; en las manifestaciones generadas en el lecho ungueal se deberá aplicar el tratamiento lo más cerca del lecho tras haber recortado la uña onicolítica y haber realizado un curetaje subungueal57. Disponemos de diferentes opciones terapéuticas:

Corticoides. Actualmente, no hay consenso con ninguna pauta terapéutica estándar. Sin embargo, en la práctica clínica se suelen prescribir con frecuencia corticoides de alta potencia, a menudo en oclusión, durante largos periodos de tiempo. La eficacia observada es mayor en las manifestaciones por daño de la matriz que del lecho. Se deberá tener precaución con su uso a largo plazo por el riesgo de atrofia cutánea y disminución de la falange distal57,61–64.

Derivados de la vitamina D (calcitriol, tacalcitol, calcipotriol). Son eficaces en monoterapia o con corticoides tópicos (clobetasol en laca o betametasona tópica). Parecen ser más útiles en los signos del lecho que de la matriz61,65–67.

Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus). En un estudio fue eficaz tanto en las manifestaciones de la matriz como del lecho ungueal68.

Tazaroteno. Parece ser eficaz usado en oclusión en los signos causados por daño del lecho ungueal. Su uso puede verse limitado por la frecuente aparición de eritema, descamación, irritación y paroniquia69–71.

Corticoides. Es el único fármaco con resultados aceptables con la administración intralesional, pudiéndose administrar tanto en la matriz como en el lecho. Se deberá administrar con una aguja de 28-30G y es recomendable la realización de alguna técnica analgésica de la zona para evitar el dolor intra- y postintervención (principal efecto adverso). La técnica recomendada es la inyección en la dermis de los pliegues ungueales laterales, de forma proximal para tratar la matriz y más distal para la psoriasis del lecho ungueal. La pauta más utilizada es la inyección de unos 0,4mL de acetónido de triamcinolona a una concentración de 10mg/mL, aunque existen múltiples protocolos de uso57,72–75.

Se han usado múltiples tratamientos no farmacológicos para la psoriasis ungueal: fototerapia76–78, terapia fotodinámica79, radioterapia superficial80, terapia con rayos Grenz81 o la terapia láser79,82–84. Los resultados son muy dispares, por lo que no se recomienda su uso en la práctica clínica habitual.

Los tratamientos sistémicos serán los de elección en los pacientes con afectación de múltiples uñas o cuando la psoriasis ungueal se acompañe de manifestaciones cutáneas o articulares. Existen escasos ensayos clínicos aleatorizados que proporcionen evidencia para apoyar unas guías específicas. Disponemos de información de los siguientes fármacos:

Retinoides (acitretina). Han demostrado tener una eficacia moderada con mejorías del NAPSI del 40-50%. Se usan dosis menores que en la psoriasis cutánea (0,2-0,3mg/kg/día). Su mecanismo de acción es lento, pero son fármacos que pueden usarse durante años. Los efectos adversos más comunes son la queilitis y descamación cutánea77,85–87.

Metotrexato. Parece ser más útil en las manifestaciones de la matriz ungueal. La eficacia obtenida es moderada, con una mejoría de las puntuaciones NAPSI entre el 40-50%. Las dosis usadas son las mismas que en la psoriasis cutánea. Cuando se ha comparado su eficacia con respecto a tratamientos biológicos siempre ha sido menor77,85,88,89.

Ciclosporina. Es útil tanto en la clínica del lecho como de la matriz ungueal. Ha demostrado eficacia en monoterapia, pero esta aumenta usada en combinación con calcipotriol. Su uso se ve limitado a unos 12 meses dado el peligro de lesión renal77,88,90–92.

Apremilast. En los ensayos clínicos para la aprobación del fármaco mostró mejorías tanto de la psoriasis matricial como del lecho ungueal, con cambios del NAPSI del 60% a las 52 semanas93–96.

Gran parte de los fármacos biológicos han medido su utilidad en la psoriasis ungueal, ya sea como variable principal o secundaria. La respuesta tiende a ser más lenta que la mejora cutánea, siendo visible a partir de la semana 12. En general, las uñas de las manos mejoran antes que las de los pies debido a su crecimiento más rápido. Además, los pacientes con mejor respuesta cutáneo-articular presentan mejor respuesta ungueal. En cambio, no se ha demostrado que la mejoría de la psoriasis ungueal por un biológico sea independiente de la presencia o ausencia de artritis psoriásica77,97. Los siguientes fármacos han evaluado su eficacia en psoriasis ungueal:

Infliximab. Diversos estudios han demostrado la eficacia de infliximab en las manifestaciones del lecho y de la matriz ungueal. Los pacientes con psoriasis más graves mejoraban más rápido y en mayor grado que los pacientes leves. Además, las escalas de calidad de vida mejoraron con el tratamiento con infliximab98–101.

Adalimumab. Múltiples estudios incluyendo ensayos clínicos y cohortes poblacionales han evaluado la eficacia de adalimumab en psoriasis ungueal, mostrando en general buenos resultados (mejoras del NAPSI entre 55-95%). Esta mejora era independiente de haber recibido previamente infliximab o etanercept77,102–104.

Etanercept. Ha demostrado mejorías del NAPSI entre el 50-90% y de la calidad de vida en diversos estudios observacionales y de práctica clínica diaria104–106.

Ustekinumab. Ha mostrado eficacia en las manifestaciones del lecho y de la matriz ungueal, con mejoras del NAPSI del 57-97%. Concomitantemente, mejoró la calidad de vida de los pacientes tratados107–109.

Secukinumab. Recientemente se han publicado los resultados a 2,5 años de este fármaco en psoriasis ungueal, mostrando mejorías del NAPSI mantenidas en torno al 70% con una mejora de la calidad de vida110.

Ixekizumab. Múltiples estudios han demostrado su eficacia, obteniendo altas tasas de respuesta completa (mejora de NAPSI 100) de hasta el 55%111–113.

Brodalumab. Múltiples estudios, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, han evaluado la eficacia de este fármaco en psoriasis ungueal. Los resultados son prometedores ya que a la semana 52 el 64% de los pacientes había obtenido una puntuación NAPSI de 0114,115.

Guselkumab. Desde 2019 disponemos de este fármaco en España para el tratamiento de la psoriasis cutánea. No existen muchos reportes de su eficacia en psoriasis ungueal, pero en los ensayos clínicos para su aprobación mostró mejorías del NAPSI respecto placebo a la semana 16116.

Risankizumab. Mostró en los ensayos clínicos mejorías del NAPSI estadísticamente significativas respecto placebo a las semanas 16 y 52117.

En un metanálisis en red publicado recientemente se han evaluado los resultados publicados en 7 ensayos clínicos de 6 fármacos biológicos para intentar comparar su eficacia. Se incluyeron pacientes con psoriasis moderada-grave y psoriasis ungueal concomitante y la variable principal fue la resolución completa de las lesiones ungueales (NAPSI, mNAPSI o PGA de 0) en la semana 24-26. La probabilidad de obtener una respuesta completa fue mayor con ixekizumab (46,5%), seguido por brodalumab (37%), adalimumab (28,3%), guselkumab (27,7%), ustekinumab (20,8%) e infliximab (0,8%)60.