Varón de 56 años que acude a nuestra consulta por presentar desde hacía 3 meses múltiples pápulas blanquecinas asintomáticas de pequeño tamaño en ambas manos. Como antecedentes de interés refería hipertensión arterial en tratamiento con valsartán, hiperuricemia sin tratamiento, dislipidemia y hábito enólico moderado con hallazgos en la resonancia magnética indicativos de pancreatitis crónica.

El examen físico mostró numerosas pápulas blanquecinas duras al tacto, de superficie lisa, algunas ulceradas, de pequeño tamaño (2-3mm) en ambas palmas y los pulpejos de los dedos de las manos (fig. 1).

Figura 1

(0,12MB).

Se realizó biopsia de una de las lesiones. En el estudio microscópico se observó en la dermis un gran depósito nodular de material amorfo con hendiduras aciculares y seudoempalizada periférica histiocitaria acompañada de una importante reacción gigantocelular tipo cuerpo extraño. En vecindad a esta lesión principal se observaban múltiples depósitos nodulares, pequeños y confluyentes de un material similar con importante reacción gigantocelular asociada. La epidermis no mostraba cambios significativos (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Hematoxilina-eosina, ×10.

(0,58MB).

Figura 3.

Hematoxilina-eosina, ×40.

(0,29MB).

¿Cuál es su diagnóstico?

Tofos cutáneos similares a milium.

El paciente fue enviado a reumatología e inició tratamiento con alopurinol en dosis de 100mg/día con evolución lenta pero favorable de las lesiones.

Las características clínicas de la gota se deben al depósito de cristales de urato monosódico en los tejidos. Las principales manifestaciones clínicas de la gota son la artritis gotosa, la acumulación de cristales en el tejido conjuntivo (tofos), la nefrolitiasis por ácido úrico y la insuficiencia renal1. Los tofos aparecen tras un largo periodo de hiperuricemia. Su prevalencia ha disminuido gracias al desarrollo de terapias efectivas, por lo que actualmente su presencia se limita a pacientes que no cumplen el tratamiento o a aquellos en los que el diagnóstico de gota se retrasa2. Raras veces pueden ser el primer signo de hiperuricemia3. Los tofos aparecen como pápulas o nódulos dérmicos o subcutáneos de consistencia firme. Su contorno puede ser liso o multilobulado y de color blanquecino-amarillento. Las localizaciones más frecuentes de los tofos son la piel que recubre las articulaciones y el hélix. La presentación de los tofos como numerosas pápulas pequeñas de rápida aparición en las manos es muy poco frecuente y ha recibido varios nombres en el pasado como «tofos intradérmicos» o «tofos gotosos pustulares». Recientemente se ha propuesto el término «tofos miliares-like» para denominar esta entidad debido a la similitud de las lesiones a semillas de mijo y a la distribución más amplia de las lesiones con afectación no solo de los pulpejos, descrita previamente, sino también de las palmas4. La característica histológica fundamental de los tofos gotosos es la presencia de depósitos de un material amorfo en el interior de la dermis y el tejido celular subcutáneo. Estos depósitos contienen hendiduras aciculares (que representan los cristales de urato disueltos) y están rodeados por un infiltrado compuesto por histiocitos, como células gigantes multinucleadas, y por linfocitos. La epidermis aparece tanto intacto como ulcerada y los tofos pueden estar rodeados de una cápsula fibrosa. Con las técnicas de procesamiento y fijación habituales, la mayoría de los cristales de urato se disuelven y es necesaria la fijación en etanol o la congelación del tejido para poder identificarlos5.

Cuando se observan con un filtro de luz polarizada, los cristales aciculares exhiben una birrefringencia negativa. El diagnóstico diferencial clínico de los tofos gotosos incluye los xantomas, los nódulos reumatoides y la calcinosis cutis. El uso prolongado de medicamentos que reducen los niveles de ácido úrico, como el alopurinol, pueden resolver las lesiones pequeñas y recientes6, y la cirugía se puede utilizar para eliminar la lesiones de mayor tamaño.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.