El nevus lentiginoso atípico (NLA o LDNE, acrónimo que corresponde a la definición original de Lentiginous dysplastic naevi in the elderly) fue descrito por Kossard et al. en 1991, al observar lesiones pigmentadas clínicamente atípicas, que histológicamente se correspondían con un nevus melanocíticos displásicos con patrón lentiginoso1. Clínicamente, se trata de lesiones pigmentadas, asimétricas y heterocrómicas que aparecen en áreas con daño solar crónico, por lo que pueden confundirse con melanomas, lentigos simples y nevus melanocíticos atípicos2.

El NLA es una forma especial de nevus displásico de diagnóstico complejo, ya que además de simular clínicamente un melanoma, histológicamente presenta hallazgos que dificultan el diagnóstico diferencial entre nevus displásico y melanoma, en especial con las formas de melanoma lentiginoso y lentigo maligno1,2. Dadas las similitudes de los NLA con el melanoma lentiginoso algunos autores postulan que se trate de la misma entidad, y es posible que se hayan incluido NLA en algunas series de «melanomas lentiginosos»3–6. Sin embargo, para otros autores, el NLA constituye una entidad independiente con un potencial de malignización incierto1,2,7.

Hemos revisado 14 casos de NLA diagnosticados en nuestro servicio para describir las características clínicas e histopatológicas que pudieran contribuir a facilitar el diagnóstico de esta entidad.

Se trata de un estudio retrospectivo diseñado para recoger los datos clínicos e histológicos de 14 pacientes diagnosticados de NLA en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia entre diciembre de 2007 y marzo de 2009 (tabla 1). Todos los casos fueron estudiados independientemente por dos dermatopatólogos (V.A. y A.M.) que no discreparon en el diagnóstico de NLA en ningún caso. En cuanto a los datos clínicos, se valoró la edad, el sexo, la localización y el diagnóstico clínico de las lesiones. Respecto a los datos histopatológicos, se consideraron los siguientes criterios: presencia o no de hiperplasia epidérmica lentiginosa (regular o irregular) con proliferación de melanocitos aislados o formando nidos, presencia o no de nidos celulares en la dermis (escasos, moderados o abundantes), existencia o no de elastosis solar (leve, moderada o intensa), presencia o no de fibrosis en la dermis papilar (concéntrica o con signos de regresión), presencia o no de ascenso epidérmico de las células melanocíticas (focal o generalizada), presencia o no de infiltrado inflamatorio linfohistiocitario (leve, moderado o abundante), presencia de atipia celular (leve, moderada o severa), considerando en este punto la relación del tamaño nuclear del melanocito respecto al del queratinocito (M/Q) 1:1 o >1:1, que en condiciones normales sería <1:1. Por último, se valoró la afectación anexial en presencia o ausencia de la misma, y de qué tipo: ecrina, folicular u otro tipo.

Todos los pacientes fueron tratados mediante extirpación quirúrgica de la lesión pigmentada con márgenes ajustados de 1-2mm. La persistencia clínica o histopatológica de nevus melanocítico fue seguida de una reintervención quirúrgica para la exéresis completa de la lesión. Todos los pacientes fueron seguidos un mínimo de 18 meses.

Los resultados obtenidos al estudiar los 14 pacientes (tabla 1) mostraban que un 28% de los pacientes (4/14) eran menores de 50 años y ambos sexos estaban afectos por igual (relación hombre/mujer de 1:1). Clínicamente, un 57% de las lesiones sugerían el diagnóstico de nevus atípico (8/14), 7% de lentigo simple (1/14) y un 7% de melanoma (1/14) (fig. 1). Todos los casos aparecieron en la espalda. Todas las biopsias fueron estudiadas tras tinción con hematoxilina-eosina, melan-A y marcador de mitosis Ki67. El estudio histopatológico mostró que todos los casos presentaron hiperplasia epidérmica lentiginosa irregular. Tres casos tenían además una disposición irregular del pigmento, con áreas parcheadas acrómicas en uno ellos. Todos los casos tenían proliferación de células melanocíticas individuales limitadas a la membrana basal y solo 4/14 tenían también ascenso epidérmico focal de los melanocitos (fig. 2A y 2B). Solo en un caso se observaron nidos dérmicos, siendo estos de pequeño tamaño y focales. Todos presentaron atipia citológica, en un 85% de los casos (12/14) moderada, con una relación M/Q de 1:1, excepto en 4 casos en que fue >1:1 y menor de 2:1. En 6/14 casos (42%) existía invasión anexial: folicular en 4 casos (28%) y ecrina en dos casos (14%). Un 42% de los casos (6/14) presentaba elastosis solar: leve en 4 de ellos y moderada en dos casos. En un 93% de los casos (13/14) existía fibrosis dérmica, de los cuales 6/14 (42%) fue concéntrica. En 10 de los 14 casos (71%) el infiltrado inflamatorio estaba presente aunque era leve-moderado. En todos los casos se evidenció incontinencia pigmenti (IP), y en dos de ellos melanina en la capa córnea. La tinción con melan-A confirmó el predominio de células melanocíticas proliferantes a nivel de la capa basal con invasión «pagetoide» escasa y focal (fig. 2C). El índice de proliferación, valorado mediante la tinción con Ki67, fue bajo (<5%) en todos los casos estudiados (fig. 2D).

Figura 1.

Aspecto clínico y dermatoscópico del nevus lentiginoso atípico en la espalda de un varón de 55 años, correspondiente al caso 12, que inicialmente hizo pensar en el diagnóstico de melanoma.

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Figura 2.

A) Hiperplasia epidérmica lentiginosa irregular, con presencia de células melanocíticas aisladas que se distribuyen de forma asimétrica en la unión dermo-epidérmica, y ausencia de nidos dérmicos (hematoxilina-eosina ×40). B) Focalmente, las células proliferantes muestran atipia citológica moderada. En algún punto puede observarse un ascenso pagetoide focal de las células melánicas, incluso con extensión anexial (hematoxilina-eosina ×200). C) La tinción inmunohistoquímica con melan-A demuestra el predominio de células melanocíticas proliferantes en la capa basal, con invasión pagetoide focal (melan-A ×100). D) Ausencia de mitosis con un índice de proliferación Ki67 bajo <5% (Ki67×100).

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El NLA es una proliferación lentiginosa melanocítica controvertida, ya que con frecuencia su aspecto clínico simula un melanoma, y el estudio histopatológico no siempre resuelve taxativamente las dudas clínicas, ya que posee hallazgos tanto de nevus displásico como de melanoma4,8–10.

Clínicamente, los NLA son lesiones pigmentadas que aparecen en áreas con daño solar crónico, fundamentalmente la espalda y la raíz de las extremidades de individuos con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años. Sin embargo, a diferencia del lentigo maligno no es habitual su aparición en la cara y en el cuero cabelludo. Este tipo de nevus presentan un tamaño entre 0,3-1cm, y una morfología asimétrica con varios colores. Clínicamente pueden confundirse con un lentigo simple, un nevus melanocítico atípico y con frecuencia sugieren el diagnóstico de melanoma. La dermatoscopia suele mostrar un retículo pigmentado irregular de bordes mal delimitados, y con frecuencia existen diversos patrones y colores, con manchas de pigmento y zonas hipocrómicas2.

Histológicamente, se caracterizan por presentar una hiperplasia epidérmica lentiginosa irregular, con presencia de nidos en las crestas epidérmicas y un predominio de células melanocíticas aisladas dispuestas en la capa basal de la epidermis, con una atipia citológica focal moderada, en ausencia de nidos celulares en dermis. En algún punto puede observarse un ascenso «pagetoide» focal de las células melánicas, incluso con extensión anexial. Es frecuente que exista un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario discreto en la dermis superficial con fibrosis papilar concéntrica e IP. La elastosis solar suele estar ausente o ser muy leve y no existen mitosis.

El NLA plantea histológicamente el diagnóstico diferencial con el nevus displásico y con otras proliferaciones lentiginosas melanocíticas (tabla 2). En contra de lo esperado en un nevus displásico, en el NLA la proliferación tumoral está formada, mayoritariamente, por células melanocíticas aisladas que no forman nidos dérmicos. Precisamente esta ausencia de nidos dérmicos es uno de los datos que pueden sugerir el diagnóstico de melanoma in situ con patrón lentiginoso o melanoma lentiginoso3,4,6,11. A diferencia de otras proliferaciones lentiginosas (lentigo solar, lentigo simple, nevus lentiginoso) el NLA presenta, además de atipia citológica, una hiperplasia epidérmica irregular, con nidos y melanocitos aislados en las crestas y melanocitos irregularmente distribuidos en la epidermis suprapapilar que pueden confluir de forma focal2,3. El NLA también presenta otros hallazgos sugestivos de melanoma (melanoma lentiginoso y lentigo maligno) como son la afectación anexial presente en algunos casos y la presencia ocasional de focos de extensión pagetoide de las células melanocíticas en las capas altas de la epidermis. Sin embargo, a diferencia del lentigo maligno la atipia celular suele ser moderada sin células fusiformes, no existe atrofia epidérmica y no existe elastosis solar o esta es leve2,3.

Aunque la clasificación de las proliferaciones melanocíticas lentiginosas atípicas es controvertida, diversos autores sostienen que este tipo de lesiones pueden evolucionar a melanoma2,3,6,12. Reconocer estas entidades es fundamental dado su pronóstico incierto, sobre todo cuando el estudio histológico se basa en biopsias parciales. Ante una lesión melanocítica lentiginosa, la presencia de hallazgos poco frecuentes en una proliferación benigna tales como fibrosis superficial, melanofagia, infiltrado inflamatorio liquenoide, regresión e IP obliga a considerar el diagnóstico de melanoma y hace recomendable la escisión completa de la lesión2,3,6,12.

Como limitaciones de este trabajo debemos destacar, que se trata de un estudio descriptivo en el que no se han comparado los hallazgos presentes en los NLA estudiados con un grupo similar de melanomas lentiginosos. Serán necesarios estudios analíticos controlados que empleen series más extensas para establecer de forma definitiva las características del NLA y su posición nosológica respecto de otras proliferaciones melanocíticas atípicas, fundamentalmente el melanoma lentiginoso y el lentigo maligno.

Recientemente ha sido descrita la utilidad del estudio con fluorescencia de hibridación in situ (FISH) como herramienta diagnóstica en lesiones melanocíticas en las que el estudio histopatológico no mostraba hallazgos concluyentes13–16. En el caso concreto de las proliferaciones melanocíticas lentiginosas, se ha observado que los melanomas lentiginosos presentan alteraciones cromosómicas ausentes en el grupo control de nevus lentiginosos (benignos)17. En el futuro, el estudio molecular podría contribuir a clasificar de un modo taxativo las lesiones melanocíticas atípicas. Podría resultar especialmente útil para establecer si el NLA y el melanoma lentiginoso son entidades independientes, diferentes a su vez del lentigo maligno.

En nuestra experiencia, coincidimos con los datos previamente publicados en que los NLA están en su mayoría constituidos por una hiperplasia epidérmica lentiginosa con proliferación de células melanocíticas atípicas distribuidas individualmente y en nidos en la unión dermoepidémica. La afectación anexial es rara, pero ocasionalmente está presente de forma focal y obliga a considerar los diagnósticos de lentigo melanoma y melanoma lentiginoso. La ausencia de apoptosis celular, la ausencia de mitosis, el bajo índice de proliferación (KI67<5%) y la escasa invasión pagetoide, que se ilustra con el marcador melan-A, son hallazgos que van más a favor del diagnóstico de una proliferación melanocítica no maligna (nevus displásico). Actualmente todos los pacientes estudiados están sanos y sin recidivas tras la extirpación completa de la lesión en un seguimiento mínimo de 18 meses.

Los NLA son lesiones que pueden simular clínica e histológicamente un melanoma, y que se encuentran en el grupo de las lesiones pigmentadas atípicas con patrón lentiginoso. Tanto en nuestra serie como en las series previamente publicadas, los hallazgos histológicos y la evolución clínica de estos pacientes orientan hacia el diagnóstico de nevus displásico. Su conocimiento es útil dado que contribuye a no diagnosticar erróneamente de melanoma esta forma especial de nevus atípico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

A D. Antonio Martínez, por su colaboración indispensable en el trabajo presentado.