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As&#237;&#44; se dividen en temporales&#44; semipermanentes &#40;cuando la permanencia en el tejido es de al menos 18 meses&#41; y permanentes&#46; Tambi&#233;n pueden clasificarse de acuerdo con la composici&#243;n del relleno&#58; col&#225;geno &#40;bovino&#44; porcino y humano&#41;&#44; &#225;cido hialur&#243;nico &#40;AH&#41; &#40;animal y sint&#233;tico&#41;&#44; &#225;cido polil&#225;ctico &#40;APL&#41;&#44; hidroxiapatita de calcio &#40;OHA Ca&#41;&#44; polimetilmetacrilatos &#40;PMMA&#41; y geles de poliacrilamida&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Las diferencias entre ellos estriban en la duraci&#243;n que tienen una vez implantados hasta que se absorben y el mecanismo mediante el cual act&#250;an&#46; Los rellenos temporales son los que m&#225;s se emplean con fines est&#233;ticos&#46; Su explicaci&#243;n es l&#243;gica&#58; el proceso de envejecimiento es algo din&#225;mico&#44; por lo que no es recomendable corregir un defecto en un momento dado de forma permanente sino ir aplicando los rellenos a medida que se van produciendo los signos de envejecimiento&#46; Seg&#250;n los datos aportados por la Sociedad Americana de Cirug&#237;a Pl&#225;stica y Est&#233;tica&#44; m&#225;s del 85&#37; de los materiales de relleno se realiza con AH o derivados de &#233;ste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El amplio uso de este tipo de relleno se debe al perfil seguro que tiene&#44; la facilidad en su aplicaci&#243;n y a los buenos resultados encontrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se exponen en primer lugar las diferentes t&#233;cnicas descritas para la inyecci&#243;n de los materiales de relleno&#46; Posteriormente se recogen las indicaciones m&#225;s frecuentes y su empleo en casos menos habituales&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describen los principales materiales de relleno&#44; tanto temporales como semipermanentes o permanentes&#44; explicando su naturaleza&#44; propiedades&#44; mecanismos de acci&#243;n e indicaciones&#46; Se recogen tambi&#233;n algunos de los rellenos recientemente incorporados al mercado&#46; Finalmente se describen las complicaciones m&#225;s comunes y su tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de inyecci&#243;n de los materiales de relleno</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preparaci&#243;n previa y recomendaciones generales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n es importante para minimizar los riesgos y los efecto secundarios indeseables&#46; Es crucial que se informe bien al paciente de forma que sus expectativas se correspondan con la realidad&#46; En todos los casos deben firmar el consentimiento informado y es muy conveniente tomar fotograf&#237;as antes del tratamiento&#46; La realizaci&#243;n de una historia cl&#237;nica completa en la que consten los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergias a materiales&#44; incluidos los anest&#233;sicos&#44; es siempre necesaria&#46; Los materiales de relleno est&#225;n contraindicados durante el embarazo y la lactancia&#46; Tampoco se recomienda su uso si tiene alguna enfermedad autoinmune o est&#225; inmunodeprimido o recibe determinados tratamientos como interfer&#243;n &#40;IFN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda que los pacientes no tomen f&#225;rmacos que puedan ocasionar sangrado unos 10&#8211;14 d&#237;as antes del tratamiento&#59; asimismo debe evitarse la toma de antiinflamatorios tipo antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y complejos vitam&#237;nicos que contengan vitamina E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el caso de usar materiales permanentes o semipermanentes&#44; los pacientes no deber&#225;n tener antecedentes de desarrollo de cicatrices hipertr&#243;ficas o queloides&#46; La realizaci&#243;n de una prueba previa al tratamiento s&#243;lo es necesaria si se emplean rellenos con col&#225;geno bovino&#46; Un aspecto importante sobre el que es necesario hacer especial hincapi&#233; es evitar la sobrecorrecci&#243;n&#46; Muchos autores realizan una primera sesi&#243;n de tratamiento y citan posteriormente al paciente al cabo de unas semanas para &#171;retocar&#187; y conseguir el resultado est&#233;tico final deseado&#46; El uso de anestesia&#44; t&#243;pica o mediante bloqueos&#44; depender&#225; del umbral de dolor de cada paciente&#46; Algunos preparados contienen lidoca&#237;na&#44; toler&#225;ndose de esta forma mucho mejor las inyecciones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modalidades de inyecci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n con materiales de relleno requiere cierta experiencia y pr&#225;ctica&#46; Es fundamental elegir el producto m&#225;s adecuado para cada persona o zona anat&#243;mica a tratar as&#237; como la cantidad que debe inyectarse&#46; La profundidad a la que debe depositarse el material de relleno es tambi&#233;n clave para garantizar un buen resultado&#46; As&#237;&#44; en l&#237;neas generales&#44; la mayor parte de los rellenos se ponen en la dermis profunda y en la grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se han descrito diferentes t&#233;cnicas de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lineal o tunelizaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">linear threading o tunnelling</span>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce la aguja de forma lineal y a medida que va retir&#225;ndose se va depositando el producto&#46; Esta t&#233;cnica se emplea principalmente para arrugas o pliegues aislados como el pliegue nasolabial&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Punciones seriadas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">serial puncture</span>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan m&#250;ltiples inyecciones a lo largo de la arruga o el pliegue lo suficientemente cerca entre s&#237; como para evitar irregularidades&#46; La realizaci&#243;n de un masaje ayuda a distribuir el producto homog&#233;neamente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radial en abanico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">radial fanning</span>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce la aguja y se deposita el material como en la t&#233;cnica de tunelizaci&#243;n&#46; Antes de sacar la aguja se redirige de forma radial y se deposita de nuevo el relleno&#44; repitiendo el n&#250;mero de pases necesarios hasta conseguir el efecto deseado&#46; Esta t&#233;cnica se usa en la regi&#243;n malar para dar m&#225;s volumen&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tramado cruzado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cross-hatching</span>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una variante de la t&#233;cnica de tunelizaci&#243;n&#46; Se crean varias l&#237;neas paralelas en la zona que queremos tratar y despu&#233;s se realiza el mismo procedimiento pero de forma perpendicular&#46; Se utiliza para corregir las l&#237;neas de marioneta y el surco premandibular&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de los materiales de relleno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n de los materiales de relleno es el rejuvenecimiento de la cara&#46; Su uso&#44; combinado en muchas ocasiones con la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#44; consigue unos resultados muy satisfactorios&#44; con una incidencia muy baja de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los sujetos ideales son aquellos con signos tempranos de envejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pliegue nasolabial se acent&#250;a con el paso de los a&#241;os&#44; form&#225;ndose un surco cada vez m&#225;s pronunciado&#46; La inyecci&#243;n de los materiales de relleno en esta zona debe realizarse profundamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La t&#233;cnica que m&#225;s se usa es la tunelizaci&#243;n o las punciones seriadas&#46; La inyecci&#243;n se realiza habitualmente de forma medial al pliegue&#44; desde la parte inferior del pliegue hacia la parte superior&#46; Un volumen de 0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml suele ser suficiente para conseguir el efecto deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra indicaci&#243;n de los materiales de relleno es la restauraci&#243;n de vol&#250;menes y mejor&#237;a del contorno facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una zona subsidiaria de mejora es la depresi&#243;n del canal lagrimal&#44; por debajo del p&#225;rpado inferior&#44; en la zona de transici&#243;n con la regi&#243;n malar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n suele desarrollarse tard&#237;amente como consecuencia de una herniaci&#243;n de las almohadillas grasas infraorbitarias y del aplanamiento o descenso de la grasa malar&#46; La p&#233;rdida de la convexidad natural que se extiende entre el p&#225;rpado inferior y la regi&#243;n malar da lugar a una mirada cansada y a un aspecto menos juvenil&#44; con la formaci&#243;n de una depresi&#243;n y una sombra poco est&#233;tica&#46; Para el tratamiento del canal de la l&#225;grima se emplea la t&#233;cnica de tunelizaci&#243;n o punciones seriadas&#46; En general no se recomiendan aqu&#237; los rellenos permanentes&#44; ya que en esta zona pueden aparecer m&#225;s f&#225;cilmente irregularidades en la superficie como consecuencia de una mala t&#233;cnica&#46; El abordaje se realiza desde el lateral y se avanza medialmente&#59; no debe depositarse a menos de 2&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la pared lateral nasal para evitar ocasionar una apariencia de ensanchamiento de la nariz&#46; Para evitar da&#241;os sobre el globo ocular la inyecci&#243;n debe realizarse por debajo del reborde orbitario&#46; El material de relleno&#44; un volumen de 0&#44;5&#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada lado suele ser suficiente&#44; se coloca por encima del periostio&#46; Para el aumento de la regi&#243;n malar y conseguir as&#237; una apariencia m&#225;s convexa se suele emplear la t&#233;cnica radial&#44; introduci&#233;ndose un volumen de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un plano subperi&#243;stico&#46; La inyecci&#243;n se realiza a varios mil&#237;metros de la eminencia malar&#44; en la parte lateral y superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regi&#243;n peribucal&#44; en concreto los labios&#44; las l&#237;neas de marioneta y el surco premandibular&#44; tambi&#233;n puede mejorar mucho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Para el tratamiento de los labios de las personas j&#243;venes s&#243;lo es necesario aumentar el volumen de la parte central&#46; El material de relleno se inyecta en la mucosa labial&#44; en el borde de transici&#243;n cut&#225;neo-mucoso&#46; Tambi&#233;n se puede perfilar mejor el arco de Cupido&#46; Habitualmente se usan los rellenos temporales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de inyecci&#243;n empleadas son la tunelizaci&#243;n y las punciones seriadas&#46; El material debe colocarse en la submucosa&#44; por encima del m&#250;sculo orbicular de los labios&#46; Si se quiere perfilar mejor la transici&#243;n cut&#225;neo-mucosa se debe introducir la aguja en el espacio entre la parte roja y blanca del labio y depositar all&#237; el relleno&#46; Si estamos en el lugar apropiado se podr&#225; introducir el relleno sin resistencia y veremos inmediatamente una elevaci&#243;n del borde&#46; Asimismo se pueden perfilar las columelas del filtro&#44; con lo que mejorar&#225; el aspecto global del labio&#44; inyectando el relleno en la dermis media desde la base de las columelas&#46; En las personas mayores hay que tratar el labio en toda su longitud y puede ser conveniente tratar tambi&#233;n las arrugas verticales asociadas&#46; Estas &#250;ltimas&#44; al ser superficiales&#44; se recomienda tratarlas mejor con rellenos de col&#225;geno&#46; Otra opci&#243;n es tratar con mayor volumen de relleno el borde labial&#46; Como en esta zona es donde se originan las arrugas verticales&#44; al expandirse el labio&#44; se conseguir&#225; que disminuyan o sean menos visibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra indicaci&#243;n de los rellenos son las l&#237;neas de marioneta&#44; unos pliegues que se desarrollan en el lateral de las comisuras bucales y que ocasionan un aspecto envejecido y cierta expresi&#243;n de tristeza&#46; La t&#233;cnica de inyecci&#243;n suele ser mediante tunelizaci&#243;n o punciones seriadas&#46; Como a veces dicha zona tiene una p&#233;rdida global de volumen&#44; tambi&#233;n se puede inyectar el relleno mediante la t&#233;cnica de tramado cruzado&#46; Finalmente&#44; con el paso del tiempo&#44; como consecuencia de la reabsorci&#243;n &#243;sea y del descolgamiento de la piel&#44; se desfigura el contorno mandibular&#44; produci&#233;ndose una sombra entre la mand&#237;bula y el ment&#243;n &#40;surco premandibular&#41;&#46; Es frecuente tratar esta zona junto a las l&#237;neas de marioneta&#46; El empleo de materiales de relleno puede mejorar este defecto y dar un aspecto m&#225;s juvenil al restaurar la l&#237;nea de transici&#243;n entre el ment&#243;n y la l&#237;nea mandibular posterior&#46; Entre las dos &#225;reas se suelen inyectar 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remodelaci&#243;n nasal mediante el empleo de materiales de relleno es una alternativa muy atractiva frente a la cirug&#237;a convencional&#46; Se puede proyectar o elevar la punta y el puente o la ra&#237;z nasal&#46; Suelen usarse rellenos temporales&#46; Para evitar la difusi&#243;n lateral del relleno se recomienda pellizcar la piel durante el procedimiento&#46; La inyecci&#243;n debe realizarse profundamente&#59; suelen ser suficientes vol&#250;menes peque&#241;os&#44; de 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; para conseguir el efecto deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regi&#243;n glabelar se trata habitualmente de forma combinada con toxina botul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una vez conseguido el efecto paralizador se pueden utilizar materiales de relleno para corregir las depresiones que persistan&#46; No se aconseja usar rellenos que haya que colocar en la dermis profunda por la posibilidad de producirse complicaciones graves como la necrosis cut&#225;nea&#46; Por este motivo algunos autores recomiendan utilizar en esta zona &#250;nicamente rellenos que se inyectan muy superficialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regi&#243;n periocular tambi&#233;n es una indicaci&#243;n&#46; Antes de decidir las zonas a tratar es fundamental la evaluaci&#243;n inicial del paciente&#46; Se pueden tratar los p&#225;rpados inferiores y el surco infraorbitario&#44; el p&#225;rpado superior y la regi&#243;n de la ceja y&#44; finalmente&#44; la zona de transici&#243;n entre la regi&#243;n glabelar y la ra&#237;z nasal&#46; Algunos autores recomiendan usar siempre rellenos temporales como el de AH y&#44; dentro de &#233;stos&#44; los de mayor viscosidad&#46; De esta forma se puede controlar mejor la dosis que se inyecta y el lugar donde se deposita&#59; adem&#225;s&#44; se observa menor inflamaci&#243;n o edema tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se recomienda inyectar el relleno profundamente&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son las sobrecorrecciones&#44; la aparici&#243;n de &#171;bultos&#187;&#44; hematomas y edema local&#46; Esta &#225;rea es una de las zonas m&#225;s complicadas y delicadas para tratar&#44; por lo que se aconseja cierta experiencia&#46; Se ha comunicado alg&#250;n caso aislado de ceguera tras el tratamiento en probable relaci&#243;n con una mala t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se puede minimizar esta complicaci&#243;n realizando un bloqueo nervioso previo con anest&#233;sico con epinefrina&#44; gracias al cual se produce una vasoconstricci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se recomienda usar agujas de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G e inyectar poca cantidad de producto&#44; deposit&#225;ndolo lentamente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones menos frecuentes del uso de materiales de relleno</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cicatrices</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hasta la fecha no hay estudios que demuestren los beneficios del tratamiento de las cicatrices con rellenos d&#233;rmicos a largo plazo&#44; la inyecci&#243;n de AH puede mejorar la apariencia&#44; especialmente en el caso de las cicatrices atr&#243;ficas de acn&#233;&#46; Se recomienda inyectar vol&#250;menes peque&#241;os y realizar varias sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado APL con buenos resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y col&#225;geno porcino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfilamiento del ment&#243;n en pacientes con implantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de AH en pacientes portadores de implantes de ment&#243;n es &#250;til para mejorar la transici&#243;n entre el implante y los tejidos blandos de alrededor&#46; Habitualmente estos tratamientos&#44; para obtener mejores resultados&#44; se complementan con el uso de toxina botul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del l&#243;bulo auricular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los l&#243;bulos del pabell&#243;n auricular&#44; con los a&#241;os&#44; tienden a caerse y a formarse pliegues&#46; La inyecci&#243;n de rellenos como el AH puede mejorar su aspecto&#46; Adem&#225;s&#44; la permanencia de este relleno es m&#225;s duradera de lo habitual&#44; probablemente debido a que esta zona no es muy activa metab&#243;licamente y apenas tiene movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rejuvenecimiento de las manos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manos pueden mejorar tambi&#233;n con el uso de materiales de relleno si bien su empleo para esta indicaci&#243;n no est&#225; muy extendido&#46; Los rellenos de AH estabilizados son una buena alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Tambi&#233;n se han utilizado para esta indicaci&#243;n rellenos de OHA Ca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y de col&#225;geno bovino&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales de relleno temporales</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grasa aut&#243;loga</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La grasa subcut&#225;nea de la cara se encuentra dividida anat&#243;micamente en m&#250;ltiples compartimentos independientes separados por tabiques fibrosos&#46; Una cara juvenil presenta una transici&#243;n suave entre estos compartimentos de grasa subcut&#225;neos&#44; mientras que el envejecimiento conduce a cambios de contorno abruptos entre estas regiones&#44; ya sea por p&#233;rdida de volumen o por malposici&#243;n de esta grasa&#46; Un ejemplo es la grasa de dentro de la &#243;rbita que se &#171;hernia&#187; y forma las llamadas &#171;bolsas&#187; de los p&#225;rpados&#46; El empleo de la propia grasa del paciente como relleno es un m&#233;todo seguro y natural&#46; Un inconveniente de esta t&#233;cnica es la necesidad de tener que realizarla en quir&#243;fano con anestesia local y sedaci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; requiere un material e instrumental espec&#237;fico&#46; La t&#233;cnica consiste en extraer grasa de zonas como el abdomen o los muslos mediante unas c&#225;nulas especiales&#46; Posteriormente se centrifuga para purificarla&#46; Una vez procesada se va inyectando con otro tipo de c&#225;nulas en las zonas a tratar seg&#250;n las necesidades de cada paciente &#40;frente&#44; ceja&#44; p&#243;mulos&#44; zona suborbitaria&#44; zona perioral&#44; l&#237;nea mandibular&#44; etc&#46;&#41;&#46; La grasa se inyecta a distintos niveles de profundidad &#40;subd&#233;rmico&#44; intramuscular&#44; subperi&#243;stico&#41; y en distintas cantidades seg&#250;n cada paciente y &#225;rea anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La duraci&#243;n de la grasa es variable&#44; entre 8 meses y varios a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;cido hialur&#243;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AH&#44; en condiciones normales&#44; est&#225; presente como parte de la matriz extracelular&#46; Es un polisac&#225;rido &#40;glucosaminoglicano disac&#225;rido&#44; compuesto por unidades alternantes repetidas de &#225;cido D-glucur&#243;nico y N-acetil-D-glucosamina&#41;&#44; con propiedades hidrof&#237;licas&#44; con una afinidad muy alta para unirse y atraer a las mol&#233;culas de agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los diferentes AH comercializados como materiales de relleno&#44; gracias a la propiedad de atraer agua&#44; pueden conseguir aumentos considerables de vol&#250;menes tras su inyecci&#243;n&#46; El efecto de relleno se logra principalmente por el efecto propio del AH inyectado de forma ex&#243;gena&#44; pero tambi&#233;n se ha demostrado que tiene un efecto indirecto ya que activa a los fibroblastos d&#233;rmicos tras su dep&#243;sito en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El AH pertenece al grupo de los rellenos inyectables temporales&#46; A diferencia de los rellenos de col&#225;geno que duran semanas o pocos meses&#44; el AH puede durar hasta 6&#8211;9 meses o a veces m&#225;s&#44; dependiendo del tipo de AH&#46; Si se coloca adecuadamente&#44; en el lugar y con el volumen adecuado&#44; ni se ve ni se palpa una vez introducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los AH comercializados son productos sint&#233;ticos derivados de AH estabilizado no animal&#44; por lo que no es necesario realizar una prueba previa&#44; ya que no hay posibilidad de reacciones al&#233;rgicas&#46; Para obtener un AH con una mayor duraci&#243;n en el tejido es necesario manipularlo mediante el proceso denominado reticulaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span> en el que se pueden emplear diferentes sustancias como divinil-sulfona&#44; DEO y butanediol-diglicidil-&#233;ter &#40;BDDE&#41;&#46; Las diferencias entre los tipos de AH comercializados dependen en parte de la reticulaci&#243;n que tengan y la sustancia usada para ello&#46; La reticulaci&#243;n altera la solubilidad del AH&#58; a mayor grado de reticulaci&#243;n&#44; mayor viscosidad del gel&#46; Por otra parte&#44; si se produce alguna reacci&#243;n al&#233;rgica se cree que es debida al compuesto usado para la reticulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se exponen algunos de los AH m&#225;s frecuentemente empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y sus principales indicaciones&#46; El n&#250;mero de AH comercializados es tan amplio que no es posible hablar de cada uno de ellos por separado en esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sub-Q&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el primer AH comercializado en EE&#46; UU&#46; El tama&#241;o de las part&#237;culas del gel es de 400 &#956;m&#46; Las &#225;reas anat&#243;micas que mejor responden son los pliegues nasolabiales&#44; los labios y las comisuras orales&#46; Tambi&#233;n puede usarse para dar volumen a las mejillas&#44; y mejorar las deformidades del ment&#243;n y del surco premandibular&#46; No se aconseja en general para tratar arrugas finas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perlane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Restylane Perlane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sub-Q&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tambi&#233;n&#44; al igual que Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; un AH estabilizado de origen no animal&#46; El tama&#241;o de las part&#237;culas del gel es mayor&#44; de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Se utiliza para el tratamiento de las arrugas y pliegues moderados y graves&#46; Lleva incorporada lidoca&#237;na al 0&#44;3&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Juvederm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de Juvederm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Allergan Inc&#46;&#44; Santa B&#225;rbara&#44; CA&#41; respecto a Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es que tiene una menor dureza&#44; por lo que su aplicaci&#243;n m&#225;s superficial no produce con tanta frecuencia &#171;bultos&#187; en la piel&#46; Resulta muy &#250;til para corregir los pliegues nasolabiales moderados o leves en pacientes con piel fina&#59; tambi&#233;n se emplea para peque&#241;os defectos del contorno facial y para los labios&#46; En general la proyecci&#243;n que se logra es menor que con Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Restylane Lipp<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restylane Lipp<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sub-Q&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41; es un gel de AH&#44; compacto y cohesivo&#44; elaborado espec&#237;ficamente para el aumento de los labios&#46; La distribuci&#243;n del gel debe realizarse de forma homog&#233;nea&#46; Hay que evitar sobrepasarse de volumen&#44; ya que el material no puede masajearse bien y redistribuirse&#46; Se inyecta habitualmente mediante la t&#233;cnica de tunelizaci&#243;n&#46; Permanece alrededor de 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros AH comercializados como Hylaform<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Allergan Inc&#46;&#44; Santa B&#225;rbara&#44; CA&#41;&#44; Rofilan Hylan gel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Rofil Medical International&#44; Breda&#44; Holanda&#41;&#44; AcHyal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Tedec-Meiji&#44; Farma&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Matridur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Biopolymer&#44; Siershahn&#44; Alemania&#41;&#44; Hyal System<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Merz&#44; Pharma&#44; Frankfurt&#44; Alemania&#41; y Puragen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Mentor Corp&#44; Santa B&#225;rbara&#44; CA&#41;&#44; Restylane Vital<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Vital Light<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sub-Q&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41;&#44; entre otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la zona y del defecto a tratar ser&#225; m&#225;s apropiado usar un tipo de AH u otro&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en los pliegues nasolabiales puede usarse Juvederm Ultra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Ultra Plus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Perlane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> u otros AH&#46; Las l&#237;neas faciales son en general m&#225;s complejas de tratar&#46; En estos casos puede ser m&#225;s &#250;til la administraci&#243;n de Juvederm Ultra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Si la zona requiere un mayor aumento de volumen&#44; como en el caso de mejillas muy planas o el surco premandibular&#44; se aconseja usar un tipo de AH cuyo gel tenga una dureza mayor como Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Perlane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Juvederm Ultraplus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Para zonas que requieran remodelarse con vol&#250;menes amplios puede estar m&#225;s indicado usar Juvederm Voluma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En general&#44; los distintos tipos de AH pueden usarse tambi&#233;n en pacientes con fototipos altos IV&#8211;V&#44; ya que no se han detectado complicaciones en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rellenos de col&#225;geno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El col&#225;geno constituye alrededor del 70&#8211;80&#37; de la dermis&#46; Con la edad se va perdiendo y fragmentando&#44; transform&#225;ndose de un col&#225;geno nuevo y completo &#40;col&#225;geno tipo I&#41; en un col&#225;geno fibr&#243;tico &#40;tipo III&#41;&#44; con el consiguiente desarrollo de arrugas y pliegues&#46; Los rellenos de col&#225;geno utilizados pueden ser de diferentes or&#237;genes&#58; bovino&#44; humano y porcino&#46; Una de las ventajas de los rellenos de col&#225;geno frente al AH es que son menos viscosos y pueden resultar m&#225;s &#250;tiles para arrugas o l&#237;neas finas&#44; ya que producen con menos frecuencia irregularidades cuando se inyectan superficialmente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Col&#225;geno bovino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de col&#225;geno bovino m&#225;s usados son&#58; Zyderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Zyplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Allergan Inc&#46;&#44; Santa B&#225;rbara&#44; CA&#41;&#46; El relleno con col&#225;geno bovino es temporal y biodegradable&#46; Es el primer col&#225;geno comercializado como material de relleno&#46; Es necesaria la realizaci&#243;n de prueba previa antes de usarlo&#46; Algunos autores incluso recomiendan realizarlo en dos ocasiones separadas entre s&#237; por 2&#8211;4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La incidencia de reacciones de hipersensibilidad local se estima entre un 3 y un 5&#37; de los pacientes a los que se les realiza la prueba de tratamiento&#46; Zyderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; indicado para arrugas superficiales mientras que Zyplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> lo est&#225; para arrugas o defectos m&#225;s profundos&#46; Este &#250;ltimo no debe emplearse en la regi&#243;n glabelar&#44; ya que se han descrito casos de necrosis cut&#225;nea local por inyecci&#243;n intrarterial del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La duraci&#243;n del efecto en estudios realizados en el pliegue nasolabial es menor que con el empleo de rellenos de AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Permanecen en el tejido entre 2 y 6 meses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Col&#225;geno humano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El col&#225;geno humano se produce mediante bioingenier&#237;a a partir de una l&#237;nea celular de fibroblastos humanos d&#233;rmicos&#46; No es necesario realizar una prueba previa al tratamiento&#46; Los dos rellenos comercializados m&#225;s empleados son Cosmoderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Cosmoplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Allergan Inc&#46;&#44; Santa B&#225;rbara&#44; CA&#41;&#46; Ambos son biodegradables y&#44; por tanto&#44; temporales&#44; manteni&#233;ndose el efecto entre 3 y 7 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cosmoderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Cosmoplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> llevan incorporada lidoca&#237;na&#44; como agente anest&#233;sico&#46; Est&#225;n indicados para el relleno de arrugas o defectos superficiales y profundos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se puede obtener tambi&#233;n el col&#225;geno de tejido de cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos productos que contienen este tipo de col&#225;geno son&#58; Fascian<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Fascia Biosystems LLC&#44; Los Angeles&#44; CA&#41; y Cymetra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;LifeCell Corp&#46;&#44; Branchburg&#44; NJ&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Col&#225;geno porcino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El col&#225;geno porcino es tambi&#233;n biodegradable y temporal&#44; con una duraci&#243;n en el tejido alrededor de 12 meses&#46; Hay comercializados varios productos como Evolence<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Evolence Breeze<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ColBar LifeScience&#44; Herzliya&#44; Israel&#41;&#46; Este col&#225;geno porcino se reticula con az&#250;car natural usando la tecnolog&#237;a denominada Glymatrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Se descompone el col&#225;geno del tend&#243;n de cerdo a trav&#233;s de un proceso enzim&#225;tico&#59; posteriormente se reconstituye la reticulaci&#243;n usando la tecnolog&#237;a Glymatrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que evita las uniones cruzadas qu&#237;micas y elimina todos los posibles compuestos antig&#233;nicos con capacidad de inducir reacciones al&#233;rgicas&#46; No es necesario realizar una prueba antes del tratamiento&#46; Las part&#237;culas se integran en el tejido receptor y se produce un proceso de neovascularizaci&#243;n&#46; La degradaci&#243;n del producto se produce mediante mecanismos enzim&#225;ticos y con el paso del tiempo&#46; Otra ventaja es la escasa incidencia de aparici&#243;n de edema o hematomas tras su inyecci&#243;n&#44; ya que el col&#225;geno tiene propiedades hemost&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Otros col&#225;genos porcinos comercializados son&#58; Fibroquel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Aspid&#44; M&#233;xico&#41; y Permacol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Tissue Science Labs&#44; Reino Unido&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evolence<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; indicado para l&#237;neas&#44; arrugas o pliegues moderados o profundos as&#237; como para defectos del contorno&#46; No se emplea en los labios por la posibilidad de formaci&#243;n de n&#243;dulos&#46; Evolence Breeze<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se emplea para el relleno de l&#237;neas finas y para el contorno labial&#46; Aunque no se dispone de amplia informaci&#243;n&#44; parece que Evolence<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es menos inmunog&#233;nico que el col&#225;geno bovino&#46; En los estudios realizados hasta la fecha se ha demostrado que es un relleno muy seguro&#44; al menos durante un a&#241;o despu&#233;s de su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico se ha visto en algunos estudios que es m&#225;s eficaz en el tratamiento de los pliegues nasolabiales respecto al col&#225;geno bovino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con AH no se han visto diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;cido polil&#225;ctico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El APL es un relleno temporal&#44; constituido por un pol&#237;mero sint&#233;tico de naturaleza biocompatible y biodegradable&#46; No se necesita hacer una prueba previa al tratamiento&#46; El nombre comercial del &#250;nico producto disponible en el mercado es Sculptra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;New Fill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en EE&#46; UU&#46; y Europa&#44; respectivamente &#40;Dermik Laboratories&#44; Berwyn&#44; PA&#59; Sanofi Aventis&#44; Par&#237;s&#44; Francia&#41;&#46; Pertenece a la categor&#237;a de rellenos que ejercen su efecto a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de la neocolag&#233;nesis&#44; consecuencia de la estimulaci&#243;n de los fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De esta forma se observan vol&#250;menes mayores con el paso del tiempo&#46; Este efecto se ha estudiado en un modelo murino y se ha constatado en casos aislados publicados en seres humanos&#46; Se ha visto que a los 3 y 6 meses se sigue observando un aumento en la cantidad de col&#225;geno&#46; A medida que pasan los meses&#44; entre los 8 y 30 meses&#44; se aprecia una degradaci&#243;n del APL pero el col&#225;geno tipo I aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El APL se va degradando a lo largo de los 9&#8211;24 meses posteriores a su introducci&#243;n&#44; por una v&#237;a no enzim&#225;tica en agua y di&#243;xido de carbono&#44; pero el col&#225;geno puede permanecer habi&#233;ndose constatado su presencia hasta m&#225;s de 24 meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Como el efecto se puede ver a largo plazo no se recomienda reinyectar de nuevo en los casos en los que aparentemente no se observe un resultado cl&#237;nico inmediato&#46; Su eficacia para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada al virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; es clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los resultados cosm&#233;ticos son tambi&#233;n satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroxiapatita de calcio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nombre del relleno con OHA Ca es Radiesse<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Bioform Medical&#44; San Mateo&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; anteriormente comercializado como Radiance FN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Es un relleno temporal pero de m&#225;s larga duraci&#243;n que los rellenos de AH o de col&#225;geno&#46; Algunos autores lo clasifican como relleno semipermanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Est&#225; compuesto por OHA Ca sint&#233;tica&#44; con una composici&#243;n id&#233;ntica al hueso o a los dientes&#44; formulada en microesferas suspendidas en un gel acuoso de carboximetilcelulosa&#46; Las microesferas tienen una superficie regular y un tama&#241;o variable entre 25 y 45 micras&#46; Al ser totalmente biocompatible no es necesario realizar una prueba previa a su utilizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s del efecto directo de aumento de volumen que produce por s&#237; mismo&#44; tambi&#233;n estimula la producci&#243;n end&#243;gena de col&#225;geno&#46; Este efecto se ve meses m&#225;s tarde como consecuencia del intento de los macr&#243;fagos por degradar la OHA Ca&#44; habi&#233;ndose observado estas c&#233;lulas alrededor de las microesferas de OHA Ca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Su duraci&#243;n en el tejido es superior a la del AH&#44; calcul&#225;ndose que permanece alrededor de 1 a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o en algunos estudios hasta 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se indica para el tratamiento de arrugas moderadas o graves de la cara&#44; correcci&#243;n de defectos orales o maxilofaciales y lipoatrofia facial asociada al VIH&#46; Tambi&#233;n se usa como marcador radiogr&#225;fico y para aumentar las cuerdas vocales&#46; Tiene escasa incidencia de complicaciones asociadas y no se ha detectado la presencia de calcificaciones o de osteog&#233;nesis en las zonas de inyecci&#243;n&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales de rellenos permanentes</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microesferas de polimetilmetacrilato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las microesferas de PMMA se pueden suspender en col&#225;geno bovino&#44; tal es el caso de Artecoll<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Artefill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; o en AH&#44; como Dermalive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Dermadeep<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Exponemos por separado las particularidades de estos dos tipos de rellenos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microesferas de polimetilmetacrilatos con col&#225;geno bovino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos rellenos m&#225;s conocidos de este grupo son&#58; Artecoll<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de segunda generaci&#243;n y&#44; m&#225;s recientemente Artefill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de tercera generaci&#243;n&#46; El PMMA original&#44; que ya no se utiliza&#44; es Arteplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Artefill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Suneva Medical Inc&#46;&#44; San Diego&#44; CA&#41; est&#225; compuesto por microesferas de PMMA suspendidas en una matriz de col&#225;geno bovino&#44; mezclado con lidoca&#237;na al 0&#44;3&#37;&#46; Es necesario&#44; por tanto&#44; realizar una prueba previa al tratamiento&#46; Las microesferas de Artefill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> son&#44; a diferencia del resto de PMMA&#44; muy uniformes en tama&#241;o y contienen menos de un 1&#37; de part&#237;culas de tama&#241;o inferior a las 20 micras&#44; particularidades que le confieren una menor tasa de efectos secundarios respecto al resto de PMMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Las microesferas inyectadas act&#250;an como una matriz que estimula a los fibroblastos propios del paciente a producir col&#225;geno propio y a encapsular cada microesfera&#46; El col&#225;geno bovino que se inyecta&#44; adem&#225;s de ser el soporte del PMMA&#44; evita que se obstruya la jeringuilla durante su inyecci&#243;n y tiene un efecto sobre el tejido donde se deposita estimulando su crecimiento&#46; Este producto se emplea principalmente como relleno de los pliegues nasolabiales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroxietilmetacrilato con &#225;cido hialur&#243;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los rellenos comercializados son Dermalive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Dermadeep<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Dermatech&#44; Par&#237;s&#44; Francia&#41;&#46; Dermalive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; constituido por un mezcla de un 60&#37; de AH fluido reticulado&#44; que se obtiene mediante fermentaci&#243;n bacteriana&#44; y un 40&#37; de part&#237;culas de hidroxietilmetacrilato y etilmetacrilato&#46; El tama&#241;o de las part&#237;culas var&#237;a entre 45&#8211;65 micras y tienen una superficie irregular&#46; La inyecci&#243;n de este relleno debe realizarse en la dermis profunda&#46; No est&#225; indicado para las arrugas superficiales&#46; Por otra parte&#44; Dermadeep<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se inyecta a&#250;n m&#225;s profundamente en la hipodermis o en el periostio&#46; El empleo de estos materiales no est&#225; muy extendido debido a la alta incidencia de efectos secundarios&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gel de poliacrilamida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos productos m&#225;s conocidos son Bio-Alcamid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Aquamid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Bio-Alcamid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Polymekon&#44; Mil&#225;n&#44; Italia&#41; est&#225; constituido por un 96&#37; de agua y un 4&#37; de polialquilimida&#46; Se utiliza en general para el tratamiento de defectos profundos&#46; Aquamid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Contura International&#44; Copenhague&#44; Dinamarca&#41; est&#225; formado por un hidrogel no reabsorbible con un 2&#44;5&#37; de poliacrilamida y un 97&#44;5&#37; de agua&#46; Se emplea tambi&#233;n para defectos profundos&#46; La tasa de complicaciones es alta&#44; y con frecuencia se observa la formaci&#243;n de granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> por lo que cada vez se emplean menos&#46; Hay otros productos dentro de este grupo que difieren entre s&#237; por el peso molecular y&#44; por tanto&#44; por su viscosidad&#58; Interfall<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Interfall Ltd&#46;&#44; Kiev&#44; Ucrania&#41;&#44; Formacryl &#38; Argiforn<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Bioform&#44; Mosc&#250;&#44; Rusia&#41;&#44; Outline<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ProCytech&#44; Burdeos&#44; Francia&#41; y Amazing gel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;FuHua Ltd&#46;&#44; Censen&#44; China&#41;&#44; entre otros&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Silicona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La silicona inyectable l&#237;quida es uno de los rellenos permanentes m&#225;s empleados en el pasado&#46; Hay varios productos comercializados&#58; Adato SIL-OL 5000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Bausch &#38; Lomb&#44; Rochester&#44; NY&#41;&#44; Silikon 1000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Alcon Laboratories&#44; Fort Worth&#44; TX&#41; y SilSkin 1000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Richard-James Development Corp&#44; Peabody&#44; MA&#41;&#46; Hay otro producto&#44; comercializado con el nombre de Bioplastique<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Uroplasty BV&#44; Holanda&#41;&#44; que est&#225; formado por part&#237;culas s&#243;lidas de silicona dispersas en un veh&#237;culo de polivinilpirrolidona&#46; Estos materiales se deben introducir en la dermis profunda o en el plano dermis-pan&#237;culo adiposo&#46; Adem&#225;s del efecto volum&#233;trico inmediato de la silicona&#44; se induce tambi&#233;n la formaci&#243;n de fibroplasia a largo plazo&#46; Las complicaciones son frecuentes&#44; por lo que apenas se emplean en la actualidad para el rejuvenecimiento facial&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros productos permanentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros productos permanentes que destacamos son&#58; Metacrill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Nutricel Laboratories&#44; R&#237;o de Janeiro&#44; Brasil&#41;&#44; constituido por microesferas de PMMA suspendidas en un gel de carboxigluconato<span class="elsevierStyleBold">&#59;</span> Advanta<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Atrium Medical&#41;&#44; que contiene e-politetrafluoroetileno y Profill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laboratories Filorga&#44; Francia&#41; compuesto por polioxietileno y polioxipropileno&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos rellenos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en nuevos materiales de relleno se centra en obtener productos que tengan una mayor duraci&#243;n en el tejido&#44; un mejor resultado cosm&#233;tico y todo ello sin complicaciones&#46; Algunos de los rellenos m&#225;s recientes se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atlean<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atlean<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; inicialmente comercializado por ABR Development en Francia&#44; actualmente pertenece a los laboratorios Stiefel&#46; Se clasifica como un voluminizador&#47;relleno que contiene AH y part&#237;culas de fosfato tric&#225;lcico &#40;&#946;FTC&#41;&#46; Estas micropart&#237;culas son biodegradables y biocompatibles&#44; por lo que no producen reacciones al&#233;rgicas&#46; La experiencia previa con este producto proviene de su uso para la regeneraci&#243;n del hueso tras fracturas&#46; Contiene un AH que proporciona un efecto cl&#237;nico inmediato&#59; posteriormente se forma tejido alrededor con formaci&#243;n de col&#225;geno nuevo&#46; Se inyecta debajo de la dermis o por encima del periostio y tiene la ventaja respecto a otros materiales de relleno&#44; que duele menos su inyecci&#243;n&#46; Dura en el tejido entre 12&#8211;15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se emplea en los pliegues nasolabiales&#44; las l&#237;neas de marioneta&#44; la remodelaci&#243;n del contorno facial&#44; los pliegues del ment&#243;n&#44; el remodelado &#243;seo de las mejillas y la lipoatrofia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Laresse<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laresse<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;FzioMed&#44; Inc&#46;&#44; Londres&#44; Reino Unido&#41; es un relleno biodegradable y compatible&#44; que se compone de un pol&#237;mero de carboximetilcelulosa y &#243;xido de polietileno&#46; Se utiliza para tratar los pliegues nasolabiales&#44; las l&#237;neas de marioneta&#44; las l&#237;neas de los labios y el contorno de las mejillas&#46; Una de las ventajas respecto al AH es que su inyecci&#243;n superficial no deja una coloraci&#243;n azulada&#46; Persiste alrededor de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Easy Agarose<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Easy Agarose<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Dermacare Aps&#44; Dinamarca&#41; es un pol&#237;mero compuesto por D-galactosa y 3&#44;6 anhidro-L-galactosa&#46; Hay dos preparados&#44; uno para arrugas superficiales denominado Easy-Agarose L&#46;D<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">low density</span>&#41; y otro para arrugas&#47;pliegues m&#225;s profundos y correcci&#243;n de vol&#250;menes llamado Easy-Agarose H&#46;D<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">high density</span>&#41;&#46; El producto dura entre 8 y 11 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esth&#233;lis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laboratorios Anteis&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este producto est&#225; elaborado mediante un proceso conocido como tecnolog&#237;a CPM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cohesive polydensified matrix</span>&#41; mediante la cual se consigue crear un gel de AH totalmente homog&#233;neo&#44; cohesivo y el&#225;stico&#44; con diferentes densidades&#46; Las dos formulaciones existentes de Esth&#233;lis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> difieren en el grado de reticulaci&#243;n y en el porcentaje de &#225;reas con alta o baja densidad&#46; El AH CPM basic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tiene una concentraci&#243;n de AH de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y un alto porcentaje de &#225;reas de alta densidad con doble cruzamiento&#44; mientras que el AH CPM soft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tiene una concentraci&#243;n menor de AH &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y un porcentaje mayor de &#225;reas con reticulaci&#243;n simple&#46; La principal ventaja de los geles de AH obtenidos mediante tecnolog&#237;a CPM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es su excelente biointegraci&#243;n en la dermis y el efecto cl&#237;nico m&#225;s natural que producen&#44; con cierta acci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span>&#44; debido a la ocupaci&#243;n de los espacios m&#225;s grandes de la dermis con la parte del gel de alta densidad y la ocupaci&#243;n de los peque&#241;os espacios interfibrilares con la parte de baja densidad&#46; El riesgo de formaci&#243;n de agregados del producto es muy bajo&#46; El AH CPM basic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se inyecta en la dermis reticular y est&#225; indicado para arrugas profundas&#44; y el AH CPM soft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> por debajo de la dermis papilar&#44; indic&#225;ndose para arrugas perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Macrolane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrolane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Q-Med AB&#44; Suecia&#41; es un producto de AH&#44; estabilizado&#44; biocompatible y reabsorbible&#44; que est&#225; indicado para mejorar el contorno corporal o proporcionar aumentos de vol&#250;menes de mayores dimensiones&#46; Se utiliza para la correcci&#243;n de defectos importantes como&#44; por ejemplo&#44; atrofias despu&#233;s de liposucciones y para corregir contornos c&#243;ncavos de deformidades corporales&#46; De forma experimental se est&#225; utilizando para aumento de mamas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Permanece en el tejido alrededor de 12 meses&#46; Hay dos formulaciones&#58; Macrolane 20<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 30<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; este &#250;ltimo de mayor densidad&#46; La inyecci&#243;n debe realizarse de forma muy profunda en el tejido subcut&#225;neo o subperiostio&#46; Los vol&#250;menes inyectados son grandes&#44; de hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones tras el uso de materiales de relleno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los materiales de relleno temporales tienen una incidencia muy baja de complicaciones&#44; a diferencia de los materiales permanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;42</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones son leves y tienen una duraci&#243;n limitada en el tiempo&#46; Una complicaci&#243;n potencial com&#250;n a todos los rellenos es la aparici&#243;n de asimetr&#237;as&#44; consecuencia de haber inyectado cantidades diferentes en ambos lados&#46; De todas formas hay que valorar bien a cada paciente&#44; ya que en ocasiones hay asimetr&#237;as faciales previas al tratamiento&#46; Tambi&#233;n se puede tratar una zona en exceso o en defecto&#46; Como regla general&#44; es mejor infratratar una zona que sobretratarla&#44; ya que es m&#225;s dif&#237;cil corregir esta &#250;ltima situaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones tras el uso de rellenos temporales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones inmediatas que pueden aparecer son enrojecimiento local&#44; inflamaci&#243;n y desarrollo de hematomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;42</span></a>&#46; Tanto el eritema como el edema son secundarios al traumatismo ocasionado por las inyecciones&#44; a la inflamaci&#243;n que se produce y tambi&#233;n depende de las propiedades higrosc&#243;picas del material introducido&#46; El eritema dura habitualmente pocas horas&#59; el edema&#44; por el contrario&#44; puede persistir hasta 2 o 3 d&#237;as&#46; El riesgo de aparici&#243;n de edema se puede minimizar limitando el n&#250;mero de pases percut&#225;neos con la aguja&#44; usando anest&#233;sicos con epinefrina&#44; aplicando hielo o compresas fr&#237;as tras el procedimiento y evitando realizar los tratamientos durante el periodo menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los hematomas aparecen como consecuencia de la perforaci&#243;n de alg&#250;n vaso que es atravesado incidentalmente con la aguja o por un da&#241;o del vaso secundario a la presi&#243;n ocasionada por el material introducido&#46; En muchos casos se ve inmediatamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#46; Se resuelve en unos 5&#8211;10 d&#237;as&#46; Para reducir la incidencia de esta complicaci&#243;n es conveniente tener una iluminaci&#243;n lateral adecuada y limpiar con alcohol la regi&#243;n a tratar&#46; Si se rompe un vaso&#44; la compresi&#243;n inmediata con una gasa sobre la zona puede disminuir la extensi&#243;n del hematoma&#46; Muy raramente la perforaci&#243;n de un vaso de mayor calibre puede requerir la necesidad de cauterizarlo&#46; Algunos AH llevan incorporado un anest&#233;sico&#44; como lidoca&#237;na&#46; Debido al efecto vasodilatador que tiene se puede producir m&#225;s sangrado y hematomas posteriores&#46; En cualquier caso todas estas complicaciones inmediatas no alteran el resultado cosm&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n que puede verse a corto o medio plazo es la visualizaci&#243;n del material de relleno&#44; manifest&#225;ndose como p&#225;pulas blanquecinas o n&#243;dulos palpables o visibles&#46; Esto ocurre habitualmente por una mala t&#233;cnica&#44; al inyectar el material muy superficialmente&#46; Tambi&#233;n se ha postulado que los n&#243;dulos pueden producirse m&#225;s tard&#237;amente como consecuencia de una inflamaci&#243;n local o una reacci&#243;n inflamatoria frente a cuerpo extra&#241;o&#46; Con AH aparecen excepcionalmente y pueden tener una coloraci&#243;n azulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La incidencia de aparici&#243;n de n&#243;dulos con rellenos de APL se puede reducir mucho si se reconstituye el producto al menos con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua est&#233;ril y se mezcla a temperatura ambiental&#44; dej&#225;ndolo preparado m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Se recomienda inyectar poca cantidad&#44; entre 0&#44;1&#8211;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por pase con la aguja&#44; y usar la t&#233;cnica de tunelizaci&#243;n&#46; Algunos autores a&#241;aden inmediatamente antes de la inyecci&#243;n lidoca&#237;na al 0&#44;1&#37; con epinefrina&#44; agitando posteriormente todo el producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer n&#243;dulos con rellenos de OHA Ca&#44; especialmente en los labios&#44; por lo que no se aconseja su uso en esta localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El tratamiento de los n&#243;dulos de cualquier origen consiste en masajearlos firmemente&#46; Si no se resuelven pueden pincharse con una aguja y tratar de drenarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;48</span></a> o infiltrar corticoides&#46; Si a pesar de estas medidas persisten puede plantearse tratamiento sist&#233;mico con corticoides&#46; En algunos casos aislados se ha visto que el tratamiento con alopurinol por v&#237;a oral es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Si los n&#243;dulos aparecen tras la inyecci&#243;n de AH se puede tratar de eliminarlos inyectando hialuronidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Este producto est&#225; comercializado por dos compa&#241;&#237;as&#58; Amphastar Pharmaceuticals &#40;Amphadase&#59; Rancho Cucamonga&#44; CA&#41; y por Ista Pharmaceuticals Inc&#46;&#44; &#40;Vitrase&#59; Irvine&#44; CA&#41;&#46; De todas formas hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los n&#243;dulos suelen ser m&#225;s palpables que visibles y acaban resolvi&#233;ndose de forma espont&#225;nea&#46; La cirug&#237;a debe reservarse como &#250;ltima alternativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro si realmente puede producirse una reacci&#243;n de hipersensibilidad con el empleo de materiales de relleno temporales o m&#225;s bien son irritaciones locales por la cantidad de producto o la mala ubicaci&#243;n de &#233;stos&#46; Los rellenos temporales son en general biocompatibles y raramente ocasionan este tipo de reacciones&#46; De todos ellos el m&#225;s seguro es el AH&#44; siendo excepcional esta complicaci&#243;n&#46; Si se produce&#44; podr&#237;a explicarse por el agente usado para la reticulaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos aislados de reacciones de hipersensibilidad tard&#237;as&#44; con formaci&#243;n de n&#243;dulos inflamatorios&#44; induraci&#243;n y edema facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; en algunos estudios llevados a cabo en seres humanos en los que se ha realizado una prueba cut&#225;nea con AH&#44; se ha visto una reacci&#243;n cut&#225;nea local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Finalmente&#44; se han detectado anticuerpos s&#233;ricos contra determinados tipos de AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; sin repercusiones cl&#237;nica aparentes&#46; Puede afirmarse que la mejora en el proceso de purificaci&#243;n de los distintos tipos de AH ha conseguido reducir este tipo de reacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; siendo su aparici&#243;n muy poco probable&#46; Otros rellenos&#44; como los de col&#225;geno bovino&#44; se asocian con una incidencia alta de reacciones al&#233;rgicas por lo que es necesario realizar siempre una prueba previa al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de necrosis en el lugar de la inyecci&#243;n es una complicaci&#243;n poco frecuente pero grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Puede ocurrir al inyectar el material en la arteria angular del pliegue nasolabial o en la arteria supratroclear en la zona glabelar&#46; La compresi&#243;n de los vasos supratrocleares durante la inyecci&#243;n del material podr&#237;a&#44; hipot&#233;ticamente&#44; minimizar esta complicaci&#243;n&#46; En la regi&#243;n glabelar se ha descrito&#44; por ejemplo&#44; tras el empleo de col&#225;geno bovino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y de OHA Ca&#44; por lo que no se recomienda su empleo en esta regi&#243;n&#46; M&#225;s raramente se ha descrito alg&#250;n caso aislado con AH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;55</span></a>&#46; Se puede observar inmediatamente una coloraci&#243;n viol&#225;cea en la zona con dolor y desarrollo posterior de una erosi&#243;n y ulceraci&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de nitroglicerina&#44; gracias a su efecto vasodilatador&#44; podr&#237;a reducir la extensi&#243;n de la necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;42</span></a>&#46; Si esta complicaci&#243;n ocurre tras la inyecci&#243;n de AH se puede inyectar hialuronidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado con &#233;xito la inyecci&#243;n subcut&#225;nea de heparina de bajo peso molecular en un caso grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones descritas como cefalea&#44; sinusitis o s&#237;ntomas respiratorios&#44; son dif&#237;ciles de demostrar en relaci&#243;n con el empleo de materiales de relleno&#46; M&#225;s raramente se han descrito casos aislados de par&#225;lisis faciales o enfermedades del col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se ha publicado un caso de un excleromixedema generalizado&#44; que se manifest&#243; como una erupci&#243;n papulosa y engrosamiento cut&#225;neo generalizado secundario a la inyecci&#243;n de AH 9 meses antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden ver infecciones por herpes simple e infecciones locales en la zona de inyecci&#243;n&#44; alteraciones de la pigmentaci&#243;n y peque&#241;as cicatrices en la zona de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se recomienda realizar profilaxis antiherp&#233;tica &#250;nicamente en pacientes a los que vayamos a tratar el labio y que tengan antecedentes de herpes simple recidivante&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones tras el uso de rellenos permanentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de granulomas tras el uso de materiales de relleno permanentes es mucho m&#225;s frecuente en comparaci&#243;n con los rellenos temporales&#44; en donde aparecen de forma excepcional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig4">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; En ocasiones se desarrollan tard&#237;amente&#44; como por ejemplo tras la inyecci&#243;n de microesferas de PMMA&#44; en donde pueden producirse hasta 14&#8211;24 meses despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> o con rellenos que contienen metacrilatos como Dermalive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Los granulomas se pueden definir como una respuesta inflamatoria cr&#243;nica en todos los lugares de la inyecci&#243;n que aparecen a partir de los 2 meses y que pueden durar al menos 2 meses m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La incidencia real de esta complicaci&#243;n se estima en torno al 0&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ocasiones&#44; los hallazgos histol&#243;gicos pueden ayudar a determinar qu&#233; tipo de relleno ha sido empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Se han descrito diferentes tipos de granulomas&#58; qu&#237;sticos &#40;en empalizada o inflamatorios&#41;&#44; edematosos &#40;lipogranuloma&#41; y esclerosantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Parece ser que el desarrollo de estos granulomas no depende del volumen inyectado ni de la biocompatibilidad del compuesto sino de su naturaleza qu&#237;mica&#44; de la estructura de su superficie y del mayor o menor contenido de impurezas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; las reacciones granulomatosas se ven con m&#225;s frecuencia en los rellenos que tienen una superficie irregular&#44; donde se observan c&#233;lulas gigantes de cuerpo extra&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se sabe que la dermis tiene una gran capacidad inmun&#243;gena&#44; por lo que cuanto m&#225;s profundo se inyecte el material menores probabilidades habr&#225; de que se produzcan los granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Aunque no se conoce su patogenia&#44; se ha constatado en algunos casos que su aparici&#243;n est&#225; precedida de una infecci&#243;n grave en los meses previos&#46; Por este motivo&#44; en caso de infecci&#243;n durante los 10 a&#241;os posteriores a la inyecci&#243;n del material de relleno&#44; se recomienda que los pacientes portadores de materiales de relleno permanentes tomen antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de los granulomas son las infiltraciones con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El n&#250;mero de sesiones depender&#225; de la respuesta individual&#46; En los casos resistentes se puede combinar con inyecciones intralesionales de IFN&#46; Tambi&#233;n se puede inyectar 5-fluorouracilo intralesional mezclado con betametasona o triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Otras opciones son los corticoides o los antibi&#243;ticos orales como la minociclina o la doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos usados en casos aislados con &#233;xito son alopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; No es posible establecer pautas o recomendaciones concretas con estos f&#225;rmacos&#44; ya que el n&#250;mero de pacientes tratados es escaso&#46; La extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los granulomas no se recomienda y debe valorarse como la &#250;ltima alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones asociadas con rellenos de silicona pueden ser frecuentes si las cantidades empleadas son elevadas o si el tipo de silicona utilizado contiene impurezas&#46; Se han descrito casos de migraci&#243;n del producto a otras zonas&#44; celulitis e incluso fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Para minimizar la tasa de complicaciones se recomienda la t&#233;cnica de inyecci&#243;n denominada <span class="elsevierStyleItalic">microdroplet</span> mediante la cual se realizan varias punciones y se deposita en cada una de ellas 1 o 2 gotas del producto&#46; En un estudio reciente realizado en pacientes con lipoatrofia facial asociada al VIH&#44; se han visto buenos resultados con esta t&#233;cnica y sin incidencia de complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; una cuesti&#243;n controvertida es si la aplicaci&#243;n de ciertos procedimientos con l&#225;ser o radiofrecuencia puede influir de alguna forma sobre los materiales de relleno inyectados&#46; En un estudio en el que se aplica radiofrecuencia monopolar dos semanas despu&#233;s de inyectar AH u OHA Ca no se ve que se alteren las propiedades ni la disposici&#243;n de estos rellenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En otro estudio en el que usan diferentes procedimientos de l&#225;ser o radiofrecuencia despu&#233;s de la inyecci&#243;n de relleno de AH&#44; tampoco detectan ninguna alteraci&#243;n cl&#237;nica o histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuestra visi&#243;n personal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los rellenos&#44; junto con el uso de la toxina botul&#237;nica y determinados l&#225;seres&#44; se han convertido en el eje del tratamiento y prevenci&#243;n del envejecimiento facial&#46; El conocimiento de la naturaleza de los diferentes materiales de relleno&#44; sus indicaciones&#44; as&#237; como las complicaciones asociadas y su respectivo tratamiento&#44; son necesarios para sacar el m&#225;ximo beneficio&#46; Para garantizar un buen resultado el tratamiento deber&#225; ser siempre individualizado&#44; estableciendo las indicaciones precisas para cada caso y sabiendo transmitir al paciente los resultados reales que se pueden alcanzar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace a&#241;os us&#225;bamos los rellenos para mejorar arrugas&#44; es decir&#44; desde un punto de vista bidimensional&#46; Hoy los usamos para corregir la p&#233;rdida de volumen que se produce en determinadas zonas de la cara&#46; Este efecto &#171;volumenizador&#187; es lo que ha causado el auge del empleo de los rellenos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Nuestra experiencia con los materiales de rellenos se basa en conseguir una naturalidad en los resultados y con pocos efectos secundarios&#46; Por ello&#44; de todos los rellenos de los que disponemos los dermat&#243;logos&#44; es el AH&#44; con sus distintas densidades&#44; el que utilizamos los autores en la gran mayor&#237;a de los casos&#46; Ante la presi&#243;n de la industria en el cap&#237;tulo de los rellenos es imprescindible seguir la m&#225;xima m&#233;dica de que &#171;hay que leer lo &#250;ltimo y usar lo pen&#250;ltimo&#187;&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con reacci&#243;n inflamatoria intensa secundaria a material de relleno permanente &#40;a&#44;b&#41;&#46; La imagen histol&#243;gica de hematoxilina-eosina revela una reacci&#243;n granulomatosa con c&#233;lulas gigantes de tipo cuerpo extra&#241;o en el tejido celular subcut&#225;neo &#40;H&#47;E&#44; 1&#44;25&#215;&#44; 10&#215;&#41; &#40;c&#44;d&#41;&#46; Se evidencia material de aspecto poligonal&#44; compatible con dep&#243;sito de Dermalive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;H&#47;E&#44; 20&#215;&#44; 40&#215;&#41; &#40;e&#44;f&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Material</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nombre comercial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n y biodegradabilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grasa aut&#243;loga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temporal y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido hialur&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Restylane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Restylane Perlane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Restylane Lipp<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Restylane Touch<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Restylane Vital<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temporal y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Macrolane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 20&#44; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Juvederm Ultra 1&#44; 2&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Juvederm Voluma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hylaform<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Hylaform Plus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Hylaform Fineline<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&#58; Rofilan Forte<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Matridur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Puragen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Glytone<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Isogel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Prevelle<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Col&#225;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zyplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;Zyderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bovino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temporal y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cosmoderm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;Cosmoplast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;humano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evolence<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Permacol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Fibroquel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;porcino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxiapatita de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semipermanente y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semipermanente y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#946;-fosfato tric&#225;lcico con &#225;cido hialur&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atlean<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Semipermanente y biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gel de poliacrilamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Permanente y no biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semipermanentes y no biodegradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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