La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a casi el 2% de la población1. Además de la afectación cutánea, los pacientes con psoriasis suelen asociar otras enfermedades como artritis psoriásica (PsA), síndrome metabólico o enfermedad cardiovascular.

Aunque inicialmente se vinculó a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular, se ha planteado la hipótesis de que la psoriasis podría comportarse como un factor de riesgo cardiovascular independiente, especialmente en pacientes jóvenes con psoriasis grave2.

Identificar a los pacientes con psoriasis y alto riesgo cardiovascular permitiría implementar estrategias de prevención temprana. Con este fin, en los últimos años se han estudiado múltiples biomarcadores3 o modalidades de diagnóstico por imagen4, siendo estas últimas técnicas difíciles de generalizar a todos los pacientes.

Diversas observaciones han convencido a los investigadores de que las células T (y en particular, las Th17) son cruciales en la patogénesis de la psoriasis. Aunque los neutrófilos están presentes en las lesiones psoriásicas, su posible implicación en la patogenia de la enfermedad no está clara5. El papel de la inmunidad innata en la patogenia de la psoriasis es cada vez más importante, y se ha sugerido un sistema integrado de inmunidad innata y adaptativa6.

Los neutrófilos son componentes importantes de la inmunidad innata y una defensa primaria frente a las infecciones microbianas. Las trampas extracelulares de neutrófilos (NETs) se describieron por primera vez en 2024. La NETosis es un tipo de muerte celular programada como la apoptosis o la necrosis, en la que los neutrófilos, tras descondensar su cromatina, la expulsan al medio extracelular formando redes tridimensionales de cromatina. La presencia de NETosis puede detectarse directamente mediante tinción inmunohistoquímica en tejido/células circulantes o indirectamente mediante la detección de biomarcadores en sangre por ELISA7.

Aunque inicialmente se pensó que la función principal de las NETs era atrapar y eliminar patógenos, se ha observado la formación de NETs durante enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedades autoinmunes o trombosis8. Se han observado niveles más elevados de NETs en otras enfermedades cutáneas como la hidradenitis supurativa9, o el pioderma gangrenoso10.

Por otra parte, enfermedades que presentan una intensa cascada inflamatoria y fenómenos de inmunotrombosis, como la COVID-19, pueden presentar erupciones cutáneas que han mostrado la presencia de neutrófilos, lo que a su vez sugiere la presencia de NETosis11. De hecho, se ha planteado la hipótesis de que la NETosis desempeña un papel en los vínculos fisiopatológicos compartidos entre las comorbilidades de la COVID-19 y la psoriasis12.

Estudios prospectivos han hallado niveles más elevados de ADN de doble cadena (dsDNA) en pacientes con mayor incidencia de eventos cardiovasculares en el seguimiento a 2 años13.

Los niveles elevados de marcadores NETs, como el dsDNA, se han asociado de forma independiente con la aterosclerosis coronaria grave14.

En la aterosclerosis, tanto el proceso de desarrollo de la lesión aterosclerótica como la aterotrombosis se han relacionado con las NETs. En modelos murinos de aterosclerosis, el bloqueo de la formación de NETs redujo el tamaño de las placas y la aparición de trombosis, lo que sugiere un papel significativo de las NETs en la patogenia15.

En comparación con los controles sanos, los pacientes con psoriasis en placas presentan marcadores indirectos de NETs —mieloperoxidasa (MPO) y elastasa de neutrófilos (NE)— más elevados16,17. Además, Hu et al.18 observaron que el número de células NETóticas en sangre periférica era mayor en pacientes con psoriasis frente a controles sanos. Asimismo, las células aumentaban en función de la gravedad, medida mediante la escala PASI (Psoriasis Area Severity Index). Sin embargo, en este caso no se estudiaron marcadores indirectos de NETs.

No se han comunicado estudios sobre la asociación de NETs con las comorbilidades frecuentemente asociadas a pacientes psoriásicos.

Se realizó un estudio observacional prospectivo con pacientes psoriásicos no sometidos a tratamiento sistémico tratados en el servicio de dermatología de nuestro hospital. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica de nuestro hospital, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de su inclusión.

Se recogieron las características demográficas de los pacientes, y se cuantificó la gravedad de la psoriasis mediante la escala PASI, considerando psoriasis leve PASI <7 y psoriasis moderada-grave PASI ≥719, y la escala Physicians’ Global Assessment (PGA) (0-4), considerando psoriasis leve PGA 1-2 y la psoriasis moderada-grave, PGA 3-4. El riesgo cardiovascular de los pacientes se cuantificó mediante SCORE2 (European Society of Cardiology [ESC]) y los pacientes se clasificaron en riesgo cardiovascular leve-moderado y alto-muy alto según esta escala. El riesgo cardiovascular de los pacientes se cuantificó mediante el SCORE2 (European Society of Cardiology [ESC]), y los pacientes se clasificaron como riesgo cardiovascular leve-moderado y alto-muy alto según esta escala20.

Tras obtener plasma pobre en plaquetas a partir de muestras de sangre venosa, se realizaron pruebas de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas para medir los niveles de tres biomarcadores diferentes de NETs: dsDNA, MPO y NE.

Se utilizaron medias y desviaciones estándar para las variables continuas con distribución normal. Para las variables continuas no distribuidas normalmente se usaron medianas con rangos intercuartílicos. Las inferencias sobre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según la normalidad. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

En total se incluyeron 39 pacientes. Las características clínicas se muestran en la tabla 1.

Los marcadores indirectos de NETs no se relacionaron con la gravedad de la psoriasis según la escala PASI (p=0,61) Sin embargo, al cuantificar la gravedad de la psoriasis con la escala PGA, MPO, NE y dsDNA fueron significativamente más elevados en los pacientes con psoriasis moderada-grave (PGA 3-4) frente a psoriasis leve (PGA 1-2) (fig. 1). Los marcadores indirectos tampoco se relacionaron con el área de superficie corporal afectada (BSA).

Figura 1.

Marcadores indirectos de las trampas extracelulares de neutrófilos (NETs) en psoriasis.

(a) Marcadores indirectos de NETs según la gravedad de la psoriasis (PGA): Este panel muestra los marcadores indirectos de NETs —mieloperoxidasa (MPO, amarillo), elastasa de neutrófilos (NE, verde) y ADN de doble cadena (dsDNA, azul)— en pacientes con psoriasis en placas. Los datos se estratifican según la gravedad de la enfermedad mediante la escala Physicians’ Global Assessment (PGA): psoriasis leve (PGA 1-2) frente a psoriasis moderada-grave (PGA 3-4). Se muestran las medias y los valores de p, con «n» indicando el número de pacientes en cada grupo.

(b) Niveles de mieloperoxidasa (MPO) según la gravedad de la psoriasis y el riesgo cardiovascular (SCORE2): Este diagrama de cajas ilustra los niveles de MPO en pacientes con psoriasis en placas, clasificados según la gravedad de la psoriasis (PGA) y el riesgo cardiovascular (CVR) evaluado mediante SCORE2. Los grupos se definen como: psoriasis leve con CVR bajo (azul), psoriasis leve con CVR moderado-alto (naranja), psoriasis moderada-grave con CVR moderado-alto (amarillo), y psoriasis moderada-grave con CVR bajo (gris).

(c) Marcadores indirectos de NETs según asociación con artritis psoriásica (PsA): Este panel presenta medias y valores p para MPO, NE y dsDNA en pacientes con psoriasis en placas. Los datos se diferencian según la presencia (verde) o ausencia (rojo) de PsA.

Los pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto presentan MPO significativamente mayor (p=0,0076) que aquellos de riesgo bajo, así como una elastasa de neutrófilos mayor, aunque no estadísticamente significativa (p=0,0548).

La MPO también fue significativamente mayor en pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto frente a bajo (p=0,01) en pacientes con psoriasis leve (PGA 1-2). Sin embargo, no se hallaron diferencias en pacientes con PGA 3-4.

Los pacientes con psoriasis y PsA asociada presentan niveles más altos de MPO (71,67) frente a aquellos sin artritis 43,98 (p=0,048). Se compararon las características de ambos grupos con y sin artritis asociada, sin encontrar diferencias significativas en ninguna variable (gravedad, riesgo cardiovascular…).

La MPO también se correlacionó significativamente (p=0,0375) con el índice de masa corporal de los pacientes. El resto de las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, no se relacionaron con ninguno de los marcadores indirectos.

Con base en nuestros resultados, la detección de NETs mediante marcadores indirectos (MPO, NE, dsDNA) podría estar relacionada con la gravedad según la escala PGA, pero no según la escala PASI. Estudios anteriores no encontraron ninguna asociación entre los marcadores indirectos de NETs y la gravedad16,21.

En nuestro estudio observamos que varios pacientes con variantes localizadas graves de psoriasis y baja puntuación PASI tenían niveles de NETs en sangre similares a los pacientes con formas muy extensas y puntuaciones elevadas en PASI.

Consideramos la detección de NETs como un marcador indirecto de la intensidad inflamatoria de las lesiones cutáneas. Sin embargo, los niveles de NETs podrían no estar específicamente relacionados con la superficie corporal afectada.

La diferencia hallada entre ambas escalas de gravedad refuerza la posibilidad de subestimar la gravedad de la enfermedad con la escala PASI en variantes de psoriasis localizada o en aquellas cuya superficie corporal afectada es mínima, lo que corresponde a puntuaciones PASI bajas. No obstante, estos pacientes pueden presentar inflamación moderada o intensa. En estos casos, las NETs pueden comportarse como un biomarcador interesante en la toma de decisiones terapéuticas.

Además, en nuestros pacientes también hemos observado que la presencia de PsA se asociaba a niveles más elevados de MPO. Estos datos concuerdan con estudios anteriores que también hallaron niveles más elevados de otros marcadores indirectos de NETs en pacientes con PsA (como los complejos DNA-MPO)22. Dado que nuestra muestra es limitada, no hemos podido establecer un punto de corte de MPO que indique la presencia de artritis.

En cuanto al riesgo cardiovascular, MPO podría comportarse como biomarcador de riesgo cardiovascular, al menos en pacientes con psoriasis leve (PGA 1-2). Se ha estudiado el papel de las NETs como biomarcador de riesgo cardiovascular en otras afecciones, como la gota, sin encontrar diferencia23. Sin embargo, su posible asociación con pacientes psoriásicos no había sido estudiada, o al menos publicada, hasta la fecha.

Con base en los hallazgos de nuestro estudio, consideramos que los marcadores indirectos de NETs, especialmente MPO, pueden ser útiles como biomarcadores de comorbilidades como PsA y riesgo cardiovascular en pacientes psoriásicos, al menos en casos leves.

Además, estos marcadores indirectos podrían ayudar a los clínicos en la toma de decisiones terapéuticas, especialmente al identificar pacientes con otras comorbilidades o con inflamación severa a pesar de presentar una superficie corporal afectada mínima.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones, incluyendo el pequeño tamaño de la muestra. Para confirmar estos resultados preliminares, se necesitan estudios más amplios que puedan considerar los factores de riesgo cardiovascular. Además, las escalas de riesgo cardiovascular actuales no están diseñadas específicamente para pacientes con psoriasis, lo que pone de manifiesto la necesidad de futuras investigaciones para establecer valores de referencia y puntos de corte. También son esenciales estudios prospectivos con mayor número de pacientes y períodos de seguimiento más prolongados para investigar cómo los tratamientos sistémicos de la psoriasis podrían modificar los niveles de NETs.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.