La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un síndrome neurocutáneo frecuente que predispone al desarrollo de varios tumores benignos y malignos, entre ellos los tumores malignos de la vaina nerviosa periférica (TMVNP) y otros sarcomas de tejidos blandos1. Sin embargo, el liposarcoma es una complicación muy poco frecuente de la que únicamente existen 10 casos descritos en la literatura2.

Una mujer de 38 años con NF1 consultó en Urgencias del hospital por un dolor lumbar de 3 meses de evolución, acompañado de un síndrome constitucional. La exploración física abdominal reveló la existencia de una gran masa en el flanco derecho, de consistencia dura y dolorosa al tacto. Además, la paciente presentaba múltiples manchas café con leche y efélides de distribución generalizada, con un predominio en el tronco y con una tendencia a agruparse en ambas axilas, así como algún neurofibroma (fig. 1). Una tomografía computarizada evidenció una masa retroperitoneal derecha de 11cm de diámetro acompañada de múltiples lesiones pulmonares y cerebrales indicativas de metástasis (fig. 2). Se realizó una biopsia percutánea de la masa, en la que se objetivó una proliferación de células fusiformes, con una necrosis extensa y abundantes mitosis (fig. 3 A y B), además de áreas focales con un aumento de la vacuolización citoplasmática, compatibles con diferenciación grasa (fig. 3C). La inmunohistoquímica fue positiva únicamente para vimentina y CD99, y negativa para los marcadores neurales (S100, GFAP) y musculares (desmina y actina del músculo liso). Por último, mediante FISH se observó una amplificación de MDM2, en el brazo largo del cromosoma 12 (fig. 3D), por lo que el diagnóstico definitivo fue de un liposarcoma desdiferenciado de alto grado.

Figura 1.

Clínica: deformidad abdominal ocasionada por la masa a nivel de flanco derecho (A). La paciente presenta múltiples efélides, algunas manchas «café con leche» y neurofibromas en el tronco (B).

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Figura 2.

Imagen radiológica: TC abdominal que muestra una gran masa retroperitoneal derecha de 11cm de diámetro, que desplaza las estructuras adyacentes.

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Figura 3.

Histología y FISH: la anatomía patológica con hematoxilina-eosina muestra una proliferación neoplásica de células fusiformes (A y B) y áreas focales compatibles con diferenciación grasa (C). El estudio con FISH muestra una amplificación de MDM2 en el brazo largo del cromosoma 12 (D).

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Dada la extensión de la enfermedad, se decidió tratar a la paciente con quimioterapia paliativa con un esquema consistente en adriamicina y olaratumab, además de radioterapia holocraneal. Meses después, la paciente ingresó de nuevo por un deterioro clínico y un mal control del dolor, falleciendo al poco tiempo por la progresión de la enfermedad.

La NF1 se debe a una alteración en el gen de la neurofibromina, localizado en el brazo largo del cromosoma 17. Esta proteína ejerce un efecto regulador negativo en la vía RAS/MAPK, por lo que la pérdida de su función, al activar la vía, favorece la formación de neoplasias, lo que constituye la complicación más grave de esta enfermedad. El tumor maligno más característico en los pacientes con NF1 es el TMVNP, que aparece hasta en el 8-12% de ellos, generalmente sobre un neurofibroma plexiforme preexistente. Además, tienen una mayor predisposición a desarrollar otras neoplasias, como astrocitomas pilocíticos, tumores del estroma gastrointestinal, feocromocitomas, rabdomiosarcomas o leucemia mielomonocítica juvenil1. No obstante, el liposarcoma constituye una complicación rara en estos pacientes2.

Los liposarcomas son tumores malignos de diferenciación adipocítica que se encuentran entre los sarcomas de tejidos blandos más comunes. Se clasifican en 4 subtipos histológicos: bien diferenciados, desdiferenciados, mixoides y pleomórficos, dadas las importantes diferencias epidemiológicas, citogenéticas, moleculares y pronósticas entre ellos. En concreto, el subtipo desdiferenciado representa únicamente el 15% de los casos y suele presentarse a nivel retroperitoneal3.

Del total de los 10 casos publicados de liposarcomas en pacientes con NF1, 4 fueron subtipos pleomórficos, 2 desdiferenciados, 2 mixoides, uno bien diferenciado y en uno no se incluyó la descripción histológica2. Esto contrasta con la presentación del liposarcoma en la población general, donde el subtipo más frecuente es el bien diferenciado (40-50% de los casos), y el subtipo pleomórfico es el menos frecuente (menos del 10% de los casos)3. En cambio, la localización, en el peritoneo o las extremidades, es similar a la de la población general4,5. También ha sido descrito un caso en el omento6, otro en la región temporal7 y un tercero en el mesenterio del intestino delgado2. Teniendo en cuenta que hay pocos casos descritos en pacientes con NF1, es difícil establecer las diferencias epidemiológicas y pronósticas del liposarcoma en estos pacientes, aunque parece ser que podrían asociar un peor pronóstico al presentar con más frecuencia los subtipos histológicos más agresivos.

Cabe destacar que 4 de estos casos fueron descritos dentro o adyacentes a un neurofibroma previo, lo que plantea dudas diagnósticas con el TMVNP con tejido liposarcomatoso. Se estima que hasta el 15% de los TMVNP presentan elementos heterólogos, sobre todo cartílago y hueso, aunque también pueden contener tejido rabdomioblástico, escamoso, glandular y liposarcomatoso. No obstante, el pleomorfismo observado en estos 4 casos podría deberse al hecho de que la célula neurilémica es multipotencial y puede sufrir metaplasia grasa7. De hecho, la pérdida del gen supresor de tumores NF-1 ha sido descrita en liposarcomas pleomórficos3. Esto podría explicar la mayor incidencia de este subtipo más agresivo en pacientes con NF1.