Las lipodistrofias son un amplio grupo de enfermedades definidas por una pérdida de tejido adiposo de intensidad variable1,2. Se clasifican en generalizadas, parciales y localizadas y, por otra parte en congénitas o familiares y en adquiridas1. La mayoría están asociadas a trastornos metabólicos que causan una importante morbi-mortalidad. La lipodistrofia adquirida generalizada (LAG) es un trastorno infrecuente de inicio habitual en la infancia o juventud y raramente en mayores de 30 años, y que se asocia con frecuencia a diabetes mellitus (89%), hepatomegalia (100%), hipertrigliceridemia (87,5%) e hiperinsulinemia (43%)3.

Presentamos un paciente con LAG de inicio tardío y con afectación muscular subclínica.

Una mujer de 78 años de edad con historia de 5 años de evolución de hipertensión, hipertrigliceridemia, hipotiroidismo y esteatosis hepática. En tratamiento actual con fenofibrato, levotiroxina, lisinopril, lorazepam y complementos del calcio. Refería pérdida de 15 kilogramos a lo largo de los últimos 6 años y de inicio previo a la aparición del resto de enfermedades. También comentaba un desarrollo progresivo de vasos prominentes en tronco y extremidades. Su historia nutricional no mostraba cambios en sus hábitos alimentarios y tampoco había ingesta de fármacos relacionados o sintomatología general o infecciosa (incluidos síntomas gastrointestinales, mialgias y debilidad). A la exploración física se observaba pérdida casi completa de grasa, con prominencia del sistema venoso superficial y pseudohipertrofia muscular, así como un aspecto facial característico con pérdida de las almohadillas grasas de Bichat (fig. 1). Se palpaba hepatomegalia de 6 centímetros, sin esplenomegalia ni adenopatías de tamaño patológico. No se identificaron lesiones cutáneas características tales como acantosis nigricans o xantomas. Una biopsia cutánea profunda, que incluía tejido muscular mostró epidermis y dermis normal; así como tejido muscular normal sin infiltrado inflamatorio y con ausencia de adipocitos.

Figura 1.

Pérdida progresiva de grasa facial que puede ser apreciada inicialmente en la fotografía de 2006 y es especialmente llamativa en el año previo al diagnóstico. b) Pérdida de tejido celular subcutáneo casi completa en la fotografía panorámica de frente. c) Panorámica de espaldas. d) Fotografía lateral mostrando una acusada prominencia abdominal.

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En la analítica de sangre únicamente se observaban glucemias basales normales, niveles elevados de VLDL (alrededor de 65mg/dl) y bajos de HDL (alrededor de 32mg/dl), así como triglicéridos de 250-300mg/dl (durante el tratamiento con hipolipemiantes). Los valores de creatinin-kinasa también estaban aumentados en varias analíticas seriadas entre 250-350UI/l (normal: 1-167) y la lactato deshidrogenasa, así como las transaminasas, se mantuvieron dentro de límites normales. El estudio de autoinmunidad demostró positividad para ANA a título 1/160 y anti-Ro/SSa positivos. El resto de autoanticuerpos (SSb, Sm, RNP, Jo1, ANCA y anti GMB) fueron negativos. Un test de tolerancia oral a la glucosa alterado junto con cifras elevadas de insulina y de péptido C permitieron realizar el diagnóstico de diabetes mellitus con hiperinsulinemia. El complemento (C3 y C4), el proteinograma, las inmunoglobulinas y el resto de hormonas estudiadas (testosterona, FSH, LH, PRL, DHEA-S, androstendiona, PTH-i, GH, cortisol) presentaban valores dentro de la normalidad. Las serologías de virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y hepatitis C fueron repetidamente negativas. El estudio de malabsorción descartó problemas a ese nivel, ya que no se encontraron productos grasos, proteicos, azúcares o parásitos en las heces y los niveles de albúmina, vitamina B12, ácido fólico, ferritina y trasferrina estaban dentro de la normalidad. Tampoco presentaba anticuerpos antigliadina o antitransglutaminasa. Varias pruebas de imagen normales (tomografía computarizada de alta resolución torácica, ecografía abdominal y gammagrafía paratiroidea), así como marcadores tumorales repetidamente negativos descartaron la presencia de una neoplasia subyacente. El porcentaje de masa corporal (medido por impedanciometría) fue de 16,4% (normal: 25-30%). Una ecografía mostró pérdida simétrica del tejido adiposo que presentaba un grosor máximo de 2,9mm. Las imágenes de resonancia magnética potenciadas en T1 demostraron la ausencia casi completa de grasa subcutánea, con grasa intraabdominal y de médula ósea preservadas (fig. 2). El electromiograma reveló un patrón miopático con potenciales de unidad motora más cortos y de menor amplitud junto con algunos potenciales de fibrilación. Con la conjunción de los datos de la historia, la exploración física y las pruebas complementarias se diagnosticó a la paciente de LGA. Tras el diagnóstico, ha sido tratada conjuntamente por nuestro servicio y el de nutrición con diversos hipoglucemiantes, incluyendo tiazolidindionas, e hipolipemiantes con la finalidad de realizar un buen control de sus comorbilidades metabólicas.

Figura 2.

Resonancia magnética potenciada en T1.

a) Muslo: grasa intramedular conservada sin presencia de grasa subcutánea o interfascicular. b) Tórax: disminución de grasa intratorácica y pérdida de tejido adiposo subcutáneo. c) Abdomen con grasa intraperitoneal, hepatomegalia y ausencia de grasa subcutánea. d) Pelvis: músculos glúteos de tamaño normal.

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La LGA, también conocida como síndrome de Lawrence, es un trastorno esporádico descrito por Ziegler en 19284 y caracterizado clínicamente por Lawrence en 19645. Se distinguen 3 grupos: 1) post-paniculítico (en el que la lipodistrofia es precedida por eritema nodoso) que supone el 25% de los casos; 2) autoinmune (asociado con dermatomiositis, tiroiditis de Hashimoto y otros) y que supone otro 25% de los casos, y 3) idiopático, sin que se observe un desencadenante claro, como en nuestro caso y que corresponde al 50% de los casos reportados.

Su presentación en pacientes de más de 65 años es excepcional. Iglesias et al comunicaron el único caso de características similares al nuestro en una mujer de 74 años con una diabetes mellitus mal controlada, con aumento de la excreción de productos grasos en las heces6. En nuestra paciente, tanto las endocrinopatías mal controladas como el resto de causas que pueden conducir a estados caquécticos como la esteatorrea fueron descartadas. Además, nuestro caso cumple todos los criterios diagnósticos de LGA propuestos por Garg y Misra3 (tabla 1), en ausencia de factores desencadenantes de LGA, y gracias a las fotografías previas y a la anamnesis se ha podido demostrar claramente su comienzo en la edad avanzada. Por tanto, se trata de un verdadero caso de LGA de inicio tardío, entidad raramente presente en revistas dermatológicas.

Por otro lado, las alteraciones musculares se han descrito únicamente en lipodistrofias asociadas con dermatomiositis y en varios síndromes lipodistróficos asociados a mutaciones en la laminina (la lipodistrofia congénita parcial tipo Dunningan 7 y la lipodistrofia parcial adquirida8). Estas entidades normalmente presentan alteraciones musculares clínicas, histopatológicas, enzimáticas y electromiográficas. En nuestro caso, con presencia de alteraciones electromiográficas y enzimáticas aisladas, y tras 3 años de seguimiento, es poco probable que se desarrolle una auténtica miositis en el futuro. En la revisión de la literatura no hemos encontrado otros casos de LGA con alteraciones musculares. No podemos descartar que la coexistencia de ambas peculiaridades en nuestra paciente (inicio tardío y afectación muscular) estén relacionadas por algún factor actualmente desconocido.

En cuanto al tratamiento de esta entidad, un fármaco prometedor para estos pacientes es la leptina recombinante humana inyectada subcutáneamente9, aunque dado que su disponibilidad fuera de ensayos clínicos es limitada y que no mejora el aspecto físico de los pacientes10, habitualmente no se emplea. Las modificaciones en el estilo de vida además de otras opciones terapéuticas más convencionales, como la insulina, la metformina y las tiazolidindionas para el control glucémico tal y como sucedió con nuestra paciente son las opciones terapéuticas más recomendadas en la actualidad.

Finalmente queremos señalar que es importante el reconocimiento de esta entidad por parte del dermatólogo para realizar un correcto despistaje y control de las alteraciones asociadas, principalmente metabólicas, tales como hepatomegalia secundaria a esteatosis hepática, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y alteración del perfil lipídico con disminución de los niveles de HDL y aumento de los triglicéridos, ya que son las comorbilidades que condicionan el pronóstico del paciente.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.