Presentamos el caso de un varón de 33 años que nos fue remitido por una úlcera cutánea de un año de evolución, localizada en el pliegue axilar posterior izquierdo. Entre sus antecedentes destacaban hepatitis crónica B en tratamiento con adefovir y artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida 20mg/día, prednisona 5mg/día e infliximab 5mg/kg cada 8 semanas desde hacía 2 años. Al examen físico se observaba una placa ulcerada de 9×6cm con algunas pápulas eritemato-descamativas de 1-2mm en la superficie y en la periferia (fig. 1A). No se palpaban linfadenopatías ni hepatoesplenomegalias. El estudio histopatológico mostró un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes de Leishmania intra y extracelulares (fig. 2). Para completar el estudio se practicaron 2 nuevas biopsias, en una la tinción Giemsa evidenció la presencia de amastigotes escasos y en la otra el cultivo fue positivo para Leishmania. El subtipo de Leishmania no pudo ser tipificado. El cultivo de biopsias para micobacterias fue negativo y el micológico fue positivo para Candida albicans. La serología para Leishmania fue de 1/80. En el aspirado de médula ósea no se identificaron elementos parasitarios en el Giemsa ni en el cultivo. La ecografía abdominal no mostró organomegalias, y en la analítica destacó una leve neutropenia (1,64×109/l) y trombocitopenia (127×109/l) sin alteración de las pruebas de función hepática ni renal.

Figura 1.

Aspecto de las lesiones cutáneas al inicio del tratamiento (A) y al final del tratamiento (B).

(0,24MB).

Figura 2.

En la biopsia obtenida del margen de la úlcera se observa un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes intra y extracelulares (flechas rojas) (H-E ×40).

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Con el diagnóstico de leishmaniasis cutánea (LC) se suspendió infliximab y se inició tratamiento con antimonio pentavalente (AP) intralesional, junto a crioterapia superficial. Durante 2 meses y medio se realizaron un total de 9 sesiones de crioterapia superficial previamente a la infiltración de entre 4 y 8ml de antimoniato de meglumina (AM), a intervalos de una a 2 semanas según la tolerancia del paciente (dosis total al final del tratamiento 44ml). Además se indicó itraconazol 100mg/d durante un mes para cubrir la C. albicans hallada en el cultivo. La úlcera cicatrizó completamente a los 3 meses del tratamiento. Durante 2 años y medio, para un mejor control de su artritis, el paciente ha sido tratado con etanercept 50mg/semana, abatacept 750mg/mes y golimumab 50mg/mes sin observarse la recidiva de la LC (fig. 1B).

El TNF es una citocina proinflamatoria, implicada tanto en la patogénesis de enfermedades inflamatorias como en la respuesta inmune a varias infecciones, especialmente contra patógenos intracelulares1. Las Leishmanias son protozoos intracelulares obligados de los macrófagos, y el control de su infección requiere la activación de estas células y la formación de granulomas. La infección oportunista por Leishmania puede ocurrir por reactivación de una infección latente, previamente inadvertida o por primoinfección durante el tratamiento inmunosupresor. De los casos descritos previamente en la literatura de LC o mucocutánea (LMC) asociada a fármacos anti-TNF (tabla 1)1–9, 5 estaban recibiendo infliximab y el resto adalimumab en el momento del diagnóstico. No se han hallado casos asociados a etanercept. Todos los pacientes descritos previamente residían en zonas de alta prevalencia para Leishmania, o habían viajado a áreas endémicas. El tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud de primera elección de las LC localizadas (de una a 10 lesiones cutáneas sin evidencia de afectación sistémica) es el antimonio pentavalente (AP) a dosis de 20mg/kg/d durante 20 días10. Sin embargo, debido a la necesidad de aplicar diariamente inyecciones intramusculares, la duración del tratamiento y los efectos adversos de los antimoniales, muchos pacientes no concluyen el tratamiento. Se consideran alternativas terapéuticas: amfotericina B liposomal, miltefosina, alopurinol, azoles, paramomicina, dapsona o azitromicina.

La crioterapia asociada a AM intralesional aporta buenos resultados de acuerdo con el trabajo de Asilian et al.11. Estos autores observaron que la asociación de AM intralesional con crioterapia superficial era superior respecto a la crioterapia sola y al AM solo (tasa de curación del 90,9, 57,15 y 55,63% respectivamente). La inyección intralesional de AM permite reducir la dosis total y los efectos adversos del tratamiento. En nuestro caso optamos por esta opción obteniendo un buen resultado. Sin embargo, debemos destacar que nuestro paciente presentó efectos secundarios, en forma de taquicardia, cefalea y dolor torácico, a pesar de que las dosis fueron inferiores a las que hubiese requerido si se hubiese escogido la vía intramuscular. También debe tenerse en cuenta el efecto terapéutico añadido del itraconazol. Como conclusión, en primer lugar reforzar la importancia de sospechar LC o LV en pacientes tratados con anti-TNF en áreas endémicas para Leishmania. En segundo lugar, considerar la utilidad del tratamiento combinado de crioterapia superficial con AM como una alternativa terapéutica eficaz y menos tóxica que el AM intramuscular.