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He discutido recientemente este punto en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; la BSGC sin linfadenectom&#237;a posterior se asoci&#243; a complicaciones en un 30&#44;9&#37; de sus pacientes y a secuelas en un 7&#44;5&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estoy de acuerdo con Espinosa-Pereiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en que esta informaci&#243;n debe ser tenida en cuenta por m&#233;dicos y pacientes antes de optar por un procedimiento cuyo beneficio en la mayor&#237;a de los casos deriva tan solo de la informaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica que nos ofrece&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; discrepo con Espinosa-Pereiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en un punto de notable importancia para la decisi&#243;n que debe tomar el paciente&#46; Ya en la primera frase del resumen de su manuscrito los autores declaran que &#171;la BSGC no tiene utilidad terap&#233;utica y solo se utiliza por su valor pron&#243;stico&#187;&#46; Esta idea en mi opini&#243;n es incorrecta y refleja una inadecuada comprensi&#243;n de la historia natural del melanoma y de los patrones de diseminaci&#243;n que presentan los pacientes&#44; e ignora las evidencias disponibles al respecto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar esta cuesti&#243;n&#44; nada mejor que observar curvas de supervivencia procedentes de hace varias d&#233;cadas&#44; cuando no dispon&#237;amos de tratamientos eficaces para el melanoma diseminado ni de tratamientos adyuvantes capaces de modificar de forma relevante su historia natural&#46; La clave es observar la supervivencia que entonces presentaban los pacientes en estadio III&#46; En conjunto&#44; cerca de un tercio de los pacientes en estadio III mostraban supervivencia a muy largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; &#191;Qu&#233; significa esto&#63; Muy simple&#58; en cerca de un tercio de los pacientes con diseminaci&#243;n linf&#225;tica la enfermedad diseminada cl&#237;nicamente relevante es exclusivamente linf&#225;tica&#44; y tras resecar los ganglios regionales afectados la mayor&#237;a de estos pacientes quedan curados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como he discutido ampliamente en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#44; los ensayos cl&#237;nicos sobre linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica primero y sobre linfadenectom&#237;a basada en la positividad de la BSGC despu&#233;s nunca han demostrado un beneficio terap&#233;utico sobre la supervivencia final compar&#225;ndolo con lo observado tras una linfadenectom&#237;a terap&#233;utica diferida&#46; Pero eso no significa que estas formas de linfadenectom&#237;a precoz no tengan utilidad terap&#233;utica&#46; Lo que estos resultados indican es que no tienen &#171;m&#225;s&#187; utilidad terap&#233;utica que la linfadenectom&#237;a diferida en t&#233;rminos de supervivencia final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como es obvio&#44; cualquier forma de linfadenectom&#237;a&#44; profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#44; ser&#225; capaz de curar a los pacientes de melanoma con diseminaci&#243;n exclusivamente linf&#225;tica si se acierta a intervenir en el territorio linf&#225;tico afectado y si la enfermedad diseminada est&#225; confinada en ese momento a ese territorio e incluida en su totalidad en los ganglios extirpados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato es especialmente relevante en relaci&#243;n con la utilidad terap&#233;utica de las BSGC&#46; En torno a un 80&#37; de los pacientes con BSGC positiva no presentan ganglios linf&#225;ticos regionales adicionales afectados por el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De forma que esta intervenci&#243;n precoz&#44; m&#225;s sencilla que la linfadenectom&#237;a diferida y con menos complicaciones y secuelas logra resolver el problema de la diseminaci&#243;n linf&#225;tica locorregional en cerca del 80&#37; de los pacientes sometidos a una BSGC con resultado positivo&#44; incluso sin una linfadenectom&#237;a completa adicional&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser informados con la mayor claridad posible de estos hechos&#46; Deben saber que en cerca de un tercio de los pacientes con diseminaci&#243;n linf&#225;tica la enfermedad cl&#237;nicamente relevante ser&#225; exclusivamente linf&#225;tica&#46; Y que para el 80&#37; de estos pacientes con diseminaci&#243;n linf&#225;tica exclusiva la BSGC no solo ser&#225; diagn&#243;stica&#44; tambi&#233;n ser&#225; curativa&#44; pues habr&#225; eliminado de su organismo el &#250;nico foco relevante de melanoma diseminado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos superado el modelo de la diseminaci&#243;n secuencial del melanoma&#44; claramente incorrecto&#44; y ya sabemos que la intervenci&#243;n precoz sobre los ganglios linf&#225;ticos de drenaje no previene la diseminaci&#243;n sist&#233;mica del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en cerca de un tercio de pacientes en estadio III no hay diseminaci&#243;n sist&#233;mica asociada&#46; Y en el 80&#37; de estos pacientes con diseminaci&#243;n linf&#225;tica exclusiva la BSGC puede resultar curativa &#40;aunque nosotros no seamos todav&#237;a capaces de identificar a priori a estos pacientes&#41;&#46; Adem&#225;s la BSGC puede facilitar la selecci&#243;n de pacientes para someterse a tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pues una BSGC positiva se asocia a mayor riesgo de diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Los pacientes deben saber todo esto antes de decidir si se someten o no a una BSGC&#44; 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Vol. 111. Núm. 6.
Páginas 536-537 (julio - agosto 2020)
Vol. 111. Núm. 6.
Páginas 536-537 (julio - agosto 2020)
CART AL DIRECTOR
Open Access
La biopsia selectiva del ganglio centinela en melanoma sí tiene utilidad terapéutica
Sentinel Lymph Node Biopsy in Melanoma Does Have Therapeutic Utility
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Á. Pizarro
Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma, Clínica Dermatológica Internacional, Madrid, España
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Sr. Director:

He leído con interés el artículo publicado por Espinosa-Pereiro et al.1 acerca de las complicaciones y secuelas de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en condiciones de práctica clínica habitual. El estudio refleja un porcentaje elevado de complicaciones y secuelas. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar con los pacientes la indicación de la técnica y la relación beneficio/riesgo esperable en cada caso. Los autores dejan también claro que tras la publicación de los resultados de los ensayos clínicos MSLT-2 y DeCOG-SLT, la linfadenectomía tras una BSGC positiva ya no debe ser considerada como la opción estándar, lo que puede reducir las complicaciones y secuelas del procedimiento. He discutido recientemente este punto en esta misma revista2. Aun así, la BSGC sin linfadenectomía posterior se asoció a complicaciones en un 30,9% de sus pacientes y a secuelas en un 7,5% de los mismos1. Estoy de acuerdo con Espinosa-Pereiro et al.1 en que esta información debe ser tenida en cuenta por médicos y pacientes antes de optar por un procedimiento cuyo beneficio en la mayoría de los casos deriva tan solo de la información diagnóstica y pronóstica que nos ofrece.

Sin embargo, discrepo con Espinosa-Pereiro et al.1 en un punto de notable importancia para la decisión que debe tomar el paciente. Ya en la primera frase del resumen de su manuscrito los autores declaran que «la BSGC no tiene utilidad terapéutica y solo se utiliza por su valor pronóstico». Esta idea en mi opinión es incorrecta y refleja una inadecuada comprensión de la historia natural del melanoma y de los patrones de diseminación que presentan los pacientes, e ignora las evidencias disponibles al respecto.

Para analizar esta cuestión, nada mejor que observar curvas de supervivencia procedentes de hace varias décadas, cuando no disponíamos de tratamientos eficaces para el melanoma diseminado ni de tratamientos adyuvantes capaces de modificar de forma relevante su historia natural. La clave es observar la supervivencia que entonces presentaban los pacientes en estadio III. En conjunto, cerca de un tercio de los pacientes en estadio III mostraban supervivencia a muy largo plazo3. ¿Qué significa esto? Muy simple: en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad diseminada clínicamente relevante es exclusivamente linfática, y tras resecar los ganglios regionales afectados la mayoría de estos pacientes quedan curados.

Como he discutido ampliamente en trabajos previos2,4,5, los ensayos clínicos sobre linfadenectomía profiláctica primero y sobre linfadenectomía basada en la positividad de la BSGC después nunca han demostrado un beneficio terapéutico sobre la supervivencia final comparándolo con lo observado tras una linfadenectomía terapéutica diferida. Pero eso no significa que estas formas de linfadenectomía precoz no tengan utilidad terapéutica. Lo que estos resultados indican es que no tienen «más» utilidad terapéutica que la linfadenectomía diferida en términos de supervivencia final4. Como es obvio, cualquier forma de linfadenectomía, profiláctica o terapéutica, será capaz de curar a los pacientes de melanoma con diseminación exclusivamente linfática si se acierta a intervenir en el territorio linfático afectado y si la enfermedad diseminada está confinada en ese momento a ese territorio e incluida en su totalidad en los ganglios extirpados.

Un dato es especialmente relevante en relación con la utilidad terapéutica de las BSGC. En torno a un 80% de los pacientes con BSGC positiva no presentan ganglios linfáticos regionales adicionales afectados por el melanoma6. De forma que esta intervención precoz, más sencilla que la linfadenectomía diferida y con menos complicaciones y secuelas logra resolver el problema de la diseminación linfática locorregional en cerca del 80% de los pacientes sometidos a una BSGC con resultado positivo, incluso sin una linfadenectomía completa adicional.

Los pacientes deben ser informados con la mayor claridad posible de estos hechos. Deben saber que en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad clínicamente relevante será exclusivamente linfática. Y que para el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC no solo será diagnóstica, también será curativa, pues habrá eliminado de su organismo el único foco relevante de melanoma diseminado.

Hemos superado el modelo de la diseminación secuencial del melanoma, claramente incorrecto, y ya sabemos que la intervención precoz sobre los ganglios linfáticos de drenaje no previene la diseminación sistémica del melanoma5,7–9. Por otra parte, en cerca de un tercio de pacientes en estadio III no hay diseminación sistémica asociada. Y en el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC puede resultar curativa (aunque nosotros no seamos todavía capaces de identificar a priori a estos pacientes). Además la BSGC puede facilitar la selección de pacientes para someterse a tratamiento adyuvante10, pues una BSGC positiva se asocia a mayor riesgo de diseminación sistémica. Los pacientes deben saber todo esto antes de decidir si se someten o no a una BSGC, cuando esta opción deba ser planteada.

Bibliografía
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Complicaciones y secuelas de la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela para el melanoma en una cohorte retrospectiva.
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[2]
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[10]
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The new era of adyuvant therapies for melanoma.
Nat Rev Clin Oncol., 15 (2018), pp. 535-536
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