El granuloma piogénico (GP) es una proliferación vascular muy común que se presenta habitualmente como una lesión solitaria, sésil o pediculada, con una superficie frágil con tendencia al sangrado, la ulceración o a cubrirse de costras. La recurrencia local tras el tratamiento es muy frecuente. En cambio la aparición de múltiples lesiones satélites tras la extirpación de la lesión inicial es una complicación rara del GP, que puede presentar problemas de diagnóstico y de manejo. Esta entidad, conocida como granuloma piogénico recidivante (GPR), fue descrita por Warner y Wilson Jones en 19681. Presentamos 5 casos de GPR, la mayoría en pacientes pediátricos.

Se realizó un estudio retrospectivo que identificó 5 pacientes diagnosticados de GP en el servicio de Dermatología del Hospital General de Valencia, que desarrollaron posteriormente lesiones angiomatosas satélite, con fotografías de las lesiones recidivantes y estudio histopatológico, y con una anamnesis detallada de la evolución de las lesiones. Se trataba de tres mujeres y dos hombres (tabla 1), con edades comprendidas entre los 4 y los 31 años (media: 13). Las lesiones se localizaban en tronco o muslos, y aparecieron tras el tratamiento del granuloma piogénico inicial mediante extirpación o electrocoagulación (figs. 1 y 2). El tiempo transcurrido desde el tratamiento del GP inicial y la aparición del GPR osciló entre uno y nueve meses (media: 3). En todos los casos las lesiones de GPR desaparecieron espontáneamente, iniciándose su involución tras 45-120 días (media: 81).

Figura 1.

Granulomas piogénicos de diferente tamaño, uno de ellos biopsiado, alrededor de la cicatriz de la lesión primaria en muslo.

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Figura 2.

Pápulas de aspecto vascular en la periferia de la cicatriz de afeitado del granuloma piogénico primario.

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Las biopsias de las lesiones recidivantes mostraban hallazgos típicos de un GP. Destacaba la ocupación de la dermis por lóbulos de células endoteliales prominentes, con formación de espacios vasculares de pequeño tamaño. Las células endoteliales no mostraban atipia ni se acompañaban de inflamación. Un collarete epidérmico rodeaba la lesión (fig. 3).

Figura 3.

Proliferación lobular de capilares con collarete epidérmico en la periferia (hematoxilina-eosina, X40).

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El GPR es una entidad rara y por tanto poco conocida. Predomina en varones menores de 25 años. Curiosamente las lesiones de GPR no aparecen en los lugares en que frecuentemente aparecen los GP, como las manos, la cara, la mucosa nasal, las encías o los labios2. El lugar predilecto de las lesiones múltiples recurrentes es el tronco, en particular el área interescapular1,3,4. La mayoría de las lesiones satélites aparecen entre una semana y cuatro meses tras el tratamiento del tumor primario, aunque pueden aparecer hasta dos años después5,6. Raramente puede presentarse una segunda recidiva, tras tratar las lesiones de GPR7. Los elementos satélite suelen ser pápulas sésiles, asintomáticas, de color rojo vivo, con un tamaño entre 1-10mm de diámetro y con la superficie intacta.

Los posibles factores predisponentes para la aparición de granulomas piogénicos son traumatismos, irritación crónica, infecciones, oncogenes virales y anastomosis arteriovenosas microscópicas2. La patogénesis de la satelitosis no es bien conocida. Se ha sugerido que tras el tratamiento de la lesión primaria se liberarían factores angiogénicos que promoverían la aparición de nuevas lesiones. Sin embargo, el riesgo de aparición de lesiones recurrentes no parece estar relacionado con el método de tratamiento empleado en el tumor inicial, ya que se han descrito tras diferentes procedimientos, tales como extirpación, cauterización, excisión con láser de CO2, ligadura o curetaje8. También se ha observado tras la irritación de la lesión primaria3,9. En un caso se identificó Bartonella henselae en las lesiones de un varón inmunocompetente, lo que sugirió a los autores que los GPR podrían tratarse de una variante localizada de angiomatosis bacilar, aunque esto no se ha confirmado en casos publicados con posterioridad10.

Los hallazgos histológicos en el GPR son idénticos a los de cualquier otra variante de GP, con la salvedad de que las lesiones recurrentes de menor tamaño son muy parecidas a los hemangiomas capilares1. Inicialmente son idénticos al tejido de granulación, con numerosos capilares y vénulas dispuestos radialmente a la superficie cutánea, en un estroma edematoso con infiltrado inflamatorio mixto. En fases más evolucionadas los septos fibrosos delimitan lóbulos compuestos por agregados de capilares y vénulas con células endoteliales prominentes, sin edema estromal y escaso infiltrado inflamatorio. Finalmente la fibroplasia sustituye a los lóbulos de capilares hasta convertir la lesión en un fibroma11. En unos pocos casos de lesiones recurrentes se han observado canales vasculares anastomosantes que disecan haces de colágeno, especialmente en las áreas profundas, con un aspecto que recuerda al angiosarcoma1,12. El estudio ultraestructural tampoco revela que el aspecto de las células endoteliales de las lesiones recurrentes difiera del GP simple13.

La actitud conservadora es una buena opción, ya que la gran mayoría de casos en que no se trataron las lesiones recurrentes éstas desaparecieron espontáneamente en 6-12 meses13. Si se desea tratar, se han empleado los mismos métodos que en el tratamiento del GP simple. De forma anecdótica se ha empleado láser de Nd:YAG14, imiquimod tópico15, bleomicina intralesional16, así como corticosteroides sistémicos para lesiones gigantes en fase proliferativa17.

Presentamos cinco casos de GPR, la serie más grande tras la descripción inicial por Warner y Jones. Nuestras observaciones coinciden en que las lesiones aparecen en población joven, incluso en edad pediátrica, y se localizan preferentemente en el tronco y en las extremidades alrededor de la cicatriz de tratamiento de la lesión primaria. Es necesario el estudio histopatológico para confirmar el diagnóstico. En todos los casos desaparecieron completamente sin necesidad de tratamiento, por lo que recomendamos tener una actitud conservadora. Es interesante conocer la existencia del GPR puesto que la aparición de lesiones satélite tras el tratamiento de una afección tumoral puede resultar preocupante para los médicos que no estén familiarizados con esta entidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.