INTRODUCCION
El granuloma facial fue descrito por Wigley en 1945 (1). Esta infrecuente dermatosis se caracteriza por pápulas, nódulos o placas que normalmente se localizan en la cara, aunque también pueden aparecer en el tronco o extremidades. El origen exacto de la enfermedad es desconocido, aunque diversos autores consideran que se trata de una variedad de vasculitis leucocitoclástica confinada a la piel (2, 3), posiblemente medida por un antígeno interno relacionado con el interferón gamma (4). La evolución natural de estas lesiones es crecer lenta y continuamente a lo largo de los años, presentando sólo en raros casos regresión espontánea, lo que obliga a tomar por parte del médico una actitud activa frente a ellas.
El granuloma facial ha sido tratado mediante procedimientos médicos y quirúrgicos con resultados muy variables. El tratamiento médico ha incluido dapsona, colchicina, antimaláricos, inyecciones de oro, psoralenos tópicos más UVA y corticosteroides (tópicos, intralesionales y sistémicos) (4-8); el tratamiento quirúrgico convencional del tejido afectado producía tanto grandes cicatrices inestéticas como frecuentes recidivas y satelitosis (9, 10). Otros procedimientos quirúrgicos como la dermoabrasión, la electrocirugía y la criocirugía presentaron igualmente un alto porcentaje de recidivas (11-16).
En los últimos años se han incorporado nuevos tratamientos, entre los que se incluyen el láser de argón, el dióxido de carbono y el de colorantes (17-24). Se describe un caso de GF tratado con láser de CO2 superpulsado, analizando las ventajas e inconvenientes de este tipo de tratamiento.
DESCRIPCION DEL CASO
A. H. M., varón de 40 años, que nos fue remitido por presentar una tumoración asintomática en cara de 10 años de evolución. En la exploración se observó una placa infiltrativa bien circunscrita, ovalada, de coloración eritematomarronácea y tamaño de 3,5 ´ 2 cm. Su morfología era ovalada, con telangiectasias superficiales y depresión central, estando localizada en la zona paranasal e infraorbicular izquierda (Fig. 1 A). Con el diagnóstico clínico de granuloma facial o carcinoma de células basales se realizó biopsia incisional. El estudio histopatológico reveló el cuadro típico del primero: un caso infiltrado inflamatorio polimorfo en dermis separado de la epidermis por una fina banda dérmica; constaba de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. Estas células se agrupaban en torno a vénulas rodeadas de capas de material fibrinoide y fragmentos nucleares. La inmunofluorescencia directa mostró depósito perivascular e IgG y complemento.
FIG. 1.--A: Aspecto clínico del granuloma facial. B: Aspecto postquirúrgico inmediato después de tratamiento con láser de CO2 superpulsado. C: Resultado final después de 3 meses de seguimiento.
El tratamiento inicial fue dapsona, 200 mg/día vía oral durante 3 meses. Debido a que la lesión no experimentó cambio alguno en este tiempo, se decidió su ablación mediante láser de CO2 superpulsado (Meditec Co., Barcelona). La anestesia fue realizada con mepivacaína al 2% sin epinefrina. En un primer momento se realizó destrucción de la masa tumoral mediante láser, sin escáner, con una potencia de 5 watios, una duración de los pulsos de 500 microsegundos y con un diámetro de disparo (spot) de 5 mm. Posteriormente se realizó curetage para retirar el tejido destruido. Se volvió a dar una nueva pasada del láser de CO2 a 3 watios (Fig. 1 B) hasta llegar al tejido sano, dejando un mínimo tejido destruido subyacente. El tratamiento postoperatorio fue limpieza con solución de clorhexidina al 2% y pomada de mupirocina. En 10 días la herida había reepitelizado completamente. A los 3 meses la cicatriz resultante era muy poco apreciable (Fig. 1 ) y el paciente estaba muy satisfecho. No se han observado recidivas después de 2 años de seguimiento.
DISCUSION
No existe unanimidad respecto al tratamiento de elección en el granuloma facial. Si bien se aconseja en un primer momento instaurar un tratamiento médico, en los casos resistentes a él la única opción posible es el tratamiento quirúrgico. La escisión quirúrgica simple no es muy satisfactoria, ya que numerosos estudios destacaron las frecuentes recidivas, a pesar de una cirugía muy agresiva, con el inconveniente añadido de una cicatriz muy evidente (10). De igual forma sucedió con la demostración y la electrocirugía (10-13). Utilizando criocirugía asociada a infiltraciones de corticosteroides intralesionales, Dowlati y cols. (13) publicaron buenos resultados, aunque con efectos secundarios tales como gran edema, evidente dolor postoperatorio y atrofia residual en el área tratada; no obstante, otros estudios no han confirmado estos resultados (11).
El tratamiento con láser fue introducido en la década de los ochenta dentro del arsenal terapéutico del granuloma facial. En 1993, Apfelberg y cols. (19) describieron el primer caso de granuloma facial tratado con láser de argón. Algunos años después, Wheeland y cols. (18) emplearon el de dióxido de carbono. Ambos estudios concluyeron con resultados finales muy satisfactorios, sin recidivas posteriores. No obstante, algunos autores contemporáneos no aceptaron el láser como tratamiento de elección, argumentando que producía resultados cosméticos muy similares a los de la electrocirugía y la dermoabrasión (14).
Con el progreso en la tecnología láser, en los años noventa aparecieron los láser de colorante y de CO2 superpulsados. El láser de colorante es altamente efectivo para la destrucción selectiva de las lesiones vasculares, produciendo termólisis en vasos de diámetro entre 50 a 100 micromilímetros. Con este tipo de láser tanto Ammirati y cols. (23) como Welsh y cols. (24), ambos en 1999, obtuvieron buenos resultados finales y ausencia de recidivas después de 6 años (23) y 2 meses de seguimiento (24) en sendos casos de granuloma facial. Por otro lado, el láser de CO2 superpulsado ha supuesto una mejora sustancial en los resultados obtenidos mediante el de CO2 convencional, ya que produce un mínimo daño térmico residual y su cicatriz es mucho menos visible que la del CO2 convencional utilizado por Wheeland y cols. (18) y Dinhart y cols. (14) en la década de los ochenta. No obstante, en los casos de granuloma facial muy grueso y/o tamaños superiores a 1,5 cm de diámetro puede existir la posibilidad de dejar algún tipo de cicatriz (18), siempre menor que en la cirugía convencional o láseres más primarios.
Analizando conjuntamente los resultados obtenidos con los láseres de CO2 y de colorante pulsado y basándonos en nuestra propia experiencia, proponemos el siguiente esquema terapéutico: a) en caso de una extensa y gruesa masa de granuloma facial es aconsejable la elección del láser de CO2, ya que el láser de coloración sólo penetraría en profundidad pocos milímetros y se necesitarían muchas sesiones (10-15 o más) para apreciar alguna mejoría. Por el contrario, el láser de CO2 sólo necesitará de una sesión para su completa eliminación, y b) en caso de lesiones pequeñas y poco gruesas, el láser de coloración es más efectivo, eliminando la proliferación vascular en dos-tres sesiones.
En conclusión, proponemos el láser de CO2 como alternativa al tratamiento médico, ya que permite en una sesión eliminar granulomas faciales superiores a 1 cm de diámetro, con excelentes resultados cosméticos y sin recidivas. No obstante, creemos que se necesitarán un mayor número de casos tratados de esta forma para poder tener una actitud estadísticamente significativa respecto a este tema.
