INTRODUCCION
La incidencia de infección gonocócica, al igual que la de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), ha disminuido de forma llamativa en los últimos 20 años, paralelamente a la generalización de las medidas de prevención precipitada por la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)1. Es cada vez menos frecuente la atención hospitalaria de enfermos con sospecha clínica de gonorrea, aunque con la estabilización de la epidemia de SIDA y la pérdida del miedo a contraer esta infección es posible que en el futuro aumenten de nuevo los casos de ETS. De hecho, en los últimos 2 años hemos observado una tendencia creciente en la incidencia de gonorrea en nuestro centro, con un porcentaje significativo de casos clínicamente poco expresivos o atípicos, y con frecuencia afectando a pacientes cuyas características socioculturales plantean dificultades en su diagnóstico y manejo.
De forma más bien fortuita se diagnosticó en nuestro servicio un panadizo gonocócico primario, sin otra afectación cutaneomucosa o sistémica asociadas.
DESCRIPCION DEL CASO
Atendimos en el Servicio de Urgencias a un varón de 25 años, aparentemente sin antecedentes de interés, que presentaba dolor e inflamación en la región periungueal del dedo pulgar de la mano izquierda. El paciente no refería traumatismos ni otros desencadenantes previos. En la exploración física objetivamos un área de perionixis en el pliegue lateral ungueal interno del primer dedo de la mano izquierda, con una pequeña zona de fluctuación central (fig. 1). Se drenó escaso material purulento de esta zona, que fue cultivado, y se instauró tratamiento con cloxacilina, 500 mg por vía oral cada 6 h, más ácido fusídico por vía tópica, dos aplicaciones al día.
Fig. 1.--Área eritematosa con zona pustulosa central en región periungueal interna del primer dedo de la mano izquierda.
El enfermo fue visto en consulta 72 h después, donde se observó una franca mejoría del cuadro. El cultivo demostró cepas de Neisseria gonorrhoeae en el material enviado. Este inesperado hallazgo obligó a rehistoriar al paciente en busca de un antecedente epidemiológico que justificase el resultado del cultivo. El enfermo admitió la posibilidad de un contagio sexual por contacto piel del dedo con la mucosa genital, aunque no pudo identificarse a su pareja sexual.
Se solicitó estudio analítico incluyendo serologías de hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis, que fue normal, y también se tomaron muestras de mucosas uretral, faríngea y rectal, cuyo cultivo resultó estéril o mostró únicamente flora saprofita. Se realizaron dos hemocultivos que fueron negativos.
A pesar de la mejoría clínica y, dada la dificultad con que se obtuvo la anamnesis, se decidió tratar al paciente con 125 mg de ceftriaxona intramuscular en monodosis más doxiciclina pautada por vía oral a dosis de 100 mg cada 12 h durante siete días, para descartar la posibilidad de una uretritis no gonocócica asociada.
DISCUSION
Existen escasas publicaciones relativas a gonococias no genitales cutáneas primarias2-7. La rareza de este hallazgo parece sumarse a la habitual infradeclaración de casos que habitualmente ocurre en las ETS. Son formas clásicas de presentación de la infección gonocócica8 los cuadros más o menos típicos de uretritis aguda, a veces imposibles de distinguir de las uretritis no gonocócicas, y otros como endocervicitis-enfermedad inflamatoria pélvica, proctitis, prostatitis y epididimitis, en ocasiones larvadas o decapitadas, cuya sospecha clínica puede ser difícil. Las lesiones cutáneas de la diseminación hemática gonocócica siguen observándose ocasionalmente en el medio hospitalario9. La faringitis gonocócica es una forma clínica relativamente rara, ya que el epitelio faríngeo es un terreno adverso para la colonización por N. gonorrhoeae. La conjuntivitis gonocócica u oftalmía neonatorum es, en la actualidad, excepcional en los países desarrollados, debido a las medidas rutinarias de profilaxis antibiótica en los neonatos. Se ha descrito su aparición en adultos con uretritis concomitante, asociada a manipulación y contacto previos con secreción uretral infectada8.
Se han descrito manifestaciones dermatológicas inusuales de la infección gonocócica, ocasionalmente en forma de úlceras genitales o lesiones pustulosas o abscesificadas de la piel del prepucio y las glándulas uretrales accesorias10. Se han observado además gingivitis agudas, úlceras y abscesos intraorales, proctitis y vulvovaginitis neonatales transmitidas durante el parto o posteriormente por el contacto con un adulto infectado, generalmente en el contexto de escasa higiene, así como vulvovaginitis en prepúberes tras abuso sexual8,11. También se ha constatado la presentación de la diseminación gonocócica en forma de un absceso cutáneo aislado, sin otra clínica cutánea o articular, con hemocultivos positivos12.
Las formas cutáneas extragenitales primarias de gonococia son excepcionales, y la mayoría de las veces han sido descubiertas de modo casual, sin sospecha clínica inicial, en pacientes con antecedentes de riesgo de contagio, y previo traumatismo con rotura de la continuidad de la piel afectada. Se ha sugerido que la rareza de la afectación cutánea primaria se debe a que la epidermis intacta constituye una barrera muy eficaz contra la colonización por N. gonorrhoeae8,10.
En nuestra revisión hemos encontrado varios casos de abscesos en el cuero cabelludo de neonatos monitorizados durante el parto8,13, un ectima suprapúbico4, una linfangitis en la mano de un técnico de laboratorio tras sufrir una punción accidental en un dedo3, y otros tres casos de panadizos gonocócicos primarios5-7, dos de ellos clínicamente idénticos a otros panadizos bacterianos5,6, y el tercero similar a un panadizo herpético7. Estas lesiones se desarrollaron en el tercer dedo de la mano dominante (derecha) en dos de los tres pacientes publicados5,6. El presente caso se presentó clínicamente como un panadizo bacteriano común, sobre el primer dedo de la mano no dominante.
