El desarrollo de terapias de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T) está revolucionado el manejo de las neoplasias hematológicas. Al mismo tiempo, se está investigando su utilidad en otras neoplasias y enfermedades autoinmunes1, en las que el dermatólogo desarrolla un papel fundamental.

Las células CAR-T son células T autólogas transducidas con un receptor quimérico dirigido contra un antígeno. Mediante aféresis de sangre periférica se recogen las células T del paciente y, a través de un vector viral, se transducen con un gen que se dirige contra un antígeno tumoral. Posteriormente, el paciente recibe quimioterapia linfodeplectiva y se le infunden las células CAR-T, que deben prender y expandirse. Las CAR-T dirigidas frente a CD19 han demostrado eficacia en el tratamiento de las neoplasias hematológicas B2. Se han descrito toxicidades específicas como el síndrome de liberación de citoquinas (SLC) y los síndromes de neurotoxicidad y de toxicidad hematológica asociados a las células inmunoefectoras. Además, se está estudiando el uso de CAR-T y CAR-NK alogénicas3.

Los linfomas cutáneos suelen presentar un comportamiento poco agresivo, posibilitando terapias locales. Sin embargo, su manejo en casos avanzados (generalmente linfomas T) es complejo. Desafortunadamente, no se ha logrado desarrollar CAR-T para neoplasias T debido a las similitudes entre células T sanas y tumorales, que condicionan el potencial desarrollo de aplasia de células T o contaminación del producto (obtención de CAR-T que incluyan células tumorales)4. En cuanto a melanoma, a pesar de ser un importante objeto de investigación, solo se han publicado los resultados de un ensayo clínico. Incluye 3 pacientes refractarios a al menos 2 líneas de inmunoterapia que recibieron CAR-T frente al oncogén MET. Todos interrumpieron tratamiento por progresión5. Se están investigando otras dianas tumorales, como la proteína relacionada con la tirosinasa 1 (TRP1), que ha demostrado actividad antitumoral en ratones y en modelos preclínicos derivados de pacientes6.

Más allá de la oncología, esta terapia está emergiendo como promesa en enfermedades autoinmunes. En un artículo reciente se trataron con CAR-T dirigidas contra CD19 en pacientes con lupus eritematosos sistémico (LES) grave (n=8), miositis inflamatoria idiopática (MII, n=3) y esclerosis sistémica (ES, n=4). Todos presentaban afectación cutánea excepto 2 con MII. A los 6 meses se alcanzó remisión completa en todos los pacientes con LES o IMM y una reducción en la actividad pulmonar y cutánea aquellos con ES. Todos se mantuvieron estables durante el seguimiento (mediana: 15 meses, rango: 4-29), sin otros tratamientos inmunosupresores. Se observó remisión de autoanticuerpos patológicos, incluso tras la reconstitución completa de las células B, apoyando la idea de que las CAR-T puedan producir un reajuste inmunológico, condicionando una remisión mantenida a largo plazo1.

En cuanto a los efectos adversos cutáneos con esta terapia, según la serie consultada, aparecen en el 4-36% de los pacientes. La mayoría consisten en exantemas maculopapulares leves/moderados. Sin embargo, se han descrito también, erupciones ampollosas y petequiales y algunos pacientes requieren tratamiento sistémico. Su etiopatogenia es incierta, posiblemente vinculada al SLC o a la reactividad cruzada con antígenos cutáneos similares a la diana de las CAR-T, sin haberse estudiado aún su implicación pronóstica2.