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Vol. 100. Núm. 6.
Páginas 459-471 (Agosto 2009)
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Páginas 459-471 (Agosto 2009)
CONTROVERSIAS EN DERMATOLOGÍA
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Fotoféresis extracorpórea en Dermatología
Extracorporeal photopheresis in Dermatology
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L. Pérez-Carmonaa,
Autor para correspondencia
lpcarmona@hotmail.com

Lucía Pérez Carmona. Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid. España.
, A. Harto-Castañoa, E. Díez-Reciob, P. Jaén-Olasoloa
a Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. España
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Guadalajara. Universidad de Alcalá. Guadalajara. España
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Tablas (7)
Tabla 1. Patologías en las que se ha utilizado el tratamiento con fotoquimoterapia extracorpórea
Tabla 2. Factores predictores de buena respuesta de pacientes con linfoma cutáneo de células T tratados con fotoféresis
Tabla 3. Pacientes con linfoma cutáneo de células T tratados con fotoquimioterapia extracorpórea en nuestro centro
Tabla 4. Principales estudios sobre el tratamiento del linfoma cutáneo de células T con fotoquimioterapia extracorpórea
Tabla 5. Pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica tratados con fotoquimioterapia extracorpórea en nuestro centro
Tabla 6. Principales estudios sobre el tratamiento de enfermedad injerto contra huésped crónica con fotoquimioterapia extracorpórea
Tabla 7. Evaluación clínica en pacientes con esclerosis sistémica
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Resumen

La fotoquimioterapia extracorpórea o fotoféresis es una terapia inmunomoduladora que combina la leucoféresis con la fototerapia. Después de la separación de un plasma rico en leucocitos, se administra ex vivo un fotosensibilizante junto con radiación ultravioleta A y posteriormente se reinfunde en el paciente. El mecanismo de acción exacto de la fotoféresis no se conoce completamente, aunque se piensa que la inducción de apoptosis de linfocitos y la formación de células dendríticas desempeña un papel fundamental en el desarrollo de una respuesta inmunológica contra las células patógenas. Esta terapia se utilizó inicialmente para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T. Desde entonces, basándose en su eficacia y seguridad, se ha empleado en múltiples patologías tanto cutáneas como no cutáneas, con resultados variables. Los distintos centros han utilizado diferentes criterios de selección de pacientes, pautas de tratamiento y protocolos de monitorización, lo que podría contribuir a la diferencia de resultados.

Palabras clave:
fotoféresis
fotoquimioterapia
extracorpórea
tratamiento
Abstract

Extracorporeal photochemotherapy or photopheresis is an immunomodulatory therapy that combines leukapheresis with phototherapy. Blood from the patient is processed to give a leukocyte-rich plasma, which is then treated ex vivo with a photosensitizer and ultraviolet A radiation before reinfusion back into the patient. The exact mechanism of action of photopheresis has not been fully elucidated although it is thought that induction of leukocyte apoptosis and formation of dendritic cells is essential for the development of an immune response to pathogenic cells. Extracorporeal photophoresis was initially used for treating cutaneous T-cell lymphoma. Since then, in view of its efficacy and safety, it has been used in a number of cutaneous and noncutaneous diseases with uneven results, which can in part be explained by the different patient selection criteria, therapy regimens, and follow-up protocols used in different hospitals.

Key words:
photopheresis
photochemotherapy
extracorporeal
treatment
Texto completo
Introducción

La fotoquimioterapia extracorpórea (FQEC) o fotoféresis es una modalidad terapéutica utilizada en el tratamiento de los trastornos neoplásicos o autorreactivos causados por clones aberrantes de linfocitos T, y que combina aspectos de la leucoféresis y la fototerapia tradicional. En 1987, Edelson et al publicaron el primer trabajo que demostraba la eficacia de esta técnica en el tratamiento de linfoma cutáneo de células T (LCCT)1. Desde entonces, basándose en su eficacia y seguridad, se ha utilizado en el tratamiento de múltiples patologías (tabla 1), con resultados variables. Dicha desigualdad de resultados, tanto entre distintas patologías como dentro de una misma entidad, ha creado polémica entre los grupos acerca de la efectividad del tratamiento. En este trabajo revisaremos el uso de esta terapia en la patología cutánea, indicando las entidades en las que se ha mostrado efectiva y aquellas en las que existen resultados contradictorios.

Tabla 1.

Patologías en las que se ha utilizado el tratamiento con fotoquimoterapia extracorpórea

Cutáneas 
Linfoma cutáneo de células T 
Enfermedad injerto contra huésped 
Pénfigo 
Penfigoide 
Epidermólisis ampollosa adquirida 
Psoriasis 
Eccema atópico 
Esclerosis sistémica 
Lupus eritematoso sistémico 
Lupus eritematoso discoide 
Lupus eritematoso subagudo 
Liquen plano 
Escleromixedema 
Escleredema 
Dermatomiositis 
Fascitis eosinofílica 
Pitiriasis rubra pilaris 
Urticaria solar 
Dermopatía fibrosante nefrogénica 
No cutáneas 
Artritis de Lyme 
Infección crónica por virus de la hepatitis C 
Leucemia linfocítica crónica 
Enfermedad inflamatoria intestinal 
Rechazo de trasplante de órgano sólido 
Diabetes mellitus tipo 1 
Esclerosis múltiple 
Artritis reumatoide 
Artritis psoriásica 
Procedimiento

La FQEC es una terapia inmunomoduladora que consiste en la exposición de las células sanguíneas periféricas mononucleares a 8-metoxipsoraleno (8-MOP) fotoactivado, seguido de la reinfusión de las células tratadas. El proceso de realización de FQEC comprende tres estadios: leucoféresis, fotoactivación con 8-MOP/UVA y reinfusión. Este procedimiento dura aproximadamente unas 3-4 horas. El único sistema cerrado comercializado para la terapia con FQEC es el sistema UVAR XTS (Therakos). Durante la fase de leucoféresis se extrae la sangre del paciente, que es centrifugada para obtener el leucoconcentrado, porción que extrae el dispositivo para el tratamiento. Para la fotoactivación, inicialmente se utilizaba 8-MOP administrado por vía oral, pero tenía efectos secundarios gastrointestinales y además mostraba una absorción errática. Por ello, se sustituyó por una solución de 8-MOP (Uvadex®, Therakos) que se administra directamente en la bolsa que contiene el leucoconcentrado, evitando así los efectos indeseables de su administración sistémica y obteniendo unas concentraciones estables y predecibles. La molécula 8-MOP entra rápidamente en las células y sus núcleos, y al exponerse a la radiación UVA (1-2 J/cm2) se activa convirtiéndose en una molécula altamente reactiva, capaz de formar uniones covalentes con las bases pirimidínicas del ADN, intercalándose dentro del mismo y produciendo su ruptura2,3.

Mecanismo de acción de la fotoquimioterapia extracorpórea

El mecanismo de acción de la FQEC no se conoce completamente. Se han propuesto dos sucesos fundamentales para explicarlo:

Apoptosis de células T

Los linfocitos autorreactivos y tumorales son más sensibles al efecto del psoraleno activado por UVA, que interacciona con la cadena de ADN nuclear, ADN de membrana, con las proteínas y con los lípidos, produciendo la muerte por apoptosis. Estas células apoptóticas son reintroducidas en el paciente, donde son fagocitadas por células presentadoras de antígeno (CPA) que activan a las células T citotóxicas, produciendo una respuesta anticlonotípica3-7.

Células dendríticas

Las células dendríticas (CD) (derivadas de los monocitos sanguíneos) son las CPA más eficientes, presentando un papel central en el inicio y el control de la respuesta inmune. Tras el tratamiento con FQEC, los monocitos sanguíneos se muestran resistentes al estímulo apoptótico8 y, por la adherencia temporal de los mismos a la superficie de plástico del equipo de FQEC9, se estimula su diferenciación hacia CD inmaduras10. En presencia de estímulos patógenos (o de células de Sézary), las CD se transforman en maduras. Estas presentan los antígenos tumorales a los linfocitos T CD8 citotóxicos, iniciándose una respuesta antitumoral11.

Los pacientes con LCCT tienen una disminución en la relación Th1/Th2 con una respuesta Th2 aumentada12,13. Parece ser que la FQEC estimularía la respuesta Th1 en estos pacientes favoreciendo la normalización de la relación Th1/Th2 y el inicio de la respuesta citotóxica. Recientemente se ha desarrollado una forma modificada de FQEC para el tratamiento de LCCT llamada «transinmunización», en la que las células mononucleares son incubadas durante la noche (lo que produce mayor maduración de CD), reinfundiéndose al paciente al día siguiente 14. Esta técnica podría ser efectiva en pacientes en los que había fallado el tratamiento con FQEC estándar15.

En pacientes con enfermedad injerto contra huésped (EICH) o enfermedades autoinmunes predomina la respuesta Th1. En estos pacientes, la ausencia de moléculas coestimuladoras mantendría a la CD en estado inmaduro10. Estas CD inmaduras producen una gran cantidad de interleuquina 10 (IL-10), que tiene un efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Además son altamente eficientes en fagocitar linfocitos apoptóticos sin estimulación de linfocitos T citotóxicos, produciéndose células T reguladoras CD4+ CD25+, que inhiben selectivamente el desarrollo de EICH16. Se produce un cambio en el perfil de citocinas, a favor de la respuesta Th2, restableciéndose el cociente Th1/Th217.

En resumen, se piensa que la acción de la FQEC sobre distintas enfermedades dependería de la formación de CD y su estado de maduración, dependiendo dicho estado de la presencia o ausencia de señales de maduración en el paciente.

Efectos adversos

La mayoría de los estudios destaca el perfil de seguridad de la FQEC. Los efectos adversos más comunes son esporádicos y suelen consistir en cefalea, náuseas (normalmente secundarias al psoraleno oral, mucho menos frecuentes desde la administración de Uvadex®), fiebre y dolores musculares. Otros efectos adversos incluyen cuadros de hipotensión, exacerbación de las lesiones cutáneas tras el tratamiento, síncope vasovagal, septicemia e infecciones cutáneas en el punto de inyección. Hay que destacar que no se trata de una terapia inmunosupresora, no habiéndose observado un aumento de incidencia de infecciones oportunistas ni de neoplasias18-21. En nuestros pacientes la FQEC fue bien tolerada, con una incidencia baja de efectos adversos. Los más frecuentes fueron cefalea, náuseas (cuando se utlizaba psoraleno oral) y episodios hipotensivos. En dos pacientes con EICH aparecieron cuadros de septicemia secundarios a infección de catéter central. No se observó un aumento del número de infecciones, ni neoplasias, ni alteraciones analíticas3,18.

Trastornos cutáneos tratados con fotoquimioterapia extracorpóreaLinfoma cutáneo de células T

Los LCCT son un grupo de enfermedades linfoproliferativas caracterizado por la expansión clonal de células T que invaden de forma preferente la piel. Con el tiempo puede aparecer invasión de los ganglios linfáticos, sangre periférica y visceras. Se han utilizado múltiples tratamientos para el manejo de las distintas fases de la enfermedad, con resultados variables22.

Basándose en la eficacia de la fototerapia en el LCCT, Edelson et al desarrollaron en 1987 la FQEC, sistema que utilizaron para el tratamiento de pacientes con LCCT en fase eritrodérmica, obteniendo una tasa de respuesta del 73 %1. Desde entonces, múltiples autores han destacado la eficacia de dicho tratamiento en esta patología. Recientemente Scarisbrick et al revisaron los trabajos publicados acerca del tratamiento del LCCT con FQEC21. Se analizaron 30 estudios que abarcaban a 689 pacientes, con una media de respuesta del 63 %, con un 20 % de respuestas completas, siendo mejores los resultados en pacientes con LCCT en fase eritrodérmica21.

En la mayoría de los casos la pauta de tratamiento coincide con la del trabajo de Edelson et al1 de tratamiento en dos días consecutivos a intervalos mensuales. Zic et al afirman que la respuesta temprana dentro de los 6-8 meses de tratamiento tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 90 % como predictor de un resultado favorable a largo plazo23. Así, los pacientes que no hayan respondido a la FQEC después de los 6 meses probablemente no tendrán una respuesta duradera al tratamiento23. Ciertos factores se han indicado repetidamente como predictores de buena respuesta al tratamiento con FQEC (tabla 2)24-27.

Tabla 2.

Factores predictores de buena respuesta de pacientes con linfoma cutáneo de células T tratados con fotoféresis

Eritrodermia 
Menos de dos años desde el diagnóstico 
Recuento de leucocitos menor de 20.000 
Presencia de 10-20 % de células de Sézary circulantes 
Ausencia de adenopatías palpables 
Ausencia de afectación visceral 
Ausencia de quimioterapia intensiva previa 
Alta tasa de CD8 en sangre periférica 

Algunos autores sugieren que la FQEC podría aumentar la supervivencia de los pacientes, con medias de entre 60 y 100 meses23,28,29 frente a los 30-60 meses de los controles históricos, aunque no existen estudios aleatorizados que apoyen esta observación. Wollina et al obtuvieron una supervivencia algo menor (26 meses) en un grupo de pacientes con LCCT en estadio IIA y IIB30. En un estudio comparativo, no aleatorizado, retrospectivo, se obtuvo una supervivencia mayor en pacientes con síndrome de Sézary tratados con FQEC frente a pacientes no tratados, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos31.

Para mejorar la respuesta a la FQEC, en varios trabajos se ha utilizado tratamiento combinado con otros agentes28,30,32,33. Suchin et al, en un estudio retrospectivo, obtuvieron tasas de respuesta y supervivencia media mayores en un grupo de pacientes que recibían terapia combinada con FQEC e interferón alfa (IFN-a), retinoides sistémicos o sargramostim, en comparación con otro grupo que recibía FQEC en monoterapia, aunque los resultados no eran estadísticamente significativos y el estudio era heterogéneo ya que se utilizó combinación de uno o más fármacos durante tiempos variables32. Duvic et al también hallaron respuestas levemente mayores en un estudio similar33. Sin embargo, Zic et al revisaron 19 series de pacientes publicadas desde 1987 hasta 2001, encontrando tasas de respuesta muy similares entre los pacientes tratados con monoterapia (respuesta global 55,5 %) y los pacientes tratados con terapia combinada (respuesta global 55,8 %)34.

La mayoría de los trabajos evalúa la respuesta en pacientes con LCCT en fases avanzadas, existiendo pocos estudios que se centren en la eficacia en fases tempranas de la enfermedad. Recientemente, Miller et al revisaron 16 trabajos que incluían a 124 pacientes con LCCT en fases iniciales, que fueron tratados con FQEC. Observaron una tasa de respuesta del 33-88 % en pacientes tratados con monoterapia, que era similar a la de aquellos en los que se utilizaba terapia combinada (50-60 %)35. Sin embargo, Child et al, en un estudio aleatorizado cruzado, observaron que el tratamiento con PUVA durante tres meses fue significativamente más efectivo en la producción de respuestas completas que el tratamiento con FQEC durante 6 meses36.

En nuestro centro hemos tratado a un total de 14 pacientes con LCCT con un mínimo de 6 ciclos de tratamiento (tabla 3). Se realizaron ciclos de tratamiento en dos días consecutivos con periodicidad mensual. Para evaluar la afectación cutánea se utilizó el sistema de puntuación de Edelson et al19. Se consideraron pacientes respondedores aquellos que mejoraron más de un 25 % en el grado de afectación cutánea, definiéndose la respuesta completa como ausencia de afectación cutánea, linfadenopática o sanguínea por LCCT. Para comparar variables se utilizó la prueba exacta de Fisher y la «t» de Student. En 7 de los pacientes (50 %) se obtuvo respuesta en los primeros 6 ci

Tabla 3.

Pacientes con linfoma cutáneo de células T tratados con fotoquimioterapia extracorpórea en nuestro centro

Estadio  Tiempo desde diagnóstico  Ciclos  Respuesta  Terapia asociada 
Mujer 30 años  SS  15 meses  78  RP  IFN, Bex 
Varón 40 años  SS  3 años  37  RP  Clor, Pred 
Mujer 79 años  SS  2 años  25  RP  Pred 
Mujer 48 años  SS  4 años  35  Empeoramiento  Pred, IFN, Bex, Mtx 
Varón 70 años  SS  4 años  No mejoría  – 
Mujer 64 años  SS  3 años  18  RP  IFN, Mtx, Pred 
Varón 67 años  SS  2 años  24  Empeoramiento  Acitr, Met, Clor 
Varón 67 años  SS  1 año  RP  – 
Varón 36 años  SS  8 años  73  RC  – 
10  Mujer 57 años  SS  6 años  15  Empeoramiento  – 
11  Varón 67 años  IA  30 meses  10  No mejoría  – 
12  Mujer 50 años  IB  7 años  10  No mejoría  – 
13  Mujer 37 años  IIB  6 años  38  Empeoramiento  IFN, Bex, Mtx, Pred 
14  Varón 73 años  IB  14 meses  18  RP hasta ciclo 10. Progresión hacia SS  – 

Acitr: acitretino; Bex: bexaroteno; Clor: clorambucil; IFN: interferón; Mtx: metotrexato; Pred: prednisona; RC: remisión completa; RP: remisión parcial; SS: síndrome de Sézary.

clos de tratamiento (esta respuesta fue completa solamente en uno de ellos), con estabilidad o progresión de la enfermedad en los otros 7 pacientes (50 %). Se obtuvo mayor número de respuestas (60 % frente a 25 %) en pacientes eritrodérmicos (todos ellos con síndrome de Sézary). Cuatro de los pacientes respondedores (50 %) obtuvieron una respuesta a largo plazo durante más de 24 ciclos. No hubo diferencias entre respondedores y no respondedores en cuanto a variables analíticas, edad, sexo e intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento con FQEC. Se trataron 10 pacientes con síndrome de Sézary, definido como eritrodermia con hallazgos histopatológicos de LCCT en biopsia cutánea, linfadenopatías periféricas y más de un 5 % de células de Sézary circulantes. En dichos pacientes se produjo respuesta en el 60 %, siendo una de ellas completa. La afectación histopatológica de la médula ósea fue más frecuente en pacientes con síndrome se Sézary no respondedores (100 %) que en respondedores (33 %), y se asoció con una supervivencia más baja37. La supervivencia media de los pacientes con síndrome de Sézary en nuestra serie fue de 47 meses, siendo mayor en respondedores (80 meses) que en no respondedores (30 meses) (p < 0,05)37. Se trató a tres pacientes en fases iniciales (11, 12 y 14) y se obtuvo respuesta en solo uno de ellos, aunque esta no fue sostenida, evolucionando a una fase más avanzada de la enfermedad después de 10 ciclos. En cuanto a la respuesta global, nuestros resultados son similares a los de otros autores, consiguiendo, al igual que ellos, respuestas levemente mayores en pacientes eritrodérmicos (tabla 4).

Tabla 4.

Principales estudios sobre el tratamiento del linfoma cutáneo de células T con fotoquimioterapia extracorpórea

Estudio  Pacientes  Respuesta global  Respuesta completa  Respuesta parcial 
Edelson, 19871  37 (29 eritrodérmicos)  73%83%  24%  49% 
Duvic, 199688  34 (28 eritrodérmicos)  50%  18%  32% 
Vonderheid, 199824  36(29 eritrodérmicos)  33 %31%  14%10%  19%21% 
Fritz, 199989  17  70 %  0 %  70 % 
Bisaccia, 200090  37  54 %  13 %  41% 
Crovetti, 200091  30 (9 eritrodérmicos)  73%66%  33%33%  40%33% 
Suchin, 200232  47  79 %  26 %  53 % 
Experiencia personal  14 (10 eritrodérmicos)  50%60%  7 %10%  43 %50% 

Con nuestros datos y los recogidos en la literatura, podemos afirmar que la FQEC se ha mostrado efectiva en el tratamiento del LCCT con tasas de respuesta variables, pero que parecen ser mayores en las formas eritrodérmicas.

Las distintas tasas de respuesta entre los estudios podrían deberse a diferencias en la selección de los pacientes, el estadio de la enfermedad, el tratamiento previo, el protocolo de FQEC, la duración de la FQEC y la definición de lo que se considera respuesta. Parece que la FQEC podría aumentar la supervivencia de los pacientes, y así lo apoyan también nuestros datos. No obstante, el efecto de la FQEC sobre la supervivencia de los pacientes con LCCT no se ha establecido claramente, ya que no existen estudios prospectivos y comparativos que evalúen este dato. En las fases iniciales del LCCT nuestros resultados han sido poco satisfactorios. Creemos que en la mayoría de estos casos sería aconsejable utilizar otras terapias, dada la falta de estudios controlados, el elevado coste del procedimiento y la existencia de otros tratamientos efectivos.

Enfermedad injerto contra huésped

La EICH es un síndrome clínico que se observa generalmente como secuela del trasplante de médula ósea alogénica. La EICH se divide en EICH aguda (aparece en los primeros 100 días postrasplante) y EICH crónica (aparece después del día 100). La fisiopatología de la EICH se conoce pobremente. Hay evidencias que sugieren que la EICH crónica es un síndrome autoinmune-like que está modulado por células B, además de por células T37. El tratamiento actual para la EICH está basado en la terapia inmunosupresora con corticoides y otros agentes, aunque los efectos tóxicos limitan su uso3. La FQEC es un tratamiento inmunomodulador de segunda línea, que podría ser considerado en estos pacientes con una buena tolerabilidad y mínima toxicidad.

EICH crónica

Existen pocos parámetros de laboratorio para evaluar la actividad de la EICH crónica, y no hay criterio para definir cuándo existe una respuesta clínica. En la mayoría de los trabajos no está definida, y otros consideran respuesta cuando hay una reducción mayor del 25 % de la afectación basal. Esto hace que sea muy difícil la comparación entre estudios. Aun así, los estudios con FQEC consistentemente informan las mejores respuestas en la piel, mucosas e hígado. La experiencia en otras manifestaciones como el pulmón, los efectos neuromusculares y la trombocitopenia es limitada, pero se han documentado efectos positivos38-43. La reducción en la inmunosupresión concomitante también se ha propuesto por algunos autores como factor evaluador de la respuesta al tratamiento40,42,43.

Scarisbrick et al revisaron los estudios acerca de la efectividad de la FQEC en el tratamiento de la EICH crónica. En total estudiaron 23 trabajos que englobaban 521 pacientes. La tasa de respuesta cutánea media fue del 68 %, en hígado fue del 63 %, en la mucosa del 63 %, en pulmón del 46 % y en cuanto a la afectación gastrointestinal, se observó una respuesta media del 29 %21. Kanold et al realizaron una revisión de los casos publicados de EICH crónica tratada con FQEC en la edad pediátrica (10 estudios con un total de 54 casos). Se observó mejoría en la clínica cutánea en el 75 %, en la clínica hepática en el 81 % y en la afectación pulmonar en el 0,6 %. Los autores recomiendan el empleo de la FQEC de forma precoz y como segunda línea de tratamiento en la edad pediátrica43.

La pauta de tratamiento idónea no está establecida. Habitualmente se realiza el tratamiento en dos días consecutivos cada 2-3 semanas, y reducción a intervalos mensuales cuando se produce respuesta. Parece ser que la pauta de tratamiento de dos ciclos semanales no es más efectiva que los dos ciclos bisemanales44. La duración óptima del tratamiento tampoco está clara. La mayoría de los autores recomienda un mínimo de 6 meses42.

Varios trabajos indican un aumento de la supervivencia en los pacientes que han respondido al tratamiento con FQEC en comparación con los no respondedores40,42, aunque se trata de estudios retrospectivos, no aleatorizados, sin que exista suficiente evidencia para afirmar dicha mejoría.

No se han descrito otros parámetros clínicos, históricos o de laboratorio que puedan predecir qué pacientes presumiblemente responderán a FQEC44. Los investigadores han sugerido que las mejores respuestas ocurren cuando la FQEC se inicia tan pronto como sea posible en el curso de la enfermedad, antes de que haya ocurrido un daño grave en los tejidos, y en pacientes que han recibido pocos fármacos inmunosupresores 39. La mayoría recomienda su empleo en forma temprana tras el fracaso de la primera línea de terapia inmunosupresora.

Nuestra experiencia se basa en el tratamiento de 10 casos de EICH crónica durante un mínimo de 6 ciclos (tabla 5). Los pacientes habían recibido tratamiento inmunosupresor previo, con pobre respuesta al mismo. Se puntuó el grado de extensión cutánea o mucosa como leve (afectación del 0-33 % de superficie cutánea o mucosa), moderada (afectación del 34-66 %) o grave (afectación del 67-100 %). En cuanto al grado de induración cutánea, se evaluaron 15 áreas cutáneas, empleando la escala de 0: ausencia, 1: leve, 2: moderado, 3: grave; se obtuvo una clasificación entre 0 y 45 (leve: 0-15, moderado: 16-30, grave: 31-45). Se consideró respuesta parcial como una mejoría de al menos el 25 % con respecto a la afectación basal del paciente. Desde el punto de vista cutáneo, 7 pacientes (70 %) mostraron mejoría clínica parcial, dos permanecieron estables (20 %) y uno empeoró durante el tratamiento (10 %). La afectación de la mucosa oral mostró mejoría en los dos pacientes afectos, uno de ellos con respuesta parcial y el otro con respuesta completa. El único caso de afectación hepática mostró una mejoría menor del 50 %3 y no hubo respuesta en los casos de afectación pulmonar. En 5 de los pacientes respondedores (71 %) se consiguió la disminución del tratamiento inmunosupresor asociado, llegando a la suspensión en tres pacientes y uno de ellos continuó estable sin tratamiento un año después del alta de FQEC45.

Tabla 5.

Pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica tratados con fotoquimioterapia extracorpórea en nuestro centro

  Afectación; tiempo desde diagnóstico  Pauta  Ciclos  Respuesta  Disminución del tratamiento asociado 
Cutánea E; 6 meses  Bisemanal  15  RP moderada  No 
Cutánea E; 5 meses  Bisemanal  34  RP moderada  Sí 
Mucosa, cutánea L, pulmonar; 10 meses  Mensual  29  RC mucosa. Piel: estable. Pulmón: estable  No 
Cutánea E; 3 meses  Mensual  19  RP moderada  Sí (suspensión ciclo 5) 
Cutánea E, pulmonar; 36 meses  Mensual  Piel: estable. Pulmón: estable  Sí (suspensión ciclo 6) 
Cutánea E; 12 meses  Mensual  RP leve  No 
Cutánea E; 36 meses  Mensual  Estable  Sí 
Cutánea E; 36 meses  Mensual  16  RP moderada  Sí 
Mucosa, cutánea L, hepática; 14 meses  Mensual  Mucosa: RP moderada. Piel: RP moderada. Hígado: RP leve  Sin tratamiento asociado 
10  Cutánea E; 20 meses  Mensual  10  RP leve  Sí 

E: esclerodermiforme; L: liquenoide; RP: respuesta parcial; moderada: mejoría 51-75 %, leve: mejoría 25-50 %.

Consideramos que la tasa de respuesta obtenida en nuestros pacientes es similar a la encontrada en los principales estudios (tabla 6), con un 70 % de mejoría parcial, aunque no se consiguió ninguna remisión completa. La afectación mucosa también mostró una mejoría similar a la descrita anteriormente, con respuesta en el 100 % de los pacientes, siendo una de ellas completa. En cuanto a la afectación visceral, parece que la respuesta es algo menor que en los estudios previos. Optamos por una pauta de tratamiento con periodicidad mensual en 8 de los pacientes, realizando tratamiento bisemanal en los otros dos. Estos dos pacientes obtuvieron mejorías parciales moderadas, obteniéndose respuesta similar solamente en dos de los 6 pacientes tratados con la pauta mensual. Consideramos, por tanto, que intervalos más cortos podrían mejorar la respuesta, aunque el número de pacientes es muy bajo para obtener conclusiones, debiendo realizarse estudios comparativos para clarificar este punto.

Tabla 6.

Principales estudios sobre el tratamiento de enfermedad injerto contra huésped crónica con fotoquimioterapia extracorpórea

Estudio  N.°  Pauta  Piel  Mucosa  Pulmón  Hígado 
Roseti et al 199692  83  Cada 3 semanas  43 % RP, 29 % estables  20 %  40 %  33 % 
Salvaneschi 200193  23  No conocida  70 %  –  –  – 
Apisarnthanarax 200394  32  Media de 6 sesiones por mes  22 RC, 34 % RP, 64 % ahorro CE  –  20 % RC, 14 % RP  – 
Messina 200342  44  Variable  55 % RP, 29 % estable  –  30 % RC, 14 % RP  33 % RC, 14 % RP 
Foss 200544  25  Bisemanal  80 %  24 %  –  – 
Perseghin 200795  25  19 tratamientos  80 %  –  –  – 
Experiencia personal  10  Bisemanal o mensual  70 % RP, 20 % estable  50 % RC, 50 % RP  0 %  100 % RP 

CE: corticoides; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial.

En la actualidad parece haber suficiente evidencia clínica de la utilidad de la FQEC en el tratamiento de la EICH. Sin embargo, hay diferencias de resultados entre los estudios que podrían ser debidas a la falta de consenso en lo que se considera respuesta clínica, la terapia asociada, la pauta de tratamiento con FQEC y la duración del mismo. En conclusión, la respuesta clínica se muestra mayor en la afectación mucocutánea y existe una mayor respuesta cuando el tratamiento se instaura de forma precoz, lo que permite, además, la reducción de la terapia inmunosupresora asociada en un porcentaje elevado de pacientes (en nuestro caso, un 50 %).

EICH aguda

El tratamiento clásico de la EICH aguda está basado en la utilización de corticoides sistémicos. Sin embargo, no existe un tratamiento estandarizado para pacientes con EICH aguda corticorresistente46. Se han publicado pocos casos de pacientes con EICH aguda tratados con FQEC. La mayoría de los estudios ha informado altas tasas de respuesta en la clínica cutánea, con tasas de respuesta algo menores en la afectación hepática y gastrointestinal42,47-49. McKenna et al en 2005 revisaron los casos de EICH aguda tratada con FQEC que se habían publicado y encontraron tasas de respuesta del 58 % en la afectación cutánea y del 40 % en la hepática24. Greinix et al trataron a 59 pacientes con EICH aguda y obtuvieron un 82 % de respuesta en la afectación cutánea, un 61 % en la hepática y un 61 % en la gastrointestinal48. Un grado bajo de EICH al inicio del tratamiento, la falta de afectación gastrointestinal y el inicio tardío de la medicación esteroidea tras el trasplante se mostraron como factores que favorecían la completa resolución por FQEC. Estos autores insisten en la importancia de un tratamiento intensificado, con mejores tasas de respuesta cuando se realizaba a intervalos semanales, en comparación con intervalos bisemanales48.

Por tanto, la FQEC se muestra como tratamiento efectivo de la EICH aguda, sobre todo en la clínica cutánea y en pacientes con un grado bajo de EICH y pocos órganos afectos21,48.

Esclerosis sistémica y morfea

La esclerosis sistémica (ES) quizá es la patología en la que existen más controversias en cuanto a la efectividad del tratamiento con FQEC. Rook et al fueron los primeros en emplear la FQEC en el tratamiento de esta patología50. Realizaron un estudio durante 10 meses comparando pacientes tratados con FQEC con otros tratados con D-penicilamina, y obtuvieron un número significativamente mayor de pacientes en el grupo de la FQEC (69 frente a 50 %) que habían experimentado una mejoría mayor o igual al 15 % desde los valores cutáneos basales51. Este estudio fue criticado por Trentham et al, que indican que hay varios datos que podrían condicionar los resultados del estudio52. Zachariae et al estudiaron a 8 pacientes con evolución inferior a tres años y llegaron a la conclusión de que la FQEC en el tratamiento de formas progresivas graves de ES puede no ser suficiente como monoterapia y que debería tratarse con inmunosupresores53,54. Otros autores tampoco encuentran resultados favorables en el tratamiento de la ES55,57.

Sin embargo, varios estudios y casos aislados encuentran mejoría de la ES tratada con FQEC58-60. Di Spaltro et al trataron a 9 pacientes con ES progresiva de menos de 4 años de evolución. Se observó una disminución significativa en el grado de induración cutánea, el número de úlceras cutáneas, el fenómeno de Raynaud, las artromialgias y la presencia de disnea o disfagia. Sin embargo, la apertura oral, la función renal y los anticuerpos circulantes no experimentaron cambios de relevancia58. Knobler et al realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se incluían 64 pacientes con ES de menos de dos años de evolución. Los autores encontraron diferencias significativas con mejoría cutánea y articular en comparación con los datos basales en el grupo que recibió FQEC durante 12 meses, sin encontrarla en el grupo que no recibía tratamiento60.

Nosotros hemos tratado con FQEC a 6 pacientes con ES durante un mínimo de 6 ciclos de terapia mensual. Para la evaluación clínica de los pacientes se valoraron los parámetros recogidos en la tabla 7. Se consideró la mejoría significativa como la disminución igual o superior al 35 % en los valores basales. Todos los pacientes presentaron una mejoría clínica en los parámetros de la induración cutánea, el índice funcional, el número de úlceras, la presencia de sintomatología osteomuscular y la calidad de vida. No se obtuvieron resultados en cuanto a la afectación visceral (incluso progresó en tres pacientes), en los episodios de Raynaud ni en las muestras de biopsia cutánea3,18. Con nuestros resultados (similares a los del trabajo de Di Spaltro58) y los publicados hasta el momento, parece que el tratamiento resulta más eficaz, fundamentalmente en cuanto a disminución de la induración cutánea, en las formas de ES de evolución más corta58,59, sin que, al menos a corto plazo, ejerza efecto sobre la afectación visceral 56,58. Creemos que la selección de los pacientes debería ser muy rigurosa. En este sentido, los pacientes con formas clínicas de inicio reciente (menor de dos años), progresivas, sin afectación visceral, y aquellos que presenten en sangre periférica una población T clonal 61, serían los candidatos idóneos.

Tabla 7.

Evaluación clínica en pacientes con esclerosis sistémica

Grado de induración cutánea  Palpación pinzamiento de 10 áreas:0: piel normal1: induración leve2: induración moderada3: induración grave 
Apertura oral  Distancia en mm entre los incisivos medios 
Índice de flexión  Distancia en mm entre el pulpejo del tercer dedo y la palma 
Número de úlceras cutáneas  0: no úlceras1: 1-3 úlceras2: 3-5 úlceras3: más de 5 úlceras 
Gravedad del fenómeno de Raynaud  0: Ausente1: Leve2: Moderado3: Grave 
Sintomatología osteomuscular (artromialgias)  0: Ausente1: Leve2: Moderado3: Grave 
Índices funcionales: valoración de varias actividades diarias  0: Sin dificultad1: Limitación ligera2: Limitación grave3: Incapacidad para realizarla 

En cuanto a la esclerodermia localizada, hay muy pocos casos publicados. Zacharie et al trataron con FQEC en monoterapia a un paciente con morfea grave limitada con remisión parcial del cuadro53. Criber et al trataron con FQEC en monoterapia a dos pacientes con morfea grave, con mejoría en uno de ellos y estabilidad en el otro55.

Las dos pacientes con esclerodermia localizada que incluimos para terapia con FQEC en nuestro estudio tenían una evolución de 5 y 8 años. Se observó una estabilización del cuadro sin progresión en una paciente tras 12 ciclos de tratamiento3. En la otra paciente se obtuvo una respuesta parcial leve en la induración cutánea tras 10 ciclos de tratamiento, pero con una mejoría subjetiva significativa en la calidad de vida. La escasa respuesta obtenida en nuestras pacientes podría ser debida a que presentaban un cuadro de larga evolución antes de iniciar el tratamiento, que es un factor de mal pronóstico. Según los datos publicados y los obtenidos en nuestras pacientes, consideramos que no existe evidencia para recomendar el tratamiento con FQEC en casos de esclerodermia localizada.

Dermatitis atópica

Prinz et al fueron los primeros en emplear la FQEC en dermatitis atópica (DA) grave, eritrodérmica, resistente a tratamiento. Tras el tratamiento satisfactorio de tres pacientes62 realizaron un ensayo clínico abierto con 14 pacientes. Observaron mejoría clínica en el 71,4 % de ellos y falta de respuesta en el 28,6 %63. Radenhausen et al trataron a 35 pacientes, con respuestas favorables en el 70 % de ellos64. Estos resultados coinciden con los de los estudios previos, observándose en algunos de estos trabajos disminución de la IgE en los pacientes respondedores65,66.

Nuestra experiencia se basa en un caso de DA grave de 22 años de evolución que no había respondido a múltiples tratamientos tópicos y sistémicos. Se realizaron 12 ciclos de tratamiento mensual sin objetivarse mejoría ni reducción en las cifras de IgE3. Nuestro resultado, por tanto, contrasta con la mayoría de los estudios publicados, que muestran la FQEC como un tratamiento eficaz para la DA recalcitrante resistente a otros tratamientos.

Liquen plano (tipo erosivo crónico)

El primer estudio con FQEC para el liquen plano erosivo crónico (LPEC) fue realizado por Becherel et al. Trataron con FQEC en monoterapia a 7 pacientes con LPEC resistente a múltiples tratamientos. Tras una media de 13 sesiones se observó remisión completa de los 7 pacientes67. Guyot et al68 trataron a 12 pacientes con LPEC con una pauta similar a la del trabajo de Becherel. Se observó remisión completa en 9 pacientes y remisión parcial en los otros tres. Tras suspender, en 11 de los pacientes recidivaron las lesiones, volviendo a desaparecer o a experimentar remisión parcial al reintroducir el tratamiento con FQEC68.

En nuestro centro hemos tratado a una paciente de 46 años con un LPEC grave de 4 años de evolución, que respondía bien a corticoides, pero recidivaba al disminuir la dosis. La paciente presentaba un cuadro con afectación importante, se alcanzó un grado leve tras 19 ciclos de tratamiento mensual, y se consiguió disminuir la dosis de esteroides hasta una dosis mínima que no se había logrado previamente sin exacerbación de la enfermedad3.

Así, parece ser que la FQEC se presenta como una opción terapéutica efectiva y segura en el tratamiento del LPEC resistente a otros tratamientos.

Pénfigo

Desde que en el año 1989 se empleó la FQEC para el tratamiento del pénfigo, se han publicado varios casos, la mayoría de pénfigo vulgar (PV), con buenos resultados69-74. Rook et al estudiaron a 4 pacientes con PV grave (que no habían respondido a corticoides ni azatioprina), empleando la FQEC cada tres semanas. Los autores observaron una remisión clínica de tres pacientes así como la suspensión de la terapia asociada en dos pacientes y la disminución de los títulos de anticuerpos circulantes 69. Otros autores han descrito respuestas igualmente favorables, con remisiones muy significativas o completas, en casos aislados o pequeñas series de casos de pacientes con PV tratado con FQEC. Los títulos de anticuerpos disminuyeron en algunos pacientes durante el tratamiento, aunque en otros no70-72.

En cuanto al pénfigo foliáceo (PF), hay muy pocos casos descritos en la literatura. Licht-Mbalyohere et al trataron a un paciente con PF con FQEC cada dos semanas asociando esteroides sistémicos. El paciente presentó una mejoría clínica parcial, disminuyéndose la dosis de esteroides, pero con persistencia de la positividad de los autoanticuerpos circulantes 73. Wollina et al encontraron una respuesta similar con remisión parcial en el paciente con PF que trataron con FQEC, aunque en este paciente no se pudo disminuir la terapia asociada72.

Nosotros incluimos en tratamiento con FQEC a 6 pacientes, 5 de ellos con PV y uno con PF, que no habían respondido a corticoides sistémicos asociados o no a inmunosupresores. Para evaluar la extensión de la afectación cutánea se asignó el valor 100 % a la que presentaban los pacientes al inicio del estudio, expresándose los cambios inducidos en la extensión de la misma como cambios porcentuales de dicho valor. Se realizó tratamiento cada 2-4 semanas. Se definió respuesta completa como la desaparición de todas las lesiones del paciente y respuesta parcial como la disminución mayor al 25 % de las lesiones basales. La respuesta fue muy buena, con remisión completa en 4 pacientes (66 %, uno de ellos con PF) y remisión parcial en los otros dos (33 %), y permitió la disminución de la dosis de tratamiento asociado e incluso la suspensión en tres casos (50 %), sin exacerbaciones. Los resultados obtenidos en el PV son similares a los casos publicados y en el caso de PF son superiores a los descritos previamente. En la mayoría de los casos la respuesta se correlacionaba con una disminución o desaparición de los autoanticuerpos. En los pacientes con PF publicados, la respuesta fue parcial, a diferencia de nuestro caso, que presentó respuesta completa, lo que permitió la supresión del tratamiento asociado3,18,74.

A falta de estudios más amplios, controlados, nuestros resultados (al igual que los publicados previamente) sugieren que la FQEC podría resultar de utilidad, aunque con un coste económico elevado, como terapia adyuvante en los casos de pénfigo grave resistentes a otros tratamientos. Serían necesarios estudios clínicos controlados que evalúen la eficacia del tratamiento como monoterapia, ya que en los que existen hasta ahora siempre se utilizó en combinación con tratamiento inmunosupresor.

Otras patologías cutáneas tratadas con fotoquimioterapia extracorpórea

En la literatura se pueden encontrar múltiples patologías cutáneas en las que se ha probado el tratamiento con FQEC, además de las ya comentadas (tabla 1). La interpretación de los resultados es difícil ya que en la mayoría de los casos el tratamiento se administra a pacientes aislados, habitualmente en combinación con terapia inmunosupresora, dando lugar a respuestas parciales75-87, por lo que no se pueden obtener conclusiones acerca de la efectividad de la FQEC en estas entidades.

Conclusiones

La FQEC se ha utilizado para el tratamiento de múltiples entidades cutáneas desde su creación hace dos décadas. Se trata de una terapia segura, con pocos efectos secundarios, aunque de alto coste y disponible únicamente en algunos centros, lo que limita su uso y hace necesaria la búsqueda de datos clínicos o analíticos que ayuden a una selección adecuada de los pacientes que se beneficiarán de ella. Se ha mostrado efectiva, tanto en la literatura como en nuestro estudio, en el tratamiento del LCCT y la EICH, aunque consideramos que serían necesarios estudios más amplios y multicéntricos para definir la mejor pauta de tratamiento y establecer el papel de la terapia adyuvante. También se necesitarán más estudios para comprobar la efectividad real en el tratamiento de la ES, ya que existen resultados contradictorios en la literatura. Nuestros datos apoyan la efectividad del tratamiento en dicha patología, aunque creemos que el mayor beneficio se conseguiría fundamentalmente en la clínica cutánea en un grupo seleccionado de pacientes. Otras patologías donde parece ser efectiva son el PV, el LPEC y la DA, aunque hay pocos casos descritos, reservándose esta terapia únicamente para los casos recalcitrantes que no responden a otras modalidades terapéuticas. Así, la FQEC se muestra como una modalidad terapéutica segura de segunda línea que podría utilizarse como alternativa en diversas patologías donde el tratamiento estándar no es efectivo o está contraindicado.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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