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Vol. 95. Núm. 1.
Páginas 14-24 (Enero 2004)
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Estudio epidemiológico de la dermatitis alérgica de contacto en España (2001)
Epidemiological study of allergic contact dermatitis in Spain (2001).
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Begoña García-Bravoa, Luis Conde-Salazara, Jesús De la Cuadraa, Virginia Fernández-Redondoa, José M Fernández-Vozmedianoa, Dolores Guimaraensa, Pilar Manriquea, Alberto Mirandaa, Javier Ortiz de Frutosa, Benjamín Piñeiroa, Mercedes Rodríguez-Sernaa, Carlos Romagueraa, Paloma Sánchez-Pedreñoa, Javier Sánchez-Péreza, Esther Serraa, Juan Vilaplanaa
a Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC).
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Estadísticas
Tablas (12)
TABLA 1. TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS EN CADA CENTRO
Fig. 1. --Pacientes testados en cada centro.
TABLA 2. DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES EN LOS QUE SE HA ENSAYADO LA SERIE ESTANDAR DEL GEIDC
Fig. 2. --Diagnóstico de pacientes testados con la serie estándar del GEIDC.
TABLA 3. ORIGEN DE LA DERMATITIS DE CONTACTO
Fig. 3. --Edad de los pacientes testados y positivos a algún alergeno estándar. (Datos de todos los centros excepto Hospital del Mar y Hospital Puerto Real.)
TABLA 4. LOCALIZACION DE LA DERMATITIS DE CONTACTO
TABLA 5. PROFESIONES MAS FRECUENTES
TABLA 6. NUMERO Y PORCENTAJE DE REACCIONES POSITIVAS A ALERGENOS DE LA SERIE ESTANDAR DEL GEIDC EN 3832 PACIENTES (2.300 MUJERES Y 1.532 VARONES)
TABLA 7. RELEVANCIA TOTAL DE ALERGENOS DE LA SERIE ESTANDAR DEL GEIDC EN 1892 PACIENTES*
TABLA 8. RELEVANCIA PRESENTE Y PASADA DE ALERGENOS DE LA SERIE ESTANDAR DEL GEIDC EN 1.783 PACIENTES*
TABLA 9. ALERGENOS MAS FRECUENTES EN VARIAS ESTADISTICAS
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Introducción. El estudio mediante pruebas de contacto estándar es fundamental para diagnosticar y tratar cualquier paciente en el que se sospeche una dermatitis de contacto. El primer estudio estadístico con pruebas epicutáneas estándar del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC) data de 1977. Veinticinco años más tarde, se realiza este estudio que tiene como objetivo valorar la prevalencia y la relevancia de las positividades a los alergenos de la serie estándar del GEIDC. Métodos. Todos los pacientes fueron estudiados mediante la serie estándar del GEIDC (29 alergenos) en 13 centros dermatológicos. Se valoraron los siguientes parámetros: sexo, edad, localización, diagnóstico, causa del eccema, positividades y relevancia total, presente y pasada. Resultados. El 55,11 % de los 3.832 pacientes estudiados (2.300 mujeres y 1.532 varones) tuvieron alguna positividad en la serie estándar. Los diagnósticos más frecuentes fueron la dermatitis de contacto alérgica en el 31,02 % e irritativa en el 15,88 %. El origen más común de la dermatitis fue profesional en el 16,66 % de los casos, y la metalurgia y la construcción fueron las ocupaciones más prevalentes. Más de la mitad de los pacientes sufrían eccema en manos (54,34 %). El alergeno más prevalente fue el níquel (26,64 %) seguido de cobalto (9,89 %) y cromo (8,66 %). Conclusiones. Comparando los datos de este estudio con el realizado por el GEIDC en 1977 comprobamos cómo ha aumentado la alergia a níquel mientras ha disminuido la debida a cromo y cobalto. Alergenos no incluidos años atrás como tiomersal, mezcla de perfumes y Kathon CG muestran actualmente una alta prevalencia. Es siempre fundamental establecer la relevancia de las pruebas positivas, que es alta en este estudio para las gomas y para el níquel.
Palabras clave:
dermatitis alérgica de contacto, pruebas de contacto estándar, epidemiología, níquel, relevancia
Introduction. Studies using standard patch tests are fundamental in diagnosing and treating any patient in whom contact dermatitis is suspected. The first statistical study with standard GEIDC (Spanish Contact Dermatitis Research Group) skin tests dates from 1977. This current study, whose objective was to assess the prevalence and relevance of positivities to allergens of the standard GEIDC series, was carried out twenty-five years later. Methods. All of the patients were studied using the standard GEIDC series (29 allergens), at 13 dermatology centers. The following parameters were assessed: sex, age, location, diagnosis, cause of the eczema, positivities and total relevance, present and past. Results. 55.11 % of the 3,832 patients studied (2,300 women and 1,532 men) were positive for some allergen in the standard series. The most frequent diagnoses were allergic contact dermatitis in 31.02 % and irritative contact dermatitis in 15.88 %. The most common origin of the dermatitis was occupational, in 16.66 % of the cases, with metallurgy and construction being the most prevalent occupational sectors. More than half of the patients suffered from eczema of the hands (54.34 %). The most prevalent allergen was nickel (26.64 %), followed by cobalt (9.89 %) and chromium (8.66 %). Conclusions. In comparing the data from this study to the data from the study carried out by GEIDC in 1977, we see that allergies to nickel have increased, while those to chromium and cobalt have decreased. Allergens not included years ago, such as thimerosal (thiomersal), fragrance mix and Kathon CG currently show a high prevalence. It is always fundamental to establish the relevance of the positive tests, which is high in this study for rubber and for nickel.
Keywords:
allergic contact dermatitis, standard contact tests, epidemiology, nickel, relevance
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INTRODUCCION

La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una afección altamente prevalente en la población general ya que afecta entre el 1,7 y el 6,3 % de la población1 y representa aproximadamente el 9,7 % de todas las consultas dermatológicas2. Es por lo tanto un motivo frecuente de consulta dermatológica, muy a menudo con carácter de urgencia. El diagnóstico de una DAC pasa siempre por la realización de pruebas epicutáneas. Sólo así se podrá demostrar la sustancia causante de esta enfermedad y se podrá hacer una buena prevención evitando que el paciente siga contactando en un futuro con el o los alergenos que causaron su dermatitis3.

Pero las pruebas epicutáneas no están indicadas solamente para confirmar o estudiar a fondo una DAC. La diversidad de cuadros clínicos a los que puede dar lugar la alergia a determinados productos (liquen de contacto, vitíligo de contacto, hiperpigmentaciones, eritema polimorfo, fotosensibilidad, dermatitis de contacto linfomatoide, etc.) y la escasa respuesta a tratamientos en pacientes con psoriasis o dermatitis atópica correctamente tratados, deben hacernos sospechar la posibilidad de la actuación de un alergeno oculto y hacen que la realización de pruebas de contacto sea una exploración dermatológica de gran ayuda diagnóstica y finalmente terapéutica4.

El Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC) recomienda una serie estándar que incluye actualmente 29 alergenos. Esta serie está sometida a cambios en función de la mayor o menor prevalencia de sensibilización a cada una de estas sustancias y también del uso que de estos compuestos se hace en el trabajo y en la vida cotidiana. Por ello, es importante conocer los datos epidemiológicos de los resultados de la realización de estas pruebas de contacto estándar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes estudiados mediante pruebas epicutáneas por 16 dermatólogos del GEIDC pertenecientes a 13 centros médicos desde enero a diciembre de 2001 (tabla 1). Todos los pacientes fueron testados con la serie estándar del GEIDC y con alergenos homologados elaborados por True Test TM (Alk Abelló), Chemotecnique Diagnostics (Suecia) o Martí Tor (España). La técnica de aplicación y lectura de los parches se realizó siguiendo las recomendaciones del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG). Se realizaron dos lecturas, la primera a las 48 h y la segunda a las 96 h. En los casos en los que fue necesario, se evaluaron las pruebas una semana después de su colocación5. La valoración de la relevancia se realizó considerándola como positiva cuando existía una relación causal entre la positividad a un alergeno y la aparición de una DAC y negativa cuando esta circunstancia no se daba. Las relevancias positivas se establecieron como presente o pasada según estuvieran en relación con una DAC actual o pasada6.

Se analizaron las siguientes variables: número de pacientes con pruebas positivas, diagnóstico final, origen de la dermatitis, edad de los pacientes, localización de las lesiones, profesiones que causaron con más frecuencia dermatitis de contacto laboral, positividades a cada alergeno y relevancia presente, pasada y desconocida de las pruebas positivas. Sin embargo, no todas las variables se analizaron en todos los centros, de ahí que los totales sean diferentes en cada apartado.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 3.832 pacientes mediante pruebas de contacto estándar. De ellos, 2.300 eran mujeres (60,02 %) y 1.532 varones (39,98 %) (fig. 1). Al menos 2.112 pacientes tuvieron una prueba positiva con la serie estándar, lo que representó el 55,11 % de todos los pacientes en los que se ensayó. De ellos, 1.380 eran mujeres (60 % de las pruebas realizadas), y 732 (40 %), varones. En el total de pacientes con alguna positividad las mujeres representaron el 65,34 %, mientras los varones correspondieron al 34,65 %.

Fig. 1.--Pacientes testados en cada centro.

Los diagnósticos más frecuentes en un total de 3.343 pacientes analizados en 11 de los 13 centros fueron los siguientes: 1.037, DAC; 531, dermatitis irritativas de contacto (DIC); 468, dermatitis atópicas y 306, dishidrosis. El resto de los pacientes (1.001) fueron englobados con el epígrafe de otros diagnósticos. Analizando esta variable por sexo, los diagnósticos más frecuentes en las mujeres fueron los siguientes: DAC, 631; DIC, 324; dermatitis atópica, 278 y dishidrosis, 182, mientras que en los varones los más comunes fueron DAC 406, DIC 207, dermatitis atópicas 190 y dishidrosis 124 (tabla 2) (fig. 2).

Fig. 2.--Diagnóstico de pacientes testados con la serie estándar del GEIDC.

Se estableció el origen de los eccemas en 3.090 pacientes (en 10 de los 13 centros). El más frecuente fue el profesional (515 pacientes), seguido del contacto con objetos metálicos, en 417; cosméticos, 284; medicamentos, 223, y vestido y/o calzado, 155. En el resto de los pacientes (1.496) la causa del eccema fue diferente o no fue determinada. Diferenciando las causas por sexo, el orden de frecuencia fue el siguiente, en los varones las etiologías más frecuentes fueron profesional (306 casos), medicamentosa (100 casos), cosmética (70 casos), por metales (50 casos) y por vestido y/o calzado (46 casos). En las mujeres, las causas más frecuentes fueron metales (367 casos), cosméticos (214 casos), profesional (209 casos), medicamentos (123 casos) y vestido y/o calzado (109 casos) (tabla 3).

Se recogieron las edades de 3.343 pacientes pertenecientes a 11 centros. En el total, la edad más frecuente fue la comprendida entre 26 y 30 años (455 casos, 13,61 %) seguida de 31 a 35 (397, 11,87 %) y 21 a 25 (382 casos, 11,42 %). El grupo menos numeroso fue el comprendido entre 0 y 15 años. Analizando los pacientes con pruebas positivas (1.863 casos) dentro de este grupo, la edad más frecuente fue también la comprendida entre 26 y 30 años (250 casos). El porcentaje mayor de positividades se obtuvo en el grupo de edad de 36 a 40 años (57,87 %) mientras que el menor se obtuvo en el grupo de 0 a 5 años con el 23,07 % (fig. 3).

Fig. 3.--Edad de los pacientes testados y positivos a algún alergeno estándar. (Datos de todos los centros excepto Hospital del Mar y Hospital Puerto Real.)

La localización del eccema se estableció en 3.463 pacientes. La mayor parte de los pacientes presentaron lesiones en manos (54,34 % de los casos), seguidos de cara (19,98 %), extremidades superiores en el 14,26 %, extremidades inferiores en el 8,80 %, pies en el 8,02 %, tronco en el 6,43 %, flexuras en el 5,83 %, mucosa oral en el 3,60 %, cuero cabelludo en el 2,94 % y mucosa genital en el 1,38 %. Teniendo en cuenta la positividad de las pruebas, las localizaciones en las que se situó el eccema siguieron el orden siguiente: manos (24,31 %), cara (11,20 %), extremidades superiores (6,29 %), mucosa oral (4,93 %), extremidades inferiores (4,53 %), pies (4,01 %), flexuras (3,91 %), tronco (3,81 %), 1,73 % en cuero cabelludo y 0,69 % en mucosa genital (tabla 4).

Las profesiones se analizaron en 515 pacientes cuyo eccema se consideró de origen profesional, siendo las labores más frecuentes las siguientes: metalurgia, 110 pacientes; construcción, 105 casos; sanidad, 63 casos; peluquería, 58 casos; alimentación, 36 casos; limpieza, 32 casos; administrativos, 21 casos, y comercio, 14 casos. El resto de los pacientes con eccema de origen laboral (76) pertenecían a otras profesiones. En el caso de las mujeres las profesionales más frecuentemente afectadas fueron las peluqueras en el 26,79 %; sanitarias, 22 %; limpiadoras, 13,87 %; dedicadas a la industria de la alimentación, 9,09 %; metalúrgicas, 4,78 %, y trabajadoras en comercio y administración, 3,34 %. En los varones, sin embargo, las profesiones más frecuentes fueron la construcción en el 34,31 %, y la metalurgia en el 32,67 % seguidas muy de lejos por el resto (tabla 5).

Las positividades a los 29 alergenos incluidos en la serie estándar del GEIDC se reflejan en la tabla 6. En el total de pacientes (3.832) las ocho sustancias que fueron positivas con mayor frecuencia fueron: sulfato de níquel (26,6 %), cloruro de cobalto (9,89 %), dicromato potásico (8,66 %), parafenilendiamina (PPDA) (5,27 %), tiomersal (5,21 %), mezcla de perfumes (5,03 %), Kathon CG (4,04 %) y bálsamo del Perú (3,20 %). En el total de 2.300 mujeres el mayor número de positividades se obtuvieron con sulfato de níquel (38,30 %), cloruro de cobalto (10,95 %), PPDA (6 %), dicromato potásico (5,86 %), tiomersal (5,65 %), mezcla de perfumes (4,69 %), Kathon CG (4,56 %) y bálsamo del Perú (3,30 %). En los 1.532 varones estudiados, los ocho alergenos más frecuentes fueron dicromato potásico (12,98 %); sulfato de níquel (9,13 %); cloruro de cobalto (8,02 %); mezcla de perfumes (5,54 %); tiomersal (4,56 %); PPDA (4,17 %); mezcla de tiuram (3,91 %), y Kathon CG (3,26 %).

En cuanto a la relevancia, se obtuvo este dato en 1.892 pacientes con alguna prueba positiva estudiados en 11 centros. El porcentaje se recoge en las tablas 7 y 8. En el total de pacientes los alergenos más relevantes fueron mercaptobenzotiazol (MBT) (93,93 %), tiuram (93 %), sulfato de níquel (92,33 %), mezcla de mercapto (89,65 %) y resina epoxi (84,90 %). En las mujeres lo fueron MBT (100 %), tiuram (95,23 %), sulfato de níquel (92,13 %), mezcla de mercapto (91,66 %) y PPDA (81,89 %). En los varones lo fueron tiuram (91,37 %), resina epoxi (90,9 %), resina de butilfenol formaldehído (90,9 %), colofonia (90,47 %) y MBT (89,47 %). (No se contabiliza la única positividad a pivalato de tixocortol.)

Entre los alergenos menos relevantes encontramos en el total quinoleínas (44,44 %), lactonas (45,45 %), caínas (48,07 %), neomicina (50 %), tiomersal (50,25 %) y mercurio (54,31 %). En las mujeres fueron lactonas (33,3 %), tixocortol (33,33 %), mercurio (43,63 %), caínas (44, 82 %), gomas negras (45,45 %), neomicina (45,71 %) y tiomersal (48,78 %). En los varones fueron quinoleínas (33,33 %), budesonida (35,71 %), lactonas (37,5 %), caínas (52,17 %) y tiomersal (52,85 %).

DISCUSION

En el presente estudio, al igual que ocurre en la mayoría de las estadísticas publicadas, el número de mujeres testadas supera al de los varones. Los porcentajes son de 69,73 % en Portugal7, 66,85 % en Pakistán8, 62 % en Norteamérica9 y 55,9 % en Turquía10. Las mujeres representaron el 63 % de los pacientes positivos en Australia11 y el 50,2 % en Alemania12.

El porcentaje de positividades se cifra en nuestro estudio en un 55,11 % bastante similar a los referidos en Pakistán (61 %)8, Norteamérica (70,8 %)13, Turquía (51,6 %)10, España (GEIDC, 1977) (60,62 %)14, Australia (53 %)11 y Portugal (57 %)7 y algo superior al 40 % en Alemania12. La distribución por edades se incluye en pocos trabajos. Los datos recogidos por el North American Contact Dermatitis Group (NACDG) entre 1985 y 1989 muestran un pico de mayor porcentaje entre 31 y 40 años (23,1 %), siendo la población norteamericana de mayor edad en comparación con la nuestra15. La estadística de Portugal tiene una distribución similar a la nuestra, estando la mayor parte de los pacientes comprendidos entre 31 y 40 años7. En el estudio de 1977 del GEIDC, la curva por edades tiene una línea horizontal en los varones mientras en las mujeres se observa un pico mayor a los 25 años que pudiera corresponder a un origen laboral14. La edad media en Turquía es de 33,5 años (límites, 3 y 82 años)10 y en Alemania de 50 años12.

La localización en manos supone el 54,34 % en el presente estudio, similar a la referida en Turquía (del 54,4 %)10 y superior a la de Norteamérica (31 %)13 y Portugal (31,7 %)7. La cara es la segunda localización en Turquía (cara y cuello en el 13,1 %)10 y en Norteamérica (16,3 %)13. En nuestro estudio es también la segunda pero con mayor porcentaje (19,98 %).

El origen del eccema fue el siguiente en Portugal: contacto con adornos en el 37 %; profesional en el 23 %; por cosméticos en el 20 %, y por medicamentos en el 32 %7. El origen ocupacional se cifró en el 40,5 % de los casos de Turquía, la mayoría de los cuales se debían a la construcción (61 %)10. La causa más frecuente entre nuestros pacientes fue la profesional con un porcentaje sensiblemente inferior a las dos estadísticas citadas.

El índice MOAHL (acrónimo de male, occupation, atopy, hand eczema, leg) expresa en porcentaje las cifras de hombres, eccemas profesionales, atopia, eccema de manos y dermatitis de piernas y es útil para describir diferentes poblaciones estudiadas con pruebas de contacto y explicar diferencias entre centros. En el estudio realizado en Turquía10 el índice MOAHL fue de 44,1-14,2-24,9-54,5-2,4 y en Portugal7 de 30,3-13,2-19,3-31,7-5,0. Nuestros datos son similares, aunque con alguna diferencia en cuanto a la cifra de atopia (39,9-15,4-13,9-55,1 en España).

Es esperable que cuando se estudian pacientes mediante pruebas de contacto, el diagnóstico más frecuente sea la DAC. Así ocurre en la estadística referida por el NACDG en la que este diagnóstico se obtuvo en 48,5 % de los casos13, cifra sensiblemente superior al 31 % que encontramos nosotros. Ambos estudios tienen un porcentaje similar de casos diagnosticados de DIC (15 % en Norteamérica y 15,9 % en España) y superior de dermatitis atópica en España (13,9 % frente a 6,6 %).

El orden que ocupan los alergenos más prevalentes en cada estadística se recoge en la tabla 9. En todas las estadísticas el sulfato de níquel sigue siendo el alergeno más frecuente, con porcentajes que varían entre el 14,2 % en Norteamérica13 y el 15,7 % en Alemania16 hasta el 28,9 % en Italia17. Nuestra prevalencia es alta y cercana a la italiana, la portuguesa (23,3 %)7 y la pakistaní (23,42 %)8. La mayoría de los pacientes alérgicos al níquel son mujeres que no toleran el contacto con la bisutería18,19. El mayor número de mujeres que de varones en todas las estadísticas hace que sea casi siempre el alergeno más prevalente en todos los países. El origen de la sensibilidad al níquel está en la temprana perforación del pabellón auricular y el uso de pendientes20. Esto es una norma en nuestro país y quizás explique la alta prevalencia que encontramos y también el aumento de sensibilidad a este metal en varones jóvenes21. La reciente legislación en Dinamarca ha contribuido a que el porcentaje de alergia a níquel haya disminuido mucho en aquel país22. La moda del piercing parece influir relativamente, ya que habitualmente se colocan adornos sin níquel. El uso de bisutería sin níquel (nickel free) está popularizándose en varios países y ello quizá contribuya a disminuir la prevalencia de alergia a este metal en el futuro.

El cobalto es el segundo alergeno en Italia17, el tercero en Portugal7 y Australia11 y el cuarto en Turquía10, Pakistán8 y Reino Unido23. Ni en Alemania12 ni en Norteamérica13 figura entre los cinco primeros. Los porcentajes varían entre 14,24 en Australia11, 9 en Norteamérica13 y 4,7 en Alemania12. Nosotros tenemos un 9,89 % cercano a Norteamérica y superior a Portugal (8,3 %)7, y Turquía (8,5 %)10. El origen de la alergia al cobalto está relacionado con los objetos de bisutería en las mujeres y con el trabajo de metalurgia en los varones. No hay que olvidar que muchos de los casos alérgicos a cromo y/o níquel lo son también a cobalto, lo que también contribuye al alto índice de prevalencia24-26.

El cromo es el segundo alergeno en frecuencia en Turquía10 y Pakistán8. Los porcentajes varían entre el 2,8 en Reino Unido23 y el 4,6 % en Alemania12 hasta 11,8 % en Pakistán8 y 11,7 % en Turquía10. Nuestro 8,66 % es más cercano a Portugal (8,1 %)7. El origen en España es profesional en muchos varones que trabajan en la construcción27 y en la metalurgia. En las mujeres, sin embargo, la mayor parte de los casos parecen deberse a la alergia al calzado de cuero que en nuestro país utiliza cromo para el curtido28 y al uso de productos de limpieza29.

La PPDA ocupa el quinto lugar en Alemania11. Los porcentajes varían entre 3 % en Reino Unido23, 3,7 % en Turquía10 y 6 % en Norteamérica13. Nosotros tenemos un 5,27 % similar a Alemania (5 %)12 y a Pakistán (5,7 %)8. La utilización de tintes capilares con esta sustancia, que también contienen algunos denominados «tintes vegetales» como la «henna» son la causa principal de sensibilización30,31.

El tiomersal ocupa los puestos segundo en Portugal7, cuarto en Alemania12 y quinto en Norteamérica13 e Italia17. Los porcentajes varían entre el 10,9 % en Norteamérica13 y 9,6 % en Portugal7 hasta 2,2 % en Turquía10. Nuestra cifra de 5,21 % es cercana a Alemania (5,7 %)12. La prevalencia de sensibilización a tiomersal, presumiblemente inducida por vacunas, se ha incrementado con el tiempo, principalmente en jóvenes, pero dado el gran porcentaje de pruebas irrelevantes, se ha propuesto retirarlo de la serie estándar norteamericana en el año 200332.

Los perfumes ocupan un lugar entre los cinco primeros en todas las estadísticas. Es el segundo alergeno en Australia11, Alemania12 y Reino Unido23, el cuarto en Norteamérica13 e Italia17 y el quinto en Portugal7 y Pakistán8. Los porcentajes varían del 20,56 % en Australia11 hasta nuestro 5,03 % que está cercano a Italia (5,4 %)17 y Turquía (5,5 %)10. El origen de esta sensibilización no es sólo cosmético33,34. Los medicamentos tópicos, como antiinflamatorios no esteroideos y cicatrizantes, contienen a menudo perfumes que sensibilizan con cierta frecuencia35,36. Los perfumes fueron los alergenos más frecuentes entre los causantes de DAC por cosméticos en un estudio realizado por el GEIDC37.

El Kathon tiene una prevalencia de 4,04 % entre nosotros. Varía en otros estudios entre el 1,3 % en Portugal7 y el 0,2 % en Turquía10 y nuestra cifra que supera a Australia (3,79 %)11, e Italia (3,1 %)17. El Kathon CG es altamente utilizado como conservante. La reducción del porcentaje utilizado en cosméticos en muchos países ha hecho que disminuyera su prevalencia38,39. Nuestro estudio confirma una elevada sensibilidad en nuestro país40,41, lo que indicaría que podrían ser los productos locales los responsables de esta incidencia mayor que en otros países.

El bálsamo del Perú es el tercero en Norteamérica13, Alemania12 y Reino Unido23. Su prevalencia varía entre 11,8 % en Norteamérica13 y 10,12 % en Australia11 hasta el 2 % en Turquía10. En nuestro estudio la cifra es de 3,20 %, algo inferior a la italiana (4 %)17. El bálsamo del Perú es marcador de alergia a perfumes y representativo, por lo tanto, de alergia a cosméticos y medicamentos tópicos38.

PPDA, neomicina, cobalto, thiomersal y perfumes son alergenos cuya prevalencia va en aumento en la mayoría de los países. Lo mismo ocurre con el bálsamo del Perú, formaldehído y quaternium 15. El Kathon, por el contrario, tiende a bajar17.

Comparando los resultados actuales con los obtenidos por el GEIDC hace 25 años14, puede observarse que la diferencia más importante es el aumento de prevalencia del sulfato de níquel que pasa del 18,78 % en 1977 al 26,6 % en 2001. Incluso comparando los datos de los últimos 2 años del GEIDC, se observa un aumento de más de un punto porcentual42,43. Por el contrario, otros alergenos como dicromato potásico y cloruro de cobalto, han disminuido su incidencia (17,53 a 8,66 % y 13,39 a 9,89 %). Estas sustancias, junto con la mezcla de tiuram que también disminuyó francamente (de 10,4 a 2,87 %), están estrechamente unidas a la construcción, que es sabido representa un importante colectivo en España. La disminución en la DAC por cemento es patente en todos los países y probablemente debida a mejores métodos de protección laboral. También se observa una marcada disminución en la prevalencia de la PPDA de 9,9 a 5,27 %. Algunos alergenos que entonces no se ensayaban (tiomersal, mezcla de perfumes o Kathon CG) tienen hoy una elevada prevalencia que sin duda se explica por el importante incremento en las DAC causadas por cosméticos. Bálsamo del Perú, colofonia, mercurio y resina epoxi muestran una prevalencia similar 25 años más tarde.

Existen diferencias importantes en la prevalencia de alergenos según el sexo44. En nuestro estudio, los alergenos más frecuentes en varones que en mujeres fueron cromo, epoxi, tiuram, carba, perfumes, mercapto, MBT, mercurio, budesonida, lactonas, parabenes, colofonia, y goma negra. Por el contrario, los más frecuentes en mujeres fueron níquel, cobalto, PPDA, Kathon CG, tiomersal, euxil K 400, mezcla de caínas, bálsamo del Perú, etilendiamina, pivalato de tixocortol, resina de butilfenol formaldehído (PTBFFR) y formaldehído. Por lo tanto, en los varones hay un predominio de alergenos de la construcción (cromo, epoxi y gomas), además de perfumes, mercurio, budesonida y lactonas (este último probablemente en relación con el trabajo agrícola). Por el contrario, en las mujeres predominan níquel (bisutería), cosméticos y medicamentos.

Observamos que el orden de positividades a alergenos es el mismo en las mujeres que en el total, a excepción de PPDA condicionado probablemente por el mayor porcentaje de mujeres en la muestra, sin embargo, los porcentajes son más elevados en las mujeres, excepto para el cromo y los perfumes. En los varones, comparando con el total, se invierte el orden en los tres metales, siendo el cromo el alergeno más frecuente y cambian de posición los perfumes (del 6 al 4), la PPDA (del 4 al 6), el bálsamo del Perú (del 8 al 9), Kathon (de 7 a 8) y tiuram de (9 a 7).

El estudio de la relevancia es muy interesante, ya que muestra la relación probada entre un eccema pasado o presente y el alergeno causante. En el presente estudio se obtienen los porcentajes de relevancia positiva más elevados con los acelerantes de las gomas y, entre ellos, MBT y tiuram. El níquel es también un alergeno relevante, seguido de la resina epoxi y el cromo. Otros alergenos relevantes fueron la PPDA en mujeres y la resina de PTBFFR y colofonia en hombres. Por el contrario, quinoleínas, lactonas, caínas, neomicina y mercuriales muestran una relevancia negativa (tabla 7).

Las relevancias positivas obtenidas por el NACDG son para alergenos de cosméticos que no están incluidos en nuestra serie estándar (DMDM hidantoína, imidazolidinil urea, diazolidinil urea)13. Porcentajes altos obtienen también alergenos como pivalato de tixocortol (91,7 %), quaternium 15 (88,7 %), Kathon CG (87,2 %) o parabenes (86,8 %). Por el contrario, algunos de los alergenos que nosotros encontramos como relevantes, son referidos en su estudio con cifras muy diferentes, como ocurre con MBT (75,8 %), tiuram (7,98 %), níquel (49,1 %), cromo (54,3 %), resina epoxi (55,2 %). En ese estudio, el tiomersal tiene una relevancia negativa, ya que el porcentaje se cifra en 16,8 %. Por este motivo, Belsito lo considera «no-alergeno del año 2002»32. En el Reino Unido23 se obtuvieron relevancias positivas con mercapto mix y MBT (100 %). Níquel, tiuram mix, PPDA, Kathon CG, formaldehído, cromo, quaternium 15, resina epoxi, parabenes, pivalato de tixocortol y budesonida tuvieron una relevancia del 90 %. Los porcentajes más bajos se obtuvieron para quinoleínas, bálsamo del Perú y neomicina (50 %). Los datos son muy similares a los obtenidos en nuestro estudio. En el estudio australiano se obtuvieron relevancias del 100 % para la PTBFFR, mezcla de mercapto y resina epoxi. Para MBT fue de 90 %, tiuram de 88 %, níquel de 71 % y cromo de 76 %. Caínas y quinoleínas fueron como en nuestro estudio, poco relevantes (40 y 60 %, respectivamente)11. Curiosamente, en Turquía la relevancia para el níquel fue negativa, de tan sólo el 37,5 %10.

En cuanto a las relevancias presentes o pasadas, es curioso comprobar cómo la mayor parte de ellas son de origen presente, preferentemente las referidas a cosméticos, gomas y budesonida. Sin embargo, el mayor porcentaje de relevancias pasadas se obtiene para el níquel. Tan sólo hemos encontrado un trabajo del NACDG en el que se hace referencia a la relevancia presente o pasada de los alergenos de la serie estándar. Los porcentajes mayores de relevancia presente son, en este trabajo, para tiuram mix, quaternium 15 y MBT y los mayores de relevancia pasada para etilendiamina, benzocaína y neomicina9.

En definitiva, creemos que el estudio de todo paciente en el que se sospeche la existencia de una dermatitis de contacto debe fundamentarse en la realización de pruebas epicutáneas con la serie estándar del GEIDC. Es esencial conocer la relevancia de las pruebas positivas, ya que sólo así podremos llegar a un correcto diagnóstico y por ello a un tratamiento eficaz. El establecimiento de la relevancia sólo podrá hacerlo un dermatólogo, dada la diversidad y complejidad de cuadros clínicos a los que la sensibilización de contacto da lugar.

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