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No es extra&#241;o que 2 art&#237;culos con visiones radicalmente contrapuestas sobre la misma hayan inaugurado la secci&#243;n de &#34;Controversias en Dermatolog&#237;a&#34; en el <span class="elsevierStyleItalic">British Journal of Dermatology</span><span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46; Antes de proseguir con la lectura de esta carta recomiendo la lectura previa&#44; pausada y cr&#237;tica de ambos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi opini&#243;n&#44; buena parte de la controversia alrededor de la BGC se debe a que muchos autores no han prestado suficiente atenci&#243;n a las consecuencias obvias de dos hechos en relaci&#243;n con el comportamiento y el tratamiento del melanoma que actualmente considero suficientemente acreditados&#46; En primer lugar&#44; la supervivencia a largo plazo del conjunto de los pacientes con melanoma en estadio III se sit&#250;a alrededor del 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; en segundo lugar&#44; la LP no ha demostrado diferencias significativas en t&#233;rminos de supervivencia final comparada con la linfadenectom&#237;a terap&#233;utica &#40;LT&#41; o diferida <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Yo mismo ignor&#233; tales consecuencias en mi anterior trabajo <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; como ahora veremos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de obtener una remisi&#243;n completa y prolongada en cerca de un tercio de los pacientes en estadio III tras una LT correctamente ejecutada es un dato destacado por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> e incomprensiblemente pasado por alto por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Su consecuencia m&#225;s obvia es que un n&#250;mero no despreciable de pacientes en estadio III pueden ser curados tras una LT simplemente porque tienen sus met&#225;stasis exclusivamente localizadas en los ganglios linf&#225;ticos regionales &#40;esto no implica que las c&#233;lulas de su melanoma se hayan diseminado exclusivamente por v&#237;a linf&#225;tica&#44; pero discutir este punto as&#237; como otros conceptos relevantes al respecto sobre tropismo metast&#225;sico selectivo y adormecimiento tumoral rebasan los objetivos y l&#237;mites de esta carta&#41;&#46; Como tambi&#233;n es obvio&#44; estos pacientes podr&#237;an ser curados con cualquier tipo de linfadenectom&#237;a&#44; ya sea profil&#225;ctica&#44; guiada por la BGC o diferida&#44; siempre y cuando incluya todos los territorios linf&#225;ticos afectados&#46; Las ventajas de la BGC en este punto son muy evidentes &#40;como resalta Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> e ignora Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#58; la BGC nos ofrece la posibilidad de evitar la morbilidad y secuelas innecesarias de la LP en todos aquellos pacientes que no la necesitan por carecer de micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y permite adelantar la linfadenectom&#237;a tras estudiar previamente todas las regiones ganglionares potencialmente involucradas en aquellos pacientes que s&#237; tienen micromet&#225;stasis linf&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; aunque la t&#233;cnica es elegante y valiosa&#44; no debemos asumir que sea tambi&#233;n milagrosa&#46; S&#243;lo se podr&#225;n curar as&#237;&#44; de forma directa y sin acudir a un tratamiento adyuvante adicional&#44; los pacientes que tienen exclusivamente micromet&#225;stasis linf&#225;ticas regionales y carecen de otras micromet&#225;stasis&#46; En cualquier caso&#44; pienso que Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> aciertan cuando se&#241;alan el error de algunos de los oponentes a la BGC al identificar la presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas con la existencia de diseminaci&#243;n sist&#233;mica subcl&#237;nica del melanoma&#46; Adem&#225;s&#44; tienen raz&#243;n cuando advierten de que esta posici&#243;n puede abocarnos a un peligroso nihilismo terap&#233;utico <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo punto por analizar hace referencia a las consecuencias que se desprenden del hecho de que la LP no haya demostrado diferencias significativas frente a la LT en t&#233;rminos de supervivencia global&#46; Este hecho es enfatizado por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; pero tambi&#233;n es admitido por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#44; aunque con algunas matizaciones&#46; Muchos otros autores que defienden y practican la BGC lo admiten tambi&#233;n <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;7</span>&#46; El hecho de que la LP no aumente la supervivencia implica que la hip&#243;tesis secuencial en relaci&#243;n con la diseminaci&#243;n del melanoma &#40;primero hacia los ganglios linf&#225;ticos regionales y desde aqu&#237;&#44; tras un cierto tiempo&#44; hacia otras localizaciones&#41; es muy probablemente incorrecta <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aun cuando autores de reconocido y merecido prestigio la han defendido de forma reiterada <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Morton ha sugerido recientemente una variante de diseminaci&#243;n secuencial que denomina <span class="elsevierStyleItalic">incubator hypothesis</span> &#40;hip&#243;tesis de la incubadora&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; Morton debe de albergar algunas dudas sobre lo acertado de esta propuesta cuando &#233;l mismo ofrece un esquema alternativo y contrapuesto a &#233;ste que denomina <span class="elsevierStyleItalic"> marker hypothesis</span> &#40;el ganglio centinela como marcador de afectaci&#243;n sist&#233;mica simult&#225;nea&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que es curiosamente el mismo esquema que defiende Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sorprendentemente&#44; otros autores relevantes en la difusi&#243;n y defensa de la BGC han aceptado tambi&#233;n este &#250;ltimo esquema <span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span>&#46; Salir del atolladero me parece f&#225;cil&#46; Si descartamos la hip&#243;tesis secuencial o de la incubadora &#40;que a lo sumo podr&#237;a ser operativa en alg&#250;n paciente de forma excepcional&#44; nunca en la mayor&#237;a de ellos&#41; y asumimos que alrededor de un tercio de los pacientes en estadio III tienen exclusivamente met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; es obvio que en los dos tercios restantes s&#237; se habr&#225;n producido las micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y sist&#233;micas de forma pr&#225;cticamente simult&#225;nea&#46; Es en estos &#250;ltimos pacientes &#40;pero s&#243;lo en ellos&#41; en quienes pueden ser operativas las ideas sobre la diseminaci&#243;n del melanoma defendidas por autores como Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">marker hypothesis</span>&#44; seg&#250;n los esquemas de Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#46; Llegados a este punto&#44; me adhiero a algunas de las ideas de Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> y discrepo con Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> en un punto esencial&#58; desde una perspectiva terap&#233;utica&#44; la linfadenectom&#237;a guiada por la positividad en la BGC no es m&#225;s que una forma modificada de LP&#44; y como tal no hay que esperar que ofrezca ventajas directas en t&#233;rminos de supervivencia sobre una LT o diferida &#40;aqu&#237; concluye mi sinton&#237;a con Ackerman&#41;&#46; Cualquiera de estas opciones quir&#250;rgicas puede resultar curativa exclusivamente en quienes tan s&#243;lo tienen met&#225;stasis linf&#225;ticas regionales &#40;otra cuesti&#243;n distinta es el beneficio indirecto de la BGC si se considera su utilidad para seleccionar a los candidatos a un tratamiento adyuvante adicional&#41;&#46; Los estudios denominados Multicentre Selective Lymphadenectomy Trial &#40;MSLT&#41; I y II&#44; en los que se eval&#250;a el posible beneficio terap&#233;utico directo de la linfadenectom&#237;a guiada por la positividad en la BGC <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; est&#225;n probablemente predestinados al fracaso si por tal entendemos que no aumente la supervivencia final frente a la actitud de observaci&#243;n y LT cuando aparezcan met&#225;stasis macrosc&#243;picas&#46; Sin embargo&#44; este fracaso no lo ser&#237;a de la t&#233;cnica en s&#237;&#44; ni excluye otras ventajas y utilidades de la BGC <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ser&#237;a m&#225;s bien el fracaso de un modelo te&#243;rico acerca de la diseminaci&#243;n del melanoma &#40;la hip&#243;tesis secuencial&#44; o su variante de la incubadora&#41; y de una estrategia concebida para evitar dicha diseminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; debo detenerme en un punto que es especialmente relevante en relaci&#243;n con las equ&#237;vocas ideas expresadas en mi carta anterior <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La LP no aumenta la supervivencia respecto a la LT&#44; pero tampoco la disminuye&#46; Este hecho&#44; junto con la exclusi&#243;n del modelo de diseminaci&#243;n secuencial del melanoma&#44; nos lleva necesariamente a concluir que todos cuantos han sugerido un posible perjuicio de la BGC sobre la respuesta inmunitaria antitumoral con relevancia cl&#237;nica est&#225;n muy probablemente equivocados &#40;yo mismo lo estaba&#41;&#46; El razonamiento es bien sencillo&#46; Si asumimos que algunos pacientes s&#243;lo tendr&#225;n met&#225;stasis linf&#225;ticas regionales&#44; no les puede influir lo m&#225;s m&#237;nimo cualquier repercusi&#243;n negativa sobre la respuesta inmunitaria antitumoral &#40;si la hubiera&#41; de cualquier tipo de linfadenectom&#237;a&#44; pues como acertadamente se&#241;ala Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; tras dicha intervenci&#243;n estos pacientes est&#225;n curados&#46; No quedar&#225;n c&#233;lulas tumorales frente a las que sus linfocitos deban luchar&#46; Sin duda&#44; estos pacientes son muchos menos de los que desear&#237;amos&#44; pero muchos m&#225;s de los que se deducen de los argumentos de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> a favor del ganglio centinela como marcador de diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46; &#191;Y qu&#233; podr&#237;a ocurrir en los pacientes en que s&#237; se hayan producido de forma simult&#225;nea las micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y sist&#233;micas&#63; De ser cierta la posible influencia negativa de una linfadenectom&#237;a precoz sobre la respuesta inmunitaria antitumoral <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; los estudios previos prospectivos comparando LP y LT deber&#237;an haber detectado una disminuci&#243;n en la supervivencia asociada a la LP&#44; lo que en ning&#250;n caso se ha producido&#46; Las observaciones previas en modelos experimentales <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> no parecen directamente extrapolables a los pacientes con melanoma&#46; Las especulaciones al respecto difundidas por algunos de los autores que m&#225;s se oponen al uso rutinario de la BGC est&#225;n infundadas &#40;es el caso de Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> pero no el de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que no aborda la cuesti&#243;n de la BGC desde esta perspectiva&#41;&#46; Obviamente&#44; es tambi&#233;n el caso de mi carta previa al respecto <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el cuarto aniversario de <span class="elsevierStyleItalic">El Quijote</span>&#44; s&#243;lo una palabra m&#225;s para terminar&#58; vale&#46;</p>"
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La biopsia del ganglio centinela desde una perspectiva inmunológica: reticencias injustificadas
The senstinel node biopsy from an immunological perspective: unjustified reservations.
Ángel Pizarroa
a Unidad de Lesiones Pigmentadas. Instituto Madrileño de Oncología. Madrid. España. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. apizarro@medynet.com
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No es extra&#241;o que 2 art&#237;culos con visiones radicalmente contrapuestas sobre la misma hayan inaugurado la secci&#243;n de &#34;Controversias en Dermatolog&#237;a&#34; en el <span class="elsevierStyleItalic">British Journal of Dermatology</span><span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46; Antes de proseguir con la lectura de esta carta recomiendo la lectura previa&#44; pausada y cr&#237;tica de ambos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi opini&#243;n&#44; buena parte de la controversia alrededor de la BGC se debe a que muchos autores no han prestado suficiente atenci&#243;n a las consecuencias obvias de dos hechos en relaci&#243;n con el comportamiento y el tratamiento del melanoma que actualmente considero suficientemente acreditados&#46; En primer lugar&#44; la supervivencia a largo plazo del conjunto de los pacientes con melanoma en estadio III se sit&#250;a alrededor del 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; en segundo lugar&#44; la LP no ha demostrado diferencias significativas en t&#233;rminos de supervivencia final comparada con la linfadenectom&#237;a terap&#233;utica &#40;LT&#41; o diferida <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Yo mismo ignor&#233; tales consecuencias en mi anterior trabajo <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; como ahora veremos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de obtener una remisi&#243;n completa y prolongada en cerca de un tercio de los pacientes en estadio III tras una LT correctamente ejecutada es un dato destacado por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> e incomprensiblemente pasado por alto por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Su consecuencia m&#225;s obvia es que un n&#250;mero no despreciable de pacientes en estadio III pueden ser curados tras una LT simplemente porque tienen sus met&#225;stasis exclusivamente localizadas en los ganglios linf&#225;ticos regionales &#40;esto no implica que las c&#233;lulas de su melanoma se hayan diseminado exclusivamente por v&#237;a linf&#225;tica&#44; pero discutir este punto as&#237; como otros conceptos relevantes al respecto sobre tropismo metast&#225;sico selectivo y adormecimiento tumoral rebasan los objetivos y l&#237;mites de esta carta&#41;&#46; Como tambi&#233;n es obvio&#44; estos pacientes podr&#237;an ser curados con cualquier tipo de linfadenectom&#237;a&#44; ya sea profil&#225;ctica&#44; guiada por la BGC o diferida&#44; siempre y cuando incluya todos los territorios linf&#225;ticos afectados&#46; Las ventajas de la BGC en este punto son muy evidentes &#40;como resalta Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> e ignora Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#58; la BGC nos ofrece la posibilidad de evitar la morbilidad y secuelas innecesarias de la LP en todos aquellos pacientes que no la necesitan por carecer de micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y permite adelantar la linfadenectom&#237;a tras estudiar previamente todas las regiones ganglionares potencialmente involucradas en aquellos pacientes que s&#237; tienen micromet&#225;stasis linf&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; aunque la t&#233;cnica es elegante y valiosa&#44; no debemos asumir que sea tambi&#233;n milagrosa&#46; S&#243;lo se podr&#225;n curar as&#237;&#44; de forma directa y sin acudir a un tratamiento adyuvante adicional&#44; los pacientes que tienen exclusivamente micromet&#225;stasis linf&#225;ticas regionales y carecen de otras micromet&#225;stasis&#46; En cualquier caso&#44; pienso que Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup">4</span> aciertan cuando se&#241;alan el error de algunos de los oponentes a la BGC al identificar la presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas con la existencia de diseminaci&#243;n sist&#233;mica subcl&#237;nica del melanoma&#46; Adem&#225;s&#44; tienen raz&#243;n cuando advierten de que esta posici&#243;n puede abocarnos a un peligroso nihilismo terap&#233;utico <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo punto por analizar hace referencia a las consecuencias que se desprenden del hecho de que la LP no haya demostrado diferencias significativas frente a la LT en t&#233;rminos de supervivencia global&#46; Este hecho es enfatizado por Medalie y Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; pero tambi&#233;n es admitido por Morton y Cochran <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#44; aunque con algunas matizaciones&#46; Muchos otros autores que defienden y practican la BGC lo admiten tambi&#233;n <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;7</span>&#46; El hecho de que la LP no aumente la supervivencia implica que la hip&#243;tesis secuencial en relaci&#243;n con la diseminaci&#243;n del melanoma &#40;primero hacia los ganglios linf&#225;ticos regionales y desde aqu&#237;&#44; tras un cierto tiempo&#44; hacia otras localizaciones&#41; es muy probablemente incorrecta <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aun cuando autores de reconocido y merecido prestigio la han defendido de forma reiterada <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Morton ha sugerido recientemente una variante de diseminaci&#243;n secuencial que denomina <span class="elsevierStyleItalic">incubator hypothesis</span> &#40;hip&#243;tesis de la incubadora&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; Morton debe de albergar algunas dudas sobre lo acertado de esta propuesta cuando &#233;l mismo ofrece un esquema alternativo y contrapuesto a &#233;ste que denomina <span class="elsevierStyleItalic"> marker hypothesis</span> &#40;el ganglio centinela como marcador de afectaci&#243;n sist&#233;mica simult&#225;nea&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que es curiosamente el mismo esquema que defiende Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sorprendentemente&#44; otros autores relevantes en la difusi&#243;n y defensa de la BGC han aceptado tambi&#233;n este &#250;ltimo esquema <span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span>&#46; Salir del atolladero me parece f&#225;cil&#46; Si descartamos la hip&#243;tesis secuencial o de la incubadora &#40;que a lo sumo podr&#237;a ser operativa en alg&#250;n paciente de forma excepcional&#44; nunca en la mayor&#237;a de ellos&#41; y asumimos que alrededor de un tercio de los pacientes en estadio III tienen exclusivamente met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; es obvio que en los dos tercios restantes s&#237; se habr&#225;n producido las micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y sist&#233;micas de forma pr&#225;cticamente simult&#225;nea&#46; Es en estos &#250;ltimos pacientes &#40;pero s&#243;lo en ellos&#41; en quienes pueden ser operativas las ideas sobre la diseminaci&#243;n del melanoma defendidas por autores como Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">marker hypothesis</span>&#44; seg&#250;n los esquemas de Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#46; Llegados a este punto&#44; me adhiero a algunas de las ideas de Ackerman <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> y discrepo con Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span> en un punto esencial&#58; desde una perspectiva terap&#233;utica&#44; la linfadenectom&#237;a guiada por la positividad en la BGC no es m&#225;s que una forma modificada de LP&#44; y como tal no hay que esperar que ofrezca ventajas directas en t&#233;rminos de supervivencia sobre una LT o diferida &#40;aqu&#237; concluye mi sinton&#237;a con Ackerman&#41;&#46; Cualquiera de estas opciones quir&#250;rgicas puede resultar curativa exclusivamente en quienes tan s&#243;lo tienen met&#225;stasis linf&#225;ticas regionales &#40;otra cuesti&#243;n distinta es el beneficio indirecto de la BGC si se considera su utilidad para seleccionar a los candidatos a un tratamiento adyuvante adicional&#41;&#46; Los estudios denominados Multicentre Selective Lymphadenectomy Trial &#40;MSLT&#41; I y II&#44; en los que se eval&#250;a el posible beneficio terap&#233;utico directo de la linfadenectom&#237;a guiada por la positividad en la BGC <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; est&#225;n probablemente predestinados al fracaso si por tal entendemos que no aumente la supervivencia final frente a la actitud de observaci&#243;n y LT cuando aparezcan met&#225;stasis macrosc&#243;picas&#46; Sin embargo&#44; este fracaso no lo ser&#237;a de la t&#233;cnica en s&#237;&#44; ni excluye otras ventajas y utilidades de la BGC <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ser&#237;a m&#225;s bien el fracaso de un modelo te&#243;rico acerca de la diseminaci&#243;n del melanoma &#40;la hip&#243;tesis secuencial&#44; o su variante de la incubadora&#41; y de una estrategia concebida para evitar dicha diseminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; debo detenerme en un punto que es especialmente relevante en relaci&#243;n con las equ&#237;vocas ideas expresadas en mi carta anterior <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La LP no aumenta la supervivencia respecto a la LT&#44; pero tampoco la disminuye&#46; Este hecho&#44; junto con la exclusi&#243;n del modelo de diseminaci&#243;n secuencial del melanoma&#44; nos lleva necesariamente a concluir que todos cuantos han sugerido un posible perjuicio de la BGC sobre la respuesta inmunitaria antitumoral con relevancia cl&#237;nica est&#225;n muy probablemente equivocados &#40;yo mismo lo estaba&#41;&#46; El razonamiento es bien sencillo&#46; Si asumimos que algunos pacientes s&#243;lo tendr&#225;n met&#225;stasis linf&#225;ticas regionales&#44; no les puede influir lo m&#225;s m&#237;nimo cualquier repercusi&#243;n negativa sobre la respuesta inmunitaria antitumoral &#40;si la hubiera&#41; de cualquier tipo de linfadenectom&#237;a&#44; pues como acertadamente se&#241;ala Morton <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; tras dicha intervenci&#243;n estos pacientes est&#225;n curados&#46; No quedar&#225;n c&#233;lulas tumorales frente a las que sus linfocitos deban luchar&#46; Sin duda&#44; estos pacientes son muchos menos de los que desear&#237;amos&#44; pero muchos m&#225;s de los que se deducen de los argumentos de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span> o Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> a favor del ganglio centinela como marcador de diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46; &#191;Y qu&#233; podr&#237;a ocurrir en los pacientes en que s&#237; se hayan producido de forma simult&#225;nea las micromet&#225;stasis linf&#225;ticas y sist&#233;micas&#63; De ser cierta la posible influencia negativa de una linfadenectom&#237;a precoz sobre la respuesta inmunitaria antitumoral <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; los estudios previos prospectivos comparando LP y LT deber&#237;an haber detectado una disminuci&#243;n en la supervivencia asociada a la LP&#44; lo que en ning&#250;n caso se ha producido&#46; Las observaciones previas en modelos experimentales <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> no parecen directamente extrapolables a los pacientes con melanoma&#46; Las especulaciones al respecto difundidas por algunos de los autores que m&#225;s se oponen al uso rutinario de la BGC est&#225;n infundadas &#40;es el caso de Zitelli <span class="elsevierStyleSup">2</span> pero no el de Ackerman <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que no aborda la cuesti&#243;n de la BGC desde esta perspectiva&#41;&#46; Obviamente&#44; es tambi&#233;n el caso de mi carta previa al respecto <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el cuarto aniversario de <span class="elsevierStyleItalic">El Quijote</span>&#44; s&#243;lo una palabra m&#225;s para terminar&#58; vale&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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