Sr. Director:

El eritema nodoso es la paniculitis más frecuente1,2. Entre la amplia variedad de procesos a los que se puede asociar encontramos las dermatofitosis, en especial aquellas formas inflamatorias como el querión de Celso3–7. La patogenia del eritema nodoso en estos casos no ha sido del todo aclarada. Tradicionalmente se ha considerado junto a las reacciones dishidrosiformes y las erupciones foliculares como reacciones «ide», es decir, reacciones de hipersensibilidad a distancia frente a diferentes antígenos fúngicos.

Presentamos dos pacientes de 9 y 11 años con tiña inflamatoria del cuero cabelludo secundaria a Trichophyton mentagrophytes, que desarrollaron un eritema nodoso posterior al inicio del tratamiento con griseofulvina (16 y 26 días respectivamente) (figs. 1 y 2). En ambos casos se pautó tratamiento con reposo relativo y en el segundo se añadió ibuprofeno 100 mg/5 ml a razón de 15 ml/8 horas, resolviéndose las lesiones sin secuelas en las siguientes semanas en los dos pacientes.

Figura 1.

Caso número 2. Querion de Celso en región parietal de paciente de 11 años de edad.

(0,1MB).

Figura 2.

Eritema nodoso aparecido a los 16 días de tratamiento con griseofulvina en el caso número 2.

(0,05MB).

El mecanismo patogénico del eritema nodoso no ha sido del todo aclarado. Se considera una reacción de hipersensibilidad frente a un amplio grupo de factores desencadenantes. Esta gran variedad de estímulos antigénicos productores de un mismo proceso podría ser explicada como una capacidad limitada de respuesta de la piel ante diferentes agentes etiológicos1. Una de las teorías existentes aboga por una reacción antígeno-anticuerpo, al haberse detectado depósitos de inmunocomplejos alrededor de las vénulas de los septos de la hipodermis. Esta teoría vendría refrendada por la identificación de inmunocomplejos circulantes y de la activación del complemento en los pacientes con eritema nodoso, así como por la demostración mediante estudios de inmunofluorescencia directa de depósitos de inmunoglobulinas en las paredes vasculares de los septos. No obstante, estos hallazgos no son constantes, y es posible que otros tipos de hipersensibilidad como por ejemplo la hipersensibilidad tipo IV, puedan desempeñar un papel importante en su desarrollo7. En este sentido, Llorente et al8 estudiaron mediante transcriptasa inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) semicuantitativa la expresión génica de las citocinas Th1 (IL-2, interferón 7 [IFN-7]) y Th2 (IL-4, IL-10) tanto en biopsias cutáneas, como en sangre periférica de 11 pacientes con eritema nodoso y en 9 controles sanos. En este estudio encontraron una elevada expresión de las citocinas Th1 en las lesiones cutáneas y en la sangre periférica de la mayoría de los pacientes con eritema nodoso, mientras que no se detectaba expresión de citocinas Th1 y Th2 ni en la piel ni en la sangre periférica de los sujetos controles.

Así mismo, el número de casos de eritema nodoso e infección por dermatofitos descritos en la literatura es muy limitado. Se encuentran 8 citas indexadas en Medline en lengua castellana o inglesa, con tan sólo 14 pacientes. De estos 14 casos 9 son dermatofitosis inflamatorias producidas por Trichophython mentagrophytes (tabla 1)3–7.9–11. Esta coincidencia causal podría ser explicada por estudios inmunológicos en pacientes con infecciones cutáneas por T. mentagrophytes. En estos estudios se ha podido comprobar la existencia de una importante respuesta inmune celular, tanto en técnicas in vivo, mediante la aparición de una hipersensibilidad de tipo retardado para la inyección intradérmica de tricofitina, como en técnicas in vitro, mediante pruebas de inhibición de la migración leucocitaria y pruebas de transformación linfocitaria12,13. En otras investigaciones, Koga T14 demostró la existencia de una síntesis elevada de IFN-7 por parte de las células mononucleares de sangre periférica, en respuesta a la estimulación con tricofitina, así como la detección de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) de IFN-7 mediante RT-PCR en las lesiones de tiña. Todos estos hallazgos apoyarían la hipótesis que afirma que las lesiones cutáneas producidas por infecciones dermatofíticas de origen zoofílico, más concretamente las producidas por T. mentagrophytes, están causadas por una respuesta Th1 involucrada en la defensa del huésped contra la dermatofitosis, que podría ser al mismo tiempo, como ya hemos expuesto anteriormente, la responsable del eritema nodoso asociado y de la autoinvolución de la mayoría de estas infecciones.

En cambio se ha comprobado que especies antropofílicas como T. rubrum son capaces de desencadenar con mayor frecuencia una respuesta inmune humoral, de baja intensidad e incapaz de destruir el hongo, lo que hace que las infecciones producidas tengan una evolución más tórpida y se asocien en menor medida con la aparición de eritema nodoso12,13,15.

Otros autores han relacionado el origen del eritema nodoso con la administración de griseofulvina. La explicación residiría en la liberación de antígenos del hongo como efecto de la terapia con este antimicótico5. Esta teoría también ha sido comprobada con otros antifúngicos como la terbinafina en los que la liberación de antígenos fúngicos, como consecuencia del tratamiento, provoca un aumento de la inmunorreactividad para la tricofitina intradérmica16. En nuestros dos pacientes, así como en 6 de los otros 14 casos recogidos en la literatura (tabla 1), la aparición del eritema nodoso estuvo precedida por la administración de griseofulvina.

Por último, nos planteamos la posibilidad de la existencia de una relación directa entre la griseofulvina y la aparición del eritema nodoso. Que nosotros sepamos no existe ningún trabajo que relacione o descarte su asociación causal. No obstante, consideramos que es una posibilidad que hay que tener en cuenta, ya que el eritema nodoso sí se ha relacionado con la administración de múltiples fármacos.