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Vol. 108. Núm. 7.
Páginas e49-e52 (Septiembre 2017)
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Vol. 108. Núm. 7.
Páginas e49-e52 (Septiembre 2017)
e-Casos clínicos
DOI: 10.1016/j.ad.2017.02.012
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Enfermedad de Darier acral hemorrágica
Acral Hemorrhagic Darier Disease
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M.Á. Flores-Terrya,
Autor para correspondencia
miguelterry85@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M. García-Arpaa, M. Llamas-Velascob, C. Mendoza-Chaparroa, C. Ramos-Rodríguezc
a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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Actas Dermosifiliogr. 2017;108:60810.1016/j.ad.2017.04.002
E. del Rio
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Tabla 1. Características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas de los pacientes con enfermedad de Darier acral hemorrágica
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La enfermedad de Darier es una genodermatosis autosómica dominante, que se produce por la mutación de un gen, que produce una proteína que interviene en la regulación de los canales de calcio; presenta distintas manifestaciones clínicas y falta de consistencia genotipo/fenotipo. La variante acral hemorrágica se caracteriza por máculas, pápulas, vesículas y/o ampollas hemorrágicas en zonas acrales, puede asociar otras manifestaciones clásicas de la enfermedad de Darier en el mismo paciente o sus familiares; en la histopatología se evidencia disqueratosis y acantólisis suprabasal con formación de lagunas hemorrágicas. Reportamos 3 nuevos casos de esta variante desencadenados por traumatismo y evidenciando buena respuesta con retinoides.

Palabras clave:
Enfermedad de Darier
Acral hemorrágica
Retinoides
Abstract

Darier disease is an autosomal-dominant inherited condition caused by mutation of a gene, which produces a protein involved in calcium channel regulation. The disease has a variety of manifestations and lacks consistent genotype–phenotype correlations. Acral hemorrhagic Darier disease causes macules, papules, vesicles and/or hemorrhagic blisters on the extremities. Other classic signs of the disease may be present in the same patient or relatives. Histopathology reveals dyskeratosis and suprabasal acantholysis with hemorrhagic lacunae. We report 3 new cases of this type of Darier disease triggered by injuries. Response to retinoid therapy was good.

Keywords:
Darier disease
Acral hemorrhagic lesions
Retinoids
Texto completo

La enfermedad de Darier-White (ED) es una genodermatosis de herencia autosómica dominante, poco frecuente, debida a la mutación del gen ATP2A2 en el locus 12q23q24.1, que codifica una ATPasa (SERCA2) responsable de la regulación de las señales calcio-dependientes. Las manifestaciones clásicas, que suelen aparecer entre la segunda y tercera décadas de la vida, incluyen la aparición de pápulas verrugosas y queratósicas, distribuidas principalmente en áreas seborreicas de cuero cabelludo, cara y tronco, junto a alteraciones ungueales características (fragilidad ungueal, fragmentaciones y estriaciones longitudinales rojas y blancas) pudiendo, raramente, comprometer otros órganos. Se han descrito varias formas fenotípicas de presentación que incluyen la variante acral hemorrágica de ED (EDAH). Esta entidad es muy infrecuente y se caracteriza por lesiones localizadas en zonas acrales, de la que hay aproximadamente 20 casos publicados. Aportamos 3 nuevos casos de EDAH y se revisa la literatura.

Caso clínico 1: un varón de 50 años sin antecedentes de interés consultó por lesiones en manos de años evolución, desencadenadas tras traumatismos y empeoramiento en verano. A la exploración se evidenciaban máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas en el dorso de las manos, las palmas y las muñecas (fig. 1). Estas se entremezclaban con múltiples pápulas queratósicas firmes, de color piel normal o levemente eritematosas, junto con alteraciones ungueales. En el dorso de los pies y la región lateral de las plantas presentaba unas lesiones papulares en «empedrado» sin lesiones hemorrágicas. No se evidenciaron lesiones en mucosas ni en otras localizaciones. Se realizó una biopsia que objetivó acantólisis suprabasal con disqueratosis y formación de vesículas («lagunas») hemorrágicas intraepidérmicas (fig. 2). Durante los brotes más intensos desarrolló varias ampollas hemorrágicas y además un brote de lesiones clásicas de ED en el tórax anterior y la zona facial. Se pautó acitretina (25mg/día) durante los brotes de mayor intensidad con respuesta parcial.

Figura 1.

A y B. Máculas, pápulas y una ampolla hemorrágica, en dorso de manos, palmas y muñecas.

(0,43MB).
Figura 2.

A y B. Acantólisis suprabasal con hendiduras «lagunas» hemorrágicas intraepidérmicas.

(0,77MB).

Caso clínico 2: una mujer de 28 años, hija del paciente del caso 1, refería aparición de pápulas y vesículas hemorrágicas en las manos desde la infancia que se desencadenaban con traumatismos leves y empeoraban durante los periodos de invierno, mejorando en verano. A la exploración se evidenciaron pápulas y vesículo-ampollas hemorrágicas en dorso de manos (fig. 3A) y palmas, pápulas hiperqueratósicas junto a alteraciones ungueales. En los pies solo presentó pápulas hiperqueratósicas sin lesiones hemorrágicas. No mostró otras lesiones cutáneas ni en mucosas. La acantólisis suprabasal, disqueratosis y vesículas hemorrágicas eran los principales hallazgos histopatológicos. El tratamiento con retinoide tópico (tretinoína 0,05%) y en los brotes más graves isotretinoína (20mg/día) consiguió una mejoría parcial.

Figura 3.

A. Pápulas y vesículas hemorrágicas en dorso de los dedos (caso 2). B. Dermatoscopia de una lesión, donde se evidencian signos de hemorragia.

(0,44MB).

Caso clínico 3: una mujer de 60 años acudió a la consulta de dermatología por alteraciones ungueales desde hacía 12 años, desencadenadas tras traumatismos. A la exploración, se observaron pápulas hiperqueratósicas confluyentes en dorso y palmas de manos, además de estriaciones ungueales longitudinales. Un mes después consultó por nuevas pápulas, así como vesículas hemorragias en dorso de manos, sin lesiones en otras localizaciones. La biopsia de una lesión presentó células acantolíticas y disqueratosis con vesículas hemorrágicas intraepidérmicas. Refería tener un hermano con lesiones similares. Dada la escasa alteración de la calidad de vida que la producían las lesiones, la paciente rechazó realizar tratamiento y únicamente implementó medidas de evitación de los factores desencadenantes conocidos.

En la ED se han descrito presentaciones clínicas segmentarias, unilaterales y otras formas más raras como: ampollosas, hemorrágicas, comedonianas e hipertróficas1. En las zonas acrales de los pacientes afectos de ED clásica (ED-C) se han descrito hoyuelos o pápulas hiperqueratósicas que se asemejan a la acroqueratosis verruciforme de Hopf. La EDAH fue descrita en 1964 por Jones en 4 pacientes, 2 de los cuales fueron familiares2, y se caracteriza clínicamente por la aparición de máculas, pápulas-vesículas hemorrágicas, y en los brotes más intensos, por la formación de ampollas en zonas acrales3,4. Estos pacientes pueden presentar concomitantemente o en distintos brotes lesiones de ED-C5 y tener familiares o descendientes con la misma u otra manifestación fenotípica de ED. Histopatológicamente, destaca la presencia de hematíes4 dentro de vesículas intraepidérmicas con presencia de células acantolíticas y disqueratósicas3. Hasta la fecha hay unos 20 casos publicados, aunque en la serie de Burge la incidencia de esta variante fue del 6% de las ED6. La EDAH afecta preferentemente a mujeres7, con una media de edad equiparable a la descrita en la ED-C4. Algunos casos descritos de EDAH han mostrado una mutación en el exón 15 del gen ATP2A2, que no ha sido consistente en todos los casos estudiados, lo que supone un reflejo de la variabilidad de manifestaciones clínicas y de la falta de consistencia genotipo/fenotipo en la ED8; esto podría deberse a la interacción entre varios factores genéticos y/o ambientales. La piel en general puede compensar la carencia de la proteína SERCA2 de un alelo alterado mediante un aumento de la expresión de alelo normal o por otros mecanismos, como la vía secretora mediante la isoforma 1 de la ATPasa Ca2+/Mn2+ (SPCA1) en el aparato del Golgi. Sin embargo, ciertos factores externos, como la radiación UVB o la fricción-traumatismo, pueden alterar el equilibrio a través de la disminución de la expresión del ATP2A2 o de un mayor requerimiento de la SERCA2 hasta que la proteína alcanza un nivel crítico9.

Como factores desencadenantes de la EDH se han relacionado los traumatismo locales4 y los meses estivales; este fue evidenciado en los casos 1 y 3, incluso en el primer caso asociado a manifestaciones de ED-C en un brote; en el caso 2 ocurría lo contrario, con empeoramiento en invierno.

Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen múltiples entidades como vasculitis cutáneas, lesiones acrales de endocarditis bacterianas, sepsis por gonococo o infección por parvovirus5 y lesiones petequiales-purpúricas de dermatitis herpetiforme10,11.

Como tratamiento de la EDAH se han utilizado corticoides, retinoides tópicos u orales7, aunque con resultados contradictorios12. Las lesiones suelen resolverse de manera espontánea al ceder los factores agravantes4, sin embargo el tratamiento habitualmente ayuda a mejorar la sintomatología.

En 2 de nuestros pacientes se evidenció una mejoría parcial y transitoria con el uso de retinoides orales. Esto contrasta con la publicación previa de una paciente afecta de ED-C en la que acitretina se asoció a la aparición de lesiones hemorrágicas palmo-plantares, que desaparecieron con su suspensión12, y en otro caso, con aparición de EDAH asociada con el uso de etretinato13. En los casos en que las lesiones de EDAH han aparecido posiblemente con el uso de retinoides orales, se ha postulado como mecanismo el aumento de permeabilidad del endotelio vascular inducido por la activación del factor de crecimiento endotelial vascular por parte del fármaco12.

En conclusión, aportamos 3 nuevos casos de EDAH (tabla 1), con el fin de aumentar el conocimiento sobre la misma y favorecer un diagnóstico precoz, dada la característica y reproducible imagen clínico-patológica que presenta esta rara variante de ED. Además, mostramos la posible utilidad de los retinoides orales en el tratamiento de la misma.

Tabla 1.

Características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas de los pacientes con enfermedad de Darier acral hemorrágica

  Caso 1  Caso 2  Caso 3 
Edad/Sexo  50 años/Varón  28 años/Mujer  60 años/Mujer 
Antecedentes familiares de ED-C  No  Sí  No 
Antecedentes familiares de EDAH  Sí  Sí  Sí 
Desencadenantes  Traumatismo  Traumatismos  Traumatismos 
Periodos de empeoramiento  Verano  Invierno  Verano 
Tipo de lesiones que desarrolló en manos  Máculas, pápulas, vesículas, ampollas hemorrágicas
 
Máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas
 
Máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas 
Otras lesiones  Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos y pies  Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos y pies  Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos 
Alteraciones ungueales  Sí  Sí  Sí 
Brote generalizado  Sí  No  No 
Histopatología
Acantólisis suprabasal con vesículas-hendiduras «lagunas» hemorrágicas
Disqueratosis con cuerpos redondos y granos 
Sí  Sí  Sí 
Tratamientos  Fotoprotección
Acitretina 10-25mg/día en verano 
Fotoprotección
Tretinoína 0,05%
Isotretinoína 20mg/día 
Fotoprotección 
Respuesta a retinoides  +++   

EDAH: enfermedad de Darier acral hemorrágica; ED-C: enfermedad de Darier clásica.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
D. Weedon.
Disorders of epidermal maturation and keratinization.
Weedon's skin pathology, pp. 267-268
[2]
W.N. Jones, T.E. Nix Jr., W.H. Clark Jr..
Hemorrhagic Darier's disease.
Arch Dermatol., 89 (1964), pp. 523-527
[3]
M.P. Sánchez-Salas, F.J. Latasa de Aranibar, R. Oncíns Torres, P. Gambó Grasa.
Bullous-hemorrhagic Darier disease.
Skinmed., 9 (2011), pp. 65-66
[4]
P.L. Foresman, L.A. Goldsmith, L. Ginn, A.L. Beck.
Hemorrhagic Darier's disease.
Arch Dermatol., 129 (1993), pp. 511-512
[5]
B. Jörg, H. Erhard, A. Rütten.
A hemorrhagic acral form of dyskeratosis follicularis Darier.
Hautarzt., 51 (2000), pp. 857-861
[6]
S.M. Burge, J.D. Wilkinson.
Darier-White disease: A review of clinical features in 163 patients.
J Am Acad Dermatol., 27 (1992), pp. 40-50
[7]
R. Vender, R. Vender.
Acral hemorrhagic Darier's disease: A case report.
J Cutan Med Surg., 20 (2016), pp. 478-480
18
[8]
N. Pećina-Slaus, V. Milavec-Puretić, M. Kubat, I. Furac, M. Karija, M. Fischer-Zigmund, et al.
Clinical case of acral hemorrhagic Darier's disease is not caused by mutations in exon 15 of the ATP2A2 gene.
Coll Antropol., 27 (2003), pp. 125-133
[9]
L. Foggia, I. Aronchik, K. Aberg, B. Brown, A. Hovnanian, T.M. Mauro.
Activity of the hSPCA1 Golgi Ca2+ pump is essential for Ca2+-mediated Ca2+ response and cell viability in Darier disease.
J Cell Sci., 119 (2006), pp. 671-679
[10]
H. Tu, L. Parmentier, M. Stieger, Z. Spanou, M. Horn, H. Beltraminelli, et al.
Acral purpura as leading clinical manifestation of dermatitis herpetiformis: Report of two adult cases with a review of the literature.
Dermatology., 227 (2013), pp. 1-4
[11]
S. Flann, C. Degiovanni, E.K. Derrick, S.E. Munn.
Two cases of palmar petechiae as a presentation of dermatitis herpetiformis.
Clin Exp Dermatol., 35 (2010), pp. 206-208
[12]
E. Zavattaro, M. Celasco, G. Delrosso, S. Ferri, C. Bornacina, G. Valente, et al.
Acitretin-induced acral hemorrhagic lesions in Darier-White disease.
Cutis., 94 (2014), pp. 1-5
[13]
K. Gebauer, C. Holgate, A. Navaratnam.
Retinoid-induced haemorrhagic bullae in Darier's disease.
Australas J Dermatol., 31 (1990), pp. 99-103
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