La psoriasis palmoplantar es una forma clínica de psoriasis con una baja prevalencia y una limitada extensión, pero con un acentuado impacto en la calidad de vida del paciente1. Su manejo terapéutico es habitualmente difícil debido a que no existe ningún tratamiento eficaz para la mayoría de casos, incluso cuando se recurre a tratamientos sistémicos. Una de las alternativas empleadas con mayor frecuencia, por su buena relación entre eficacia y seguridad, es la terapia PUVA tópica2. Sin embargo, existe escaso conocimiento tanto acerca de cuál debe ser la metodología idónea como de si existen factores predictivos de respuesta que permitan priorizar esta opción en determinados pacientes. También son escasos los datos referidos a la utilidad y conveniencia de la asociación de la terapia PUVA tópica con otros fármacos sistémicos. Presentamos nuestra experiencia en terapia PUVA tópica en pacientes con psoriasis palmoplantar con el objetivo de describir el perfil epidemiológico y clínico de los pacientes tratados, las perspectivas terapéuticas y evaluar si existen factores predictivos de respuesta o asociados al desarrollo de efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Se incluyeron de forma retrospectiva todos los pacientes diagnosticados de psoriasis palmoplantar y tratados con terapia PUVA tópica entre 2008 y 2011, de forma independiente a que este tratamiento se realizase en monoterapia o como complemento a otra estrategia terapéutica. El diagnóstico de la psoriasis palmoplantar fue clínico. En aquellos casos en los que se plantearon diagnósticos clínicos alternativos (por ejemplo dermatitis de contacto, tiña del pie hiperqueratósica) se realizaron exploraciones complementarias destinadas a descartar otras posibilidades. No se incluyeron en la evaluación aquellos pacientes en los que existiese duda diagnóstica. Como criterio de gravedad se escogió el Physician's Global Assessment (PGA) al inicio y al final del tratamiento reflejado en la historia clínica. Se consideró como buena respuesta un PGA de 0/1, utilizando la escala de PGA de 0 a 5 (0=sin lesiones, 1=lesiones mínimas, 2=lesiones leves, 3=lesiones moderadas, 4=lesiones graves y 5=lesiones muy graves) (figs. 1 y 2). Debido al carácter retrospectivo del estudio se asumen las limitaciones de que esta variable no estuviese reflejada en un pequeño número de pacientes, en los que la afectación inicial se cuantificó en función de la descripción detallada de las lesiones llevada a cabo en la historia clínica o de la iconografía, ajustando la descripción al parámetro empleado. También esta circunstancia impidió evaluar de forma minuciosa las características clínicas. De este modo, no se clasificó la presencia relativa de eritema, infiltración, descamación o pústulas. Con vistas a no interferir con la homogeneidad del grupo no se incluyeron pacientes diagnosticados de pustulosis palmoplantar. Se recogieron datos referidos a variables epidemiológicas, clínicas y de respuesta terapéutica (tabla 1). No se incluyeron para la valoración de la eficacia aquellos pacientes que suspendieron el tratamiento por razones ajenas al curso del mismo, aunque los datos recogidos se mantuvieron en la evaluación epidemiológica. (figs. 1 y 2).

Figuras 1 A y B.

Ejemplo de paciente con psoriasis en las plantas. A. Antes del tratamiento. B. Después del tratamiento.

(0.42MB).

Figuras 2 A y B.

Ejemplo de paciente con psoriasis en las palmas. A. Antes del tratamiento. B. Después del tratamiento.

(0.45MB).

En total se incluyeron 48 pacientes (33 mujeres y 15 hombres) (tabla 2). La edad media fue de 51,3 años (20-84 años). El 40% eran fumadores activos en el momento del inicio del tratamiento. Las comorbilidades más frecuentes consistieron en: hipertensión 24,4%, dislipidemia 50% y diabetes 12,5%. En la mayor parte de los casos la psoriasis tenía entre 1 y 10 años de evolución (47,1%). La psoriasis estaba limitada a las palmas y las plantas en la mayor parte de los casos (79,1% frente a un 20,3% de pacientes con psoriasis generalizada con afectación predominantemente palmoplantar). Los pacientes con afectación generalizada tenían un índice PASI inferior a 3-4 en todos los casos. La mayoría de casos mostraron una afectación simultánea de las palmas y las plantas (58,3%), mientras que en el 20,8% había afectación únicamente de las palmas y en el resto, el 37,1%, únicamente de las plantas. El 83,3% (n=40) había realizado tratamiento tópico con anterioridad y un 29,1% (n=14) además tratamiento sistémico. Los tratamientos empleados consistían en CsA (14.28%), metotrexato (14,28%), acitretino (28,5%) o fármacos biológicos (14,28%).

Bajo los criterios considerados en el apartado de «Material y método» se alcanzó una respuesta satisfactoria en 25 pacientes (62,25%) después de una media de 47 sesiones (intervalo de 11-170 con una mediana de 33 sesiones) (fig. 3). En 23 pacientes (47,9%) se añadió terapia sistémica en el curso del tratamiento por respuesta insuficiente. Esta consistió en ciclosporina (9%; 2 pacientes), metotrexato (17%; 4 pacientes) o acitretino (74%; 17 pacientes). Acitretino fue el fármaco empleado con mayor frecuencia a dosis de entre 10mg-25mg/d.

Figura 3.

Eficacia de la terapia PUVA tópica en pacientes con psoriasis palmoplantar.

(0.11MB).

Tolerancia

Uno de cada 4 pacientes (25%; n=12) presentó algún efecto adverso durante el tratamiento (fig. 4). El efecto adverso más frecuente fue el eritema leve (18%; n=9). La incidencia de efectos adversos fue mayor en los pacientes que presentaron buena respuesta al tratamiento (36% en los pacientes con buena respuesta frente a 20% los pacientes con mala respuesta sin llegar a ser significativo estadísticamente.) No se observaron, en cambio, diferencias en la aparición de efectos adversos con relación a si los pacientes recibían monoterapia o tratamiento combinado (6 pacientes de cada grupo presentaron algún efecto adverso). La mayor parte de los efectos secundarios fueron leves o moderados, y no condicionaron el curso del tratamiento o el ajuste de alguna dosis. Solo en 2 pacientes fue necesario el ajuste de las dosis y la suspensión definitiva del tratamiento se llevó a cabo en un paciente. No se detectó relación estadística entre la incidencia de efectos adversos y la respuesta al tratamiento.

Figura 4.

Tolerancia de la terapia PUVA tópica en pacientes con psoriasis palmoplantar.

(0.11MB).

El tratamiento sistémico fue en general bien tolerado. Acitretino se asoció con frecuencia a efectos secundarios en forma de xerosis cutáneo-mucosa, bien controlada con emolientes y medidas generales, y en ningún caso fue suspendido por efectos secundarios derivados del mismo.

En nuestra serie la terapia PUVA tópica permitió una buena respuesta clínica en 6 de cada 10 pacientes con psoriasis palmoplantar, en general con buena tolerancia.

Existe escasa evidencia del perfil epidemiológico de los pacientes con psoriasis palmoplantar y de si se corresponde con el observado en los pacientes con psoriasis vulgar. En nuestra serie destaca el predominio femenino (68%), no descrito en otros trabajos2. En su conjunto, sí se describe un predominio femenino en las formas pustulosas, que fueron descartadas en el presente estudio, y cuyas características clínicas y evolutivas se desarrollan de forma distinta a la psoriasis vulgar3.

Llama la atención el perfil de comorbilidades en el grupo en estudio, comparable al que cabe esperar en pacientes con psoriasis moderada-grave y observadas en un porcentaje superior con respecto al de la población general en nuestro medio4. La ausencia de controles y de estudios previos específicos en pacientes con psoriasis palmoplantar impide otras consideraciones, aunque resulta un aspecto de interés para futuras observaciones.

La psoriasis palmoplantar representa un reto terapéutico. A pesar de su limitada extensión, implica un profundo impacto en la calidad de vida del paciente1. Es presumible que esta circunstancia justifique el empleo de tratamientos sistémicos, no exentos de riesgo, aun teniendo en cuenta la limitada extensión de la enfermedad. De hecho, la afectación palmoplantar ha sido considerada como criterio de gravedad independiente, que justificaría incluso el empleo de tratamientos biológicos según el documento de consenso del Grupo Español de Psoriasis5. En nuestro trabajo no llevamos a cabo una evaluación sistemática del impacto en la calidad de vida. Sin embargo, el frecuente recurso a tratamientos sistémicos en cerca de la mitad de los pacientes permite conocer de forma indirecta el impacto de la enfermedad, clínico o psicológico, en nuestro grupo de pacientes.

En nuestra serie, la mayor parte de los pacientes presentaron lesiones limitadas a las palmas y las plantas. Los resultados, en la revisión de la literatura, resultan muy heterogéneos en este supuesto, con porcentajes que varían del 18 al 79%6,7. La afectación limitada o claramente predominante a estas zonas es habitual en pacientes con psoriasis palmoplantar, que presentan lesiones mínimas en otras zonas —por ejemplo placas en los codos— que no son recogidas en la historia clínica. Es probable que muchos de estos pacientes sean diagnosticados de psoriasis exclusivamente palmoplantar, ya que la escasa afectación de otros territorios condiciona que no se refleje su presencia en la historia o que estas lesiones pasen desapercibidas.

En ausencia de lesiones en otras localizaciones a menudo pueden plantearse dudas diagnósticas con respecto a otras dermatosis, como por ejemplo la dermatitis crónica de las manos en su variante hiperqueratósica8. Sin embargo, la ausencia de criterios clínicos claros de esta última permite sugerir que algunos pacientes con este diagnóstico recogidos en la literatura padecían en realidad formas localizadas de psoriasis. A favor de este dato van el curso clínico crónico y la coincidencia en el manejo terapéutico y en las perspectivas de respuesta. Aunque cuando existió una sospecha de dermatitis irritativa o alérgica se llevó a cabo una anamnesis específica y se realizaron pruebas epicutáneas estándar o específicas, no puede descartarse la existencia de algún alérgeno implicado, no encontrado, como agravante de las lesiones.

En nuestra serie comprobamos buena respuesta clínica —evaluada según el PGA 0/1— en el 62,5%. Aunque estas cifras pueden interpretarse como moderadas, se encuentran dentro de los márgenes referidos en series previas9–11. La evaluación de la experiencia existente, tanto desde el punto de vista del procedimiento terapéutico como de los resultados, es especialmente compleja en el caso de la terapia PUVA tópica, habida cuenta de la heterogeneidad observada en diversos aspectos (tabla 3). En primer lugar debe decirse que falta por completo cualquier estudio aleatorizado, comparado con placebo, que permita conclusiones con evidencia firme, de forma que las recomendaciones se fundamentan en pequeñas series y en la experiencia de los autores. En segundo lugar, no se dispone de un criterio homogéneo de evaluación clínica y de seguimiento, de forma que en buena parte de los trabajos históricos se evalúa de forma cuantitativa el resultado (por ejemplo respuesta insuficiente, moderada, excelente o a partir de índices cuantitativos), pero sin tener en cuenta las características clínicas basales. Esta circunstancia se complica aún más por el hecho de que en no pocas series se trataron de forma conjunta diversas «dermatosis» palmares, entre las que se encuentran unos pocos casos de psoriasis. Finalmente, son también diversos tanto los protocolos terapéuticos como el utillaje —aunque en la mayoría se emplean las lámparas Waldmann 180 y 200—. Sin embargo, y a pesar de todo ello, de los distintos trabajos sí puede concluirse en común unas perspectivas de respuesta moderadas, en torno al 50% —aunque con márgenes variables—, y la necesidad de tratamientos prolongados durante varios meses, con ausencia casi completa de datos referidos a la evolución después de suspendido el tratamiento. Aunque existe experiencia en la terapia PUVA con el psoraleno administrado de forma oral, de forma tópica o en baño, las diferencias metodológicas y de concentración del psoraleno impiden confirmar qué procedimiento es el que permite mejores resultados, aunque probablemente no sean muy distantes entre sí y guarden relación con la experiencia de los autores, y quizás con datos no asociados al propio procedimiento. También es frecuente la combinación, como en nuestra serie, con acitretino oral en dosis recomendadas cercanas a 25mg/d, si bien de nuevo faltan unos criterios homogéneos en cuanto a las recomendaciones de indicación. En la tabla 3 aparecen reflejados los datos de los principales trabajos en los que se emplea la terapia PUVA tópica, en monoterapia o en combinación, para la psoriasis palmoplantar9,11–14.

En su conjunto, la respuesta terapéutica de la psoriasis palmoplantar a diversos tratamientos sistémicos ha sido evaluada de forma mucho menos sistemática si se compara con la psoriasis vulgar. A pesar de que son excepcionales los estudios mínimamente sistemáticos al respecto, en su conjunto los resultados deben considerarse discretos y no superiores a las perspectivas de la fototerapia1.

Acitretino en monoterapia muestra unas perspectivas de buena respuesta entre el 40 y el 83%, aunque con mejor evolución en el caso de las formas pustulosas. Las perspectivas de respuesta del 39% en un estudio de metaanálisis son probablemente las más ajustadas al respecto10. Las dosis recomendadas, aunque variables, se sitúan entre los 10 y los 35mg/d, tanto si se realiza en monoterapia como en asociación a la terapia PUVA.

Metotrexato y ciclosporina son 2 de los fármacos más utilizados en las formas vulgares de psoriasis con resultados satisfactorios. Por el contrario, las perspectivas en las formas palmoplantares son discretas e inferiores en los escasos estudios disponibles con porcentajes, entre el 35 y el 45% para metotrexato y del 66% para ciclosporina.

El empleo de los fármacos biológicos, que ha significado un salto cualitativo en el caso de las formas moderadas y graves de psoriasis en placas, ha tenido, por el contrario, un impacto muy limitado en las formas palmoplantares. Leonardi et al. obtuvieron una mejoría del 51% evaluada a través del PGA en una serie de 49 pacientes tratados con adalimumab después de 28 semanas, en general con muy buena tolerancia15. De forma similar Bissonette et al., en un estudio similar con infliximab, trataron 24 pacientes obteniendo una mejoría notable en el 35%16. En este caso los autores utilizaron el PASI adaptado a manos y pies como medida para evaluar la eficacia de las lesiones. También con ustekinumab y etanercept se han publicado de forma reciente pequeñas series con resultados óptimos, alrededor del 35% a las 16 semanas17,18.

En nuestra serie la combinación terapéutica más habitual fue con acitretino (70%). Esta asociación ha sido aceptada en la terapia PUVA sistémica tanto para acelerar el tratamiento como para mejorar sus perspectivas. Un reciente estudio sistemático permitió demostrar cómo la asociación de acitretino con la terapia PUVA presentaba un efecto sinérgico, especialmente evidente precisamente en las formas palmoplantares19.

Aunque los pacientes con terapia combinada no tuvieron, en su conjunto, una mejor respuesta que aquellos que realizaron monoterapia con terapia PUVA, debe tenerse en cuenta que la adición de acitretino se efectuó precisamente tanto de forma previa al inicio de la fototerapia condicionada por la gravedad de las lesiones como por la respuesta insuficiente. Este hecho permite sugerir que la adición de acitretino permite obtener resultados satisfactorios en un porcentaje no despreciable de pacientes en los que la terapia PUVA tópica habría fracasado. Debe subrayarse que las dosis empleadas fueron relativamente bajas en buena parte de los pacientes, aunque consideradas dentro de los márgenes terapéuticos según los artículos de referencia. Aunque esta circunstancia podría haber condicionado una respuesta subóptima en algunos casos, también permitió evitar los efectos secundarios, en general escasamente graves, pero incómodos, en tratamientos planteados a largo plazo. En nuestra serie ningún paciente suspendió el tratamiento con acitretino en relación con efectos adversos cutáneos mucosos o alteraciones analíticas. Nuestra estrategia habitual en este tratamiento combinado es el de recomendar, cuando se considere adecuada la asociación, dosis bajas de forma inicial, y valorar incrementarlas solo cuando bien la respuesta sea insuficiente, bien cuando la buena tolerancia así lo aconseje.

En nuestra serie el empleo de terapia combinada fue más frecuente en los pacientes que tenían una mayor edad media, era más prolongado el curso de la enfermedad y también tenían un mayor porcentaje de comorbilidades. Aunque no disponemos de criterios objetivos para indicarlo, parece probable que se tratase de pacientes en los que ya se habían apurado de forma previa las diversas alternativas de tratamiento tópico y la terapia PUVA en monoterapia. El criterio empleado para la valoración clínica (PGA de 3 o superior) no permite perfilar diferencias clínicas entre ambos grupos.

La terapia PUVA tópica fue en general bien tolerada. Aunque tanto en nuestra serie como en otros trabajos se ha descrito una incidencia de efectos secundarios en torno al 25%, la mayoría de aquellos son de carácter leve y apenas interfieren en el protocolo terapéutico y en la adherencia al mismo9,10. En nuestra serie solo en el 4% de pacientes se suspendió el tratamiento por eritema/fototoxia asociados al 8-MOP. Factores como las recomendaciones y seguimiento de enfermería y el protocolo empleado pudieron favorecer esta aceptación.

Con vistas a permitir una evaluación personalizada de la estrategia terapéutica en cada paciente, sería de gran interés poder identificar si existen parámetros clínicos o epidemiológicos que permitan predecir una buena respuesta al tratamiento. Con esta intención en nuestro estudio evaluamos la existencia de factores predictores de respuesta en estos pacientes, comparando las características clínicas de los pacientes con el curso del tratamiento. Como único dato relevante identificamos que la respuesta era mejor en los pacientes de mayor edad media, circunstancia que podría estar condicionada por la adición de acitretino en este grupo de individuos como tratamiento complementario.

Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones indudables y asumidas en el mismo, como son el carácter retrospectivo, las propias del parámetro de respuesta evaluado (PGA) y las circunstancias propias de la clínica diaria que pudiesen haber condicionado la pauta terapéutica, como es la adaptación del número de sesiones por razones personales o laborales. Por el contrario, debe destacarse que la evaluación clínica fue realizada siempre por los mismos dermatólogos responsables de la Unidad de Fototerapia, y tanto el protocolo como el utillaje se aplicaron de forma uniforme en todos los casos.

En definitiva, en nuestra experiencia la terapia PUVA tópica representa una alternativa adecuada en el tratamiento de la psoriasis palmoplantar, con perspectivas de respuesta similares a las de otros tratamientos sistémicos y con mejor perfil de tolerancia y seguridad. La asociación terapéutica, en particular con acitretino, permite mejorar las posibilidades de respuesta —incluso en aquellos en los que acitretino había fracasado en monoterapia— y debería considerarse en caso de respuesta no satisfactoria después de algunas sesiones.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.