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Vol. 102. Núm. 5.
Páginas 336-343 (Junio 2011)
Original
DOI: 10.1016/j.ad.2011.02.005
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Dermatitis de contacto por proteínas. Revisión de 27 casos
Protein Contact Dermatitis: Review of 27 Cases
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P. Hernández-Bel??
Autor para correspondencia
pablohernandezbel@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. de la Cuadra, R. García, V. Alegre
Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Dermatitis de contacto por proteínas
Resumen
Introducción

La dermatitis de contacto por proteínas (DCP) es una patología infrecuente, poco conocida por el dermatólogo e infradiagnosticada. Recientemente el número de casos publicados de DCP ha ido en aumento por un mayor conocimiento de esta entidad, así como del espectro de sustancias responsables de la misma.

Objetivo

Estudiar las características clínicas y los alérgenos implicados en la DCP en nuestro entorno.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de DCP en los últimos 10 años en la Sección de alergia cutánea del Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia. Todos los pacientes fueron estudiados mediante pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC y mediante pruebas cutáneas con los alimentos y/o productos que al manipularlos relacionaban con síntomas cutáneos inmediatos.

Resultados

Un total de 27 pacientes (8 varones y 19 mujeres) fueron diagnosticados de DCP, 26 de los cuales fueron de origen laboral. La edad media fue de 32,3 años, y el 51,8% tenían historia personal de atopia. El tiempo de sensibilización fue variable, entre dos meses y 27 años. Las áreas más frecuentemente afectadas fueron el dorso de las manos y los antebrazos. Cuatro pacientes presentaron un síndrome oral de alergia. Las sustancias responsables de la DCP fueron, por orden de frecuencia, pescados (9/27, 33,3%), látex (8/27, 29,6%), patata (4/27, 14,8%), pollo y harina (3/27, 11,1%), alfa-amilasa y berenjena (2/27, 7,4%) y carne de cerdo, ajo y anisakis (1/27, 3,7%).

Conclusiones

La DCP es una entidad de relevancia clínica que el dermatólogo debe considerar en el diagnóstico diferencial de una dermatitis crónica de las manos y/o antebrazos en pacientes con alto riesgo ocupacional, particularmente manipuladores de alimentos.

Palabras clave:
Dermatitis de contacto proteínica
Manipuladores de alimentos
Eczema de manos
Látex
Prick-by-prick test
Abstract
Background

Protein contact dermatitis (PCD) is a rare and underdiagnosed condition that many dermatologists fail to recognize. Nevertheless, increasing awareness of the condition and the substances responsible has led to a rise in the number of published cases in recent years.

Objective

To determine the clinical characteristics and allergens implicated in PCD in our setting.

Material and methods

A retrospective observational study of all patients diagnosed with PCD in the last 10years was undertaken in the Skin Allergies Unit of the Department of Dermatology at Hospital General Universitario in Valencia, Spain. All patients were assessed by skin-prick test with the standard GEIDAC allergen panel and by prick-by-prick test with foods or other products that were linked to immediate skin symptoms following handling.

Results

Twenty-seven patients (8 men and 19 women) were diagnosed with PCD, and 26 of the cases were occupational in origin. The mean age of the patients was 32.3years and 51.8% had a history of atopy. The latency period varied from 2 months to 27years. The most commonly affected areas were the backs of the hands and the forearms. Four patients had an oral allergy syndrome. In order of frequency, the substances responsible for PCD were fish (9 patients, 33.3%), latex (8 patients, 29.6%), potato (4 patients, 14.8%), chicken (3 patients, 11.1%), flour (3 patients, 11.1%), alpha amylase (2 patients, 7.4%), aubergine (2 patients, 7.4%), pork (1 patient, 3.7%), garlic (1 patient, 3.7%), and Anisakis (1 patient, 3.7%).

Conclusions

PCD is a clinically relevant condition that dermatologists should include in the differential diagnosis of chronic dermatitis affecting the hands or forearms in patients at high occupational risk, particular those in the food preparation industry.

Keywords:
Protein contact dermatitis
Food preparation workers
Hand eczema
Latex
Prick-by-prick test
Texto completo
Introducción

El término protein contact dermatitis o dermatitis de contacto proteínica (DCP) fue acuñado por Hjorth y Roed-Petersen en 1976, para describir un nuevo tipo de dermatitis de contacto profesional, de curso crónico y recurrente1. Describieron 10 pacientes con una dermatitis de contacto alérgica que no era detectada mediante pruebas epicutáneas, y el alergeno responsable era pasado por alto a no ser que se realizaran pruebas cutáneas de alergia de tipo inmediato (scrath-test) y la determinación de IgE específica en el suero (RAST). Las publicaciones de nuevos casos de DCP han sido constantes desde entonces, aunque habitualmente se trata de descripciones de casos aislados. Los agentes etiológicos responsables de DCP aumentan constantemente. Se trata generalmente de sustancias pertenecientes a 4 grupos de productos relacionados principalmente con la alimentación: proteínas animales, proteínas vegetales, granos, harinas de cereales y enzimas. Existen algunos trabajos de revisión, pero muy pocas series propias y amplias de pacientes con DCP2–33.

En el presente trabajo hemos recogido los casos de DCP diagnosticados en nuestro Servicio entre los años 2000-2009 con el objetivo de identificar la profesión y las características clínicas de estos pacientes, la rentabilidad de las pruebas diagnósticas y las sustancias/ alérgenos responsables actualmente de DCP en nuestro medio.

Pacientes y métodos

El Servicio de Dermatología del HGUV cuenta con una Sección de Alergia Cutánea. Esta sección especializada dispone de una base de datos informatizada, a partir de la cual hemos realizado un estudio observacional, retrospectivo, de los 27 pacientes diagnosticados de DCP entre enero de 2000 y diciembre de 2009. Durante este periodo se realizaron pruebas epicutáneas a 3.174 pacientes con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y, en algunos pacientes, con baterías específicas de acuerdo con su profesión (peluqueros, panaderos, etc.).

Aquellos pacientes que consultaban por una dermatitis de las manos y/o antebrazos, y que referían en la anamnesis prurito inmediato al contacto con determinadas sustancias, fueron estudiados simultáneamente mediante pruebas cutáneas de alergia: prick-by-prick test en el caso de alimentos y prick-test en el caso del látex, alfa-amilasa o anisakis. Si estas pruebas eran negativas y la sospecha bien documentada por la historia clínica, se realizaba un rub-test en piel afecta o previamente afecta con el alimento, o un test de uso en el caso de intolerancia inmediata a los guantes de goma.

Se sospechaba una DCP en aquellos pacientes que referían intenso prurito, escozor o quemazón, a los pocos minutos de tocar determinados alimentos, salvo si se trataba de alimentos ácidos (limón, tomate, etc.) o muy irritantes. Los pacientes acudían a nuestra consulta con los alimentos sospechosos, naturales y frescos, para realizar los prick-by-prick test. En el caso del látex, alfa-amilasa y anisakis realizábamos los prick-test con extractos comerciales Alk-Abelló®.

La determinación de los valores de IgE específica en suero se realizó mediante técnicas inmuno-enzimáticas (CAP-ELISA) cuando estuvieron disponibles. El diagnóstico de DCP se valoró como causa principal o como complicación de una dermatitis previa o coexistente en razón al seguimiento y a la curación total o parcial del eczema de las manos y/o antebrazos y/o cara.

Los datos estudiados en estos pacientes han sido: edad y sexo del paciente, profesión, antecedentes personales de enfermedad atópica (dermatitis y/o asma y/o rinitis), tiempo de latencia, localización de las lesiones, tiempo de evolución, resultados y valoración de la relevancia de las pruebas epicutáneas positivas (presente, pasada o desconocida), resultado de las pruebas cutáneas (prick-by-prick test y/o rub-test) y determinación de los valores de IgE específica.

Resultados

Un total de 27 pacientes (8 varones y 19 mujeres) fueron diagnosticados de DCP (tabla 1). Todos los pacientes presentaban una clínica de eczema. En 26 de los casos el eczema tenía un origen laboral (entre las profesiones destacaban 10 cocineros, 5 limpiadoras de sepia o pescado y 3 panaderos). La edad media fue de 32,3 años (rango de edad comprendido entre los 19 y 53 años). Catorce pacientes (51,8%) referían una historia personal de enfermedad atópica. El tiempo de sensibilización (latencia) osciló entre dos meses y 27 años. La clínica por la que consultaban se trataba de una dermatitis subaguda o crónica (fig. 1), excepto en dos pacientes que, a las 24 horas de reincorporarse a su trabajo tras una baja laboral prolongada, acudieron con lesiones de eczema exudativo agudo (fig. 2). Las lesiones cutáneas afectaron a las manos en 26 de los 27 casos (96,3%), generalmente al dorso de manos y/o dedos, a los antebrazos en 20 casos (74%) y a la cara en 5 casos (18,5%). Cuatro pacientes, alérgicos a proteínas de pescado, presentaron sintomatología de un síndrome oral de alergia (SOA) al ingerirlo. El tiempo de evolución clínica oscilaba entre tres meses y 25 años, con una media de evolución de 4 años y 9 meses. La DCP se consideró como diagnóstico principal (tabla 1A) en 15 de los casos (55,5%), siendo en el resto (12 casos, 44,5%) considerada como una complicación de otras dermatosis asociadas (tabla 1B). En las pruebas epicutáneas se detectó positividad a algún alérgeno en 17 casos (63%), siendo en 10 casos (37%) de relevancia presente, particularmente a la mezcla de tiuranes en 4 casos (14,8%) y relacionada con la exposición a los guantes de goma utilizados como protección.

Tabla 1.

Dermatitis de contacto por proteínas

Caso  Edad  Sexo  Profesión  Latencia  Atopia  Localización  Tiempo de evolución  Otros Diagnósticos  Pruebas epicutáneas  Prick-by-prick test  IgE específica 
31  Varón  Cocinero  12 meses  Sí  Manos (dorso y palma)Antebrazos  Cara    (-)  Pescado (merluza)PolloCerdo 
42  Mujer  Limpiadora de sepia  2 años  Sí  Manos (dorso)AntebrazosSOA  2 años    (-)  PescadosTinta y tubo digestivo de la sepia  Clase 3 merluzaClase 3 gallo 
22  Mujer  Cocinera  2 años  No  Manos (dorso y pulpejos) Antebrazos  Eccema de contacto  Dialil-disulfide (RP)Tiomersal (RD)  Ajo  N.R 
36  Mujer  Cocinera  6 años  No  Manos (dorso dedos y palmas)  10 años  Eccema de contactoUrticaria de contacto  Mezcla de tiuranes (RP)Niquel (RPa)Cobalto (RPa)  PatataLátexBerenjena  N.R 
28  Varón  Químico  2 años  No  Manos (dorso y periungueal)  1 año    Alcoholes, lana (RD)  Látex  Clase 1 látex 
22  Mujer  Limpiadora de sepia  4,5 años  Sí  AntebrazosCara (párpados)SOA  6 meses    Níquel (RPa)  PescadosTinta y tubo digestivo de la sepia  Clase 1 merluzaClase 1 gallo 
35  Mujer  Cocinera  Sí  EccemaManos (dedos)  3 años  Eccema de manos atópico  (-)  Patata  N.R 
23  Mujer  Peluquera  2 meses  No  Manos (dorso)Antebrazos  6 años  Dermatitis irritativa  Níquel (RPa)  Látex (-)Rub test piel afecta (+)  N.R 
49  Varón  Albañil  1 año  No  Manos (dorso, dedos)Antebrazos  23 años  Eccema de contacto  Dicromato (RP)  Látex  Clase 0 látex 
10  53  Mujer  Ama de casa  No  Manos (palma)Antebrazos  2 años  Eccema dishidróticoEccema de contacto  Dicromato (RP)Cobalto (RP)PPDA (RD)  Látex (-)Rub test piel afecta (+)  Clase 0 látex 
11  19  Mujer  Cocinera  6 meses  No  Manos (dorso dedos y caras laterales)  6 meses  Dermatitis irritativa crónicaEccema Dishidrótico  (-)  Látex (-)Rub test piel afecta (+)  Clase 0 látex 
12  35  Mujer  Matadero de aves  3 meses  Sí  ManosAntebrazos  3 meses  Eccema Contacto  Mezcla de tiuranes (RP)Níquel (RPa)  Pollo (hígado, molleja y corazón)  N.R 
13  33  Varón  Panadero  15 años  Sí  Manos (caras laterales y dorso de dedos y manos)  1 año  Eccema manos atópico  (-)  Harina de trigo  Clase 4 trigo 
14  24  Mujer  Pescadera (fletanes)  6 meses  No  Manos (dorso y palma)Antebrazos  18 meses  Psoriasis en placas(PASI: 2)  Tiomersal (RD)PPDA (RD)  Pescado (fletán)  Clase 2 merluzaClase 3 gallo 
15  30  Mujer  Cocinera  4 meses  Sí  Manos (palma)AntebrazosCara (párpados superiores)  13 años  Dermatitis atópica  Níquel (RPa)Cobalto (RPa)  PatataPollo (carne)  N.R 
16  34  Mujer  Cocinera  2 meses  Sí  Manos (dorso manos y dedos)AntebrazosSOA  3 años    Etilendiamina (RD)  Pescados  Clase 2 merluzaClase 2 gallo 
17  40  Mujer  Manipuladora de alimentos  6 años  No  Manos (dorso dedos y pulpejos)AntebrazosCara (párpados superiores)  2 años  Eccema de contacto  Mezcla de tiuranes (RP)  Pescado (atún)  N.R 
18  28  Mujer  Limpiadora de sepia  18 meses  No  Manos (dorso)AntebrazoSOA  2 años    Níquel (RPa)  PescadosTinta y tubo digestivo de la sepia  Clase 3 merluzaClase 3 gallo 
19  22  Varón  Cocinero  18 meses  Sí  Manos (pulpejos)Antebrazos  12 meses  Pulpitis dishidrótica  (-)  Calamar  Clase 0 calamar 
20  30  Mujer  Cocinera  2 años  No  ManosAntebrazos (muñecas)  1 año  Eccema de contacto  Formaldehído (RP)Bronopol (RP)  Berenjena  N.R 
21  29  Varón  Pizzero  4,5 años  Sí  Manos (dedos)AntebrazosCara (párpados)  18 meses  Eccema de manos atópico  (-)  Harina de trigo  Clase 1 trigo 
22  38  Varón  Albañil  Sí  Manos (dorso)  14 años  Eccema de manos atópico  (-)  Látex (-)Rub test piel afecta (+)  Clase 0 látex 
23  44  Mujer  Panadera  27 años  Sí  Manos (dorso dedos)Antebrazos  1 año  Eccema de contacto  Peróxido de benzoilo (RP)  Harina de trigoAlfa-amilasa  N.R 
24  23  Varón  Panadero  5 años  No  Manos (dorso dedos)  2 años  Eccema de contacto  Ácido benzoico y galato de octilo (RP)Peróxido de benzoilo (RP)  Alfa-amilasa  N.R 
25  45  Mujer  Camarera  Sí  Manos (palmas)Antebrazos  25 años  Eccema atópicoUrticaria de contacto  (-)  LátexPatata  Clase 4 látex 
26  33  Mujer  Cocinera  1 año  No  Manos (dorso manos, dedos y pulpejos)Antebrazos  3 años  Eccema de contacto  Mezcla de tiuranes (RP)Mercurio (RD)  Calamar  N.R 
27  26  Mujer  Ayudante de cocina (boquerones)  1,5 años  Sí  Manos (dorso)Antebrazos  6 meses    (-)  Anisakis  Clase 3 anisakis 

RD: relevancia desconocida; RP: relevancia presente; RPa: relevancia pasada; SOA: síndrome oral de alergia.

Las pruebas cutáneas (prick-test y/o rub-test (fig. 3)) demostraron las siguientes sensibilizaciones: proteínas de diversos pescados, tanto azules como blancos (9 casos, 33,3%), látex (8 casos, 29,6%), patata (4 casos, 14,8%), pollo y harina (3 casos, 11,1%), alfa-amilasa y berenjena (2 casos, 7,4%) y carne de cerdo, ajo y anisakis (1 caso, 3,7%). Ninguna de las tres limpiadoras de sepia se hallaba sensibilizada a la carne de sepia, sino a los pescados que muchas sepias llevan en su tubo digestivo. Por el contrario, una auxiliar de cocina que limpiaba boquerones no se había sensibilizado al pescado, sino al anisakis presente en el tubo digestivo de dichos boquerones.

La determinación de anticuerpos IgE específicos frente a los alérgenos responsables se realizó en 15 pacientes. En 10 de ellos este dato se correlacionó muy bien con los resultados del prick-test.

Discusión

La alergia cutánea de contacto puede ser debida a una sensibilización de tipo retardado o de tipo inmediato (tipo IV o tipo I de la clasificación de Gell y Coombs, respectivamente)1,2. Y puede condicionar la utilización de las técnicas de exploración adecuadas para su diagnóstico (pruebas epicutáneas y/ o cutáneas)3–6. La DCP se incluye en el contexto de las reacciones alérgicas cutáneas de tipo inmediato, como ocurre con la urticaria de contacto. Ambas dermatosis se caracterizan por la sensación de prurito inmediato que refiere el paciente al contacto con la sustancia responsable, pero la morfología de las lesiones es eczematosa en la DCP, a diferencia de los habones que aparecen en la urticaria de contacto7–10.

Clínicamente la DCP se manifestaba en nuestros pacientes en forma de un eccema de curso subagudo o crónico, localizado en las manos y/o los antebrazos e indistinguible de una dermatitis de contacto irritativa o alérgica17. En 5 de nuestros pacientes las lesiones se extendían ocasionalmente a la región de la cara, probablemente al tocarse con las manos contaminadas18. Cuatro de nuestros pacientes con DCP por pescado referían prurito en la boca, edema y/o dermatitis en los labios tras la ingesta del mismo. Este síndrome oral de alergia les apareció posteriormente a las lesiones de DCP.

Las profesiones relacionadas con la manipulación de alimentos (cocineros, limpiadores de sepia, pescaderos, panaderos) fueron las más expuestas a esta patología en nuestra serie, pero en el caso de la DCP al látex aparecía también en otras profesiones (peluquera, químico, etc.).

Existen diversos factores que favorecen el desarrollo de las lesiones cutáneas como la exposición reiterada al alérgeno, el rascado crónico, la humedad o la presencia de una dermatitis de contacto, irritativa o alérgica previa16. La constitución atópica es también otro factor de riesgo, como hemos observado en más del 50% de nuestros pacientes9–16.

La resolución de las lesiones en vacaciones o con la baja laboral es la norma habitual, así como la inmediata recurrencia de la dermatitis el mismo día de su reincorporación al trabajo. Se trata de un dato de la anamnesis, en nuestra opinión, de gran importancia para la sospecha clínica de una DCP30(figs. 1 y 2). El diagnóstico se realiza tras evaluar los datos clínicos, fundamentalmente la localización de las lesiones y la profesión, mediante pruebas cutáneas de alergia29. El prick-by-prick test con los alimentos que el paciente refiere que le causan al tocarlos un picor inmediato es el método más sensible, rápido y sencillo dentro de las pruebas cutáneas de alergia para establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad25. El rub-test en la DCP es positivo cuando se efectúa en la piel afecta, o previamente afecta de dermatitis (fig. 3). Sin embargo, la misma prueba en piel sana es negativa, lo que diferencia este cuadro de la urticaria de contacto33. En algunos casos aislados puede ser la única prueba diagnóstica positiva26,27, como hemos observado en nuestra serie con el látex. La determinación de IgE específica en suero es una prueba que se correlaciona bien con los resultados del prick-test, aunque no siempre está comercialmente disponible, y un resultado negativo no excluye el diagnóstico24.

Figura 1.

Dermatitis subaguda típicamente localizada en el dorso de las manos.

(0,13MB).
Figura 2.

Limpiadora de pescado que presentó una dermatitis aguda a las 24 horas de reincorporarse a su trabajo tras una baja laboral.

(0,12MB).
Figura 3.

El rub test con alimentos, o el test de uso con un guante de látex, produce lesiones inmediatas de eczema donde había existido una dermatitis previa. A. Antes de realizar la prueba. B. Dermatitis aguda a los 20 minutos de colocar un guante de látex.

(0,17MB).

Respecto al pronóstico el primer paso es evitar el alérgeno responsable30. Ello no siempre es fácil por motivos económicos en algunos trabajadores de la alimentación. El tacrolimus tópico al 0,1% se utilizó en dos de estos pacientes con una respuesta terapéutica sintomática muy superior a los corticoides tópicos31. La protección con guantes de goma condujo a una dermatitis de contacto a la mezcla de tiuranes en 4 de nuestros casos, por lo que se debe aconsejar el uso de guantes de plástico. El abandono definitivo del puesto de trabajo fue la única alternativa posible para la total curación de las lesiones en algunos de nuestros pacientes. Nos consta que, en al menos dos limpiadoras de sepia, la DCP se consideró legalmente como una enfermedad profesional con derecho a reparación.

En nuestra experiencia las proteínas de pescados son las responsables más frecuentes de DCP en nuestro medio. Las proteínas del látex de los guantes de goma deben incluirse como un agente etiológico también importante, aunque la hipersensibilidad inmediata al látex suele manifestarse con mayor frecuencia como una urticaria de contacto inmunológica. En el futuro conoceremos muchas más sustancias causantes de DCP a medida que aumentemos nuestra experiencia con esta entidad.

Como conclusión, la DCP es una entidad con relevancia clínica y que el dermatólogo español debe sospechar y, sobre todo, aprender a diagnosticar, ya que en nuestra opinión está infradiagnosticada. Prácticamente la totalidad de los casos recogidos en nuestra serie habían sido valorados previamente, pero sólo mediante pruebas epicutáneas, por otros especialistas de mutuas laborales, alergólogos y/o dermatólogos. Este trabajo recoge la primera serie amplia de pacientes diagnosticados de DCP en nuestro país, y es una de las más recientes en la literatura mundial.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Jesús de la Cuadra por enseñarme todo lo que sé sobre dermatitis de contacto y alergia cutánea.

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