Ciento noventa y un dermatólogos de toda España llevaron a cabo un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico para obtener una muestra representativa del territorio nacional. Este estudio se realizó de acuerdo con lo dispuesto en la Declaración de Helsinki (Fortaleza, 2013) y el manual de buenas prácticas clínicas. Todos los materiales del estudio fueron revisados y aprobados por el comité ético del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), y se pidió a todos los pacientes que dieran su consentimiento por escrito antes de ser incluidos en el estudio. La muestra incluyó a pacientes consecutivos mayores de 18años que acudieron a su dermatólogo entre enero y noviembre de 2014 y que debutaron con lesiones de QA en el momento de ser incluidos en el estudio.

Los datos sobre el perfil demográfico y dermatológico fueron recopilados a nivel basal: características demográficas (edad, sexo, nivel educativo), razón para acudir a consulta (preocupación estética, creencia de que la QA es una enfermedad, por indicación médica o por consejo de familiares o amigos), perfil dermatológico (fototipo de piel según la escala Fitzpatrick18, anterior tratamiento de una QA (sí/no), número, ubicación y clasificación clínica de las lesiones de QA que precisan tratamiento y duración del curso de tratamiento indicado por el dermatólogo (1 día, <1 semana, >2 semanas, >4 semanas). En este estudio no se contempló biopsiar las lesiones.

Para valorar los hábitos y actitudes, y entender la exposición a la luz solar, se utilizaron cuatro subescalas del «cuestionario a pie de playa»16:

• 1.

  Hábitos de exposición solar a pie de playa (3 ítems con respuestas en formato Likert) como una media entre los días y el número de horas.

• 2.

  Quemaduras solares a pie de playa (un ítem con respuestas en formato Likert): la quemadura solar se define como la presencia de enrojecimiento y dolor tras exposición solar.

• 3.

  Prácticas de protección solar a pie de playa (6 ítems con respuestas en formato Likert): ponerse a la sombra, llevar gafas de sol, usar gorro o sombrero, llevar ropa de manga larga o pantalones largos, evitar la exposición solar durante las horas centrales del día y usar protección solar.

• 4.

  Conocimientos en materia de exposición solar (7 ítems con respuestas dicotómicas).

Se añadió un ítem adicional para valorar si los pacientes solían exponerse al sol cuando realizaron la visita médica inicial (respuesta dicotómica), con independencia de que fuera de paseo, en la playa, en un parque o en otras circunstancias.

A fin de evaluar la preocupación de los pacientes en torno a la QA, los dermatólogos les preguntaron con qué frecuencia se autoexploraban la piel, acudían a la consulta del dermatólogo y hacían uso de lámparas bronceadoras. La siguiente serie de preguntas también se formuló a fin de valorar qué percepciones tenían los pacientes de la QA con formato dicotómico de respuestas: ser consciente de la QA como enfermedad, de la necesidad de tratamiento y de la necesidad de evitar exponerse a los rayos del sol. Por último, el dermatólogo evaluó la aceptación del paciente de los ítems del plan terapéutico (clasificado según una escala numérica genérica de 0 [ninguna] a 10 [total]).

La CV se valoró utilizando la versión española del Cuestionario de Calidad de Vida en Pacientes con Queratosis Actínica (AKCV)19. El AKCV, propuesto originariamente por Esmann et al.13, fue adaptado y validado para nuestro grupo y permite evaluar el impacto que tiene la QA en la CV de los pacientes. Lo componen tres dominios o subescalas: emociones (miedo, culpa, vergüenza, preocupación e irritación/molestia), función (opinión personal de la CV, vida social y apariencia) y control sobre la vida en general. El cuestionario incluye nueve ítems que se puntúan en una escala de 4 puntos que va de 0 (pocas veces/nunca) a 3 (mucho/siempre). La puntuación total posible va de 0 a 27, siendo las puntuaciones más altas indicativas de un mayor deterioro de la CV.

Las visitas de seguimiento se llevaron a cabo entre uno y tres meses después de la visita inicial en los pacientes que recibieron tratamiento para su QA, a fin de recopilar datos sobre la adherencia al tratamiento y los resultados clínicos.

La adherencia al tratamiento se valoró mediante estimación del propio dermatólogo del porcentaje de días con una correcta aplicación del tratamiento (100% de los días: adherencia completa; ≥80%: adherencia correcta; <80%: no adherencia) y a través del test de Morisky-Green (MGT)20, un indicador de la medicación que es facilitado por los propios pacientes y que consta de cuatro ítems que estos debían completar en su domicilio antes de la visita de seguimiento.

Los resultados clínicos (remisión completa e interrupción del tratamiento) también fueron recopilados y registrados por los dermatólogos durante la visita de seguimiento.

Las variables continuas se resumieron y fueron expresadas en número de casos válidos (n), medianas y desviación estándar (DE), medianas y percentiles y valores extremos (mínimo y máximo), mientras que las variables categóricas se describieron por el número de casos válidos, así como por el porcentaje de cada categoría. Las comparativas entre grupos se llevaron a cabo utilizando las pruebas de χ2 de Pearson para las variables categóricas y las pruebas ANOVA de un factor para las variables numéricas. El análisis inferencial se llevó a cabo para variables tales como la duración del tratamiento (<1 semana o ≥2 semanas), la adherencia (según el MGT) y el deterioro de la CV (puntuación media obtenida en el cuestionario AKCV). La relación existente entre «creencias y actitudes de los pacientes», «duración del tratamiento» y «adherencia al tratamiento», así como entre el «resultado clínico» y la «duración del tratamiento», se presentaron como cociente de odds u odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% [IC95%]. Los pacientes que recibieron un único día de tratamiento fueron excluidos cuando se estudiaron estas relaciones.

El estudio comprendió un total de 1.240 pacientes (media de edad, 73,6 [10,55] años, rango 31-98años), de los cuales 1.159 (93,5%) completaron el estudio. Las principales razones de consulta al dermatólogo fueron «por derivación médica» (59,2%) y por «pensar que la QA es una enfermedad» (35,2%).

Las lesiones de QA se localizaron con mayor frecuencia en el rostro y en el cuero cabelludo y tuvieron, de media, 13,4 (6) meses de evolución. El tratamiento de la QA se prescribió atendiendo a las diferencias existentes entre las lesiones de QA presentadas por los pacientes. Una de cada cinco lesiones de QA visibles se encontraron en el área con intención de tratar en el 50,8% de los casos, el 35,9% de los casos presentaban entre seis y doce lesiones de QA visibles a nivel clínico y el 11,6% de los casos, más de 12 lesiones. El 76% de los pacientes tenían antecedentes de QA antes de ser incluidos en el estudio. El 66% de los pacientes recibieron tratamiento con arreglo a una indicación anterior; casi el 37% de los pacientes ya habían sido tratados de antiguas lesiones y el 23,2% recibieron tratamiento a petición propia.

Para una mayor información sobre las características de los pacientes y el perfil dermatológico, véase la tabla 1.

A nivel basal, el 53,4% de los pacientes dijeron tener una exposición diaria a los rayos del sol, sobre todo durante sus paseos diarios. Aproximadamente el 40% dijeron haber tomado el sol en la playa, en parques o en otros sitios durante más de 30días el año anterior. El uso de lámparas bronceadoras se confirmó solo en 19 casos. Las medidas fotoprotectoras utilizadas durante la exposición solar se especifican en la tabla 2.

En cuanto a las preocupaciones en torno a la QA, el 59,5% de los pacientes dijeron autoexplorarse las lesiones normalmente una vez al mes (31,5%), o incluso diariamente (21,7%), y la mayoría tenían la convicción de que el tratamiento era necesario para mejorar/curar tales lesiones (el 70% muy/totalmente convencidos). En líneas generales, la mayoría de pacientes dieron la respuesta correcta en todos los siete ítems del cuestionario de conocimientos sobre exposición solar. En cinco de estos ítems el índice de éxito en este cuestionario estuvo entre el 66 y el 93%, aunque en dos ítems sobre seguridad a la hora de tomar el sol con protección solar o estar bronceado el éxito de los pacientes bajó hasta el 60%. La puntuación media global obtenida en el cuestionario genérico de conocimientos sobre exposición solar fue de 5,38 (1,45) sobre siete (tabla 3).

Dermatólogo y pacientes estuvieron de acuerdo en el plan terapéutico a seguir en el 78% de los casos. La aceptación media de los pacientes fue de 8,42 (1,35) sobre diez. Noventa pacientes recibieron tratamientos de un único día de duración. En el resto de casos en los que se prescribió tratamiento, el 73,8% de los pacientes recibieron un curso de tratamiento que se aplicó durante una semana o menos.

Los pacientes definidos como adherentes al tratamiento según criterios del MGT presentaban diferencias específicas de creencias y actitudes hacia la QA y el cuidado de la piel, ya que eran más propensos a considerar la QA como una enfermedad y a creer que esta debía ser tratada, y eran más conscientes de que debían evitar la exposición solar directa (tabla 4). Estos pacientes también obtuvieron puntuaciones más altas de aceptación al plan terapéutico que los pacientes no adherentes al tratamiento (9,70 (1,23) vs. 9,11 (1,40); p<0,001). No se observó diferencia significativa alguna entre pacientes «adherentes» y «no adherentes» en lo referente a preocupaciones tales como «padecer una enfermedad que requiere tratamiento crónico» o sus «preocupaciones estéticas».

Al final del estudio, tan solo 57 pacientes no habían completado el tratamiento programado, alcanzando el 55,6% de toda la población del estudio una remisión completa. La puntuación global obtenida en el MGT fue de 3,55 (0,87), alcanzando el 72,5% de los casos un nivel máximo de adherencia (4 puntos) (tabla 5).

La puntuación media total obtenida a nivel basal en el cuestionario AKCV fue de 6,23 (4,63), y en lo referente a los resultados de las subescalas la población del *PIQA obtuvo una puntuación media de 2,23 (1,95) sobre 9 en el dominio «Función», de 2,22 (1,95) sobre 9 en el dominio «Emoción», y de 1,29 (1,30) sobre 6 en el dominio «Control sobre la vida en general». El análisis inferencial sugirió que los pacientes con niveles más altos de preocupación fueron los más propensos a referir un mayor deterioro de la CV (fig. 1). La comparativa que se llevó a cabo en base al sexo de los pacientes reveló que la QA tuvo un mayor efecto sobre la CV de las mujeres (p<0,001). Se observó un impacto más negativo en la CV de los pacientes en aquellos casos que realizaron autoexploraciones de las lesiones de QA (p<0,001), consideraron la QA como una enfermedad (p<0,001) y/o creían que los hidratantes previenen el envejecimiento de la piel (p=0,002). Haber recibido con anterioridad tratamiento contra la QA fue otro factor que influyó significativamente en la CV (p<0,05) (fig. 1). La gravedad de la QA valorada atendiendo al número de lesiones no influyó en la CV de manera ostensible (p=0,194).

Figura 1.

Factores que influyen en la calidad de vida.

* p < 0,05; **p < 0,001.

Pruebas ANOVA de un factor.

Para estudiar el impacto que tuvo la duración del tratamiento, excluimos a 90 pacientes que habían sido tratados durante un único día (básicamente, crioterapia y cirugía). Así, en el 93,1% de los casos los pacientes recibieron un curso de tratamiento específico de más de un día de duración, y en el 79,3% de los casos se aplicaron la medicación el 100% de días prescritos por el dermatólogo, mientras que el 94% mostraron una correcta adherencia (aplicación de la medicación ≥80% de los días programados).

Según la valoración del MGT, 767 pacientes (72,4%) cumplían los criterios para ser considerados adherentes al tratamiento. La comparativa realizada entre las duraciones del tratamiento de los pacientes según las puntuaciones obtenidas en el MGT reveló que los pacientes sometidos a tratamientos de más de una semana de duración eran seis veces menos propensos a ser adherentes al tratamiento. Se observaron diferencias notables en tres de los cuatro ítems del MGT, todos ellos relacionados con la falta de aplicación de una dosis (tabla 5).

Se hallaron importantes diferencias estadísticas entre los pacientes que recibieron un tratamiento que exigió un uso/aplicación inferior a una semana y aquellos pacientes con tratamiento más largo, tanto en los índices de aclaramiento como en la proporción de casos con una adherencia completa o correcta al índice de adherencia, con la aplicación del tratamiento. Además, la remisión completa fue algo mucho más habitual en los pacientes que recibieron tratamientos <1semana, mientras que los pacientes programados para recibir tratamiento de más de una semana de duración fueron cuatro veces más propensos a abandonar dicho tratamiento (tabla 6). Se confirmaron remisiones completas en el 55,6% de los pacientes, frente al 41,6% de aquellos que lograron remisiones parciales. También hemos de señalar que fueron muy pocos (n=4) los pacientes que abandonaron el tratamiento por decisión propia.