El colgajo de avance V-Y es uno de los colgajos propuestos para cubrir aquello defectos con forma circular1. Este colgajo aprovechará al máximo la laxitud del tejido circundante. Sin embargo, para poder realizar el colgajo de avance V-Y se tendrá que eliminar tejido sano excedente. Con la finalidad de que este colgajo se ajuste mejor a los defectos con forma circular, Mithat et al. propusieron la combinación de colgajos bilaterales para el cierre de úlceras de decúbito. La forma que se obtiene al realizar este colgajo de avance VY modificado llevó a que los autores lo nombraran colgajo «Pacman», en honor al querido personaje de videojuegos «arcade» de los años 902,3. Al mismo tiempo, Niranjan et al. publicaron un colgajo idéntico (denominado colgajo en «boca de pescado»), como un método uni y bilateral para reconstruir defectos quirúrgicos localizados en los miembros inferiores4,5. Posteriormente, otros autores han publicado una serie de casos acerca de la utilidad del colgajo Pacman en el cierre de diversas heridas quirúrgicas y no quirúrgicas de tejidos blandos6–13. Hasta donde sabemos, en ninguno de estos estudios se han presentado casos de reconstrucción de defectos localizados en el cuero cabelludo.

El colgajo Pacman consta de dos partes: 1) un colgajo en isla de avance, en el que las perforantes musculares universales proporcionan al Pacman una adecuada vascularización; y 2) la «boca» del Pacman, compuesta por dos colgajos que giran para cerrar las fauces. Este doble movimiento conduce a una redistribución de las fuerzas de tensión en diferentes vectores. Además, si se compara con el colgajo de avance V-Y tradicional, el Pacman brinda una cobertura similar, pero requiere menos avance, lo que reduce la tensión y sacrifica menos tejido sano (Material suplementario, fig. 1). La biogeometría del colgajo Pacman se ha descrito previamente13 y también ha sido representada de manera gráfica (Material suplementario, fig. 2).

En el presente estudio se ha realizado una revisión del colgajo Pacman, para lo cual se han incluido una serie de casos en los cuales este colgajo fue utilizado para la reconstrucción de defectos secundarios a la extirpación de tumores malignos cutáneos localizados en diversas partes del cuerpo, incluyendo el cuero cabelludo. Por otro lado, se analizan las características técnicas que hay que tener en cuenta para obtener un resultado óptimo y finalmente se presentan tres modificaciones del colgajo que pueden ofrecer nuevas alternativas de reconstrucción a los cirujanos dermatológicos.

Se realizó un estudio de tipo observacional retrospectivo en el que se incluyeron pacientes con defectos quirúrgicos secundarios a tumores cutáneos malignos y que fueron reconstruidos utilizando el colgajo Pacman entre los años 2019 y 2021 en los centros implicados en el estudio. Todos los tumores fueron extirpados respetando los márgenes quirúrgicos de seguridad protocolizados. Las muestras se enviaron para estudio histológico convencional utilizando secciones incluidas en parafina fijadas con formol. La negatividad de los márgenes de resección se confirmó histológicamente en todos los casos y ningún paciente requirió ser reintervenido.

En todos los pacientes se recogieron las siguientes variables: el sexo, la edad en el momento de la cirugía, el tipo histológico del tumor extirpado, el tamaño del defecto, el tipo de colgajo Pacman realizado (fig. 1) y la presencia de complicaciones postoperatorias. El tamaño del defecto se calculó aproximando el área del defecto al de una elipse: A = π × a × b (siendo a y b los semiejes mayor y menor, respectivamente).

Figura 1.

Colgajo Pacman y sus modificaciones. Tipo 1 = estándar; tipo 2 = asimétrico; tipo 3 = logarítmico; tipo 4 = transposición/colgajo pediculado en isla en pinza de cangrejo.

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Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar si seguían una distribución normal en la prueba de Kolmogorov-Smirnov, de lo contrario se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico. Las variables cualitativas se presentaron en valor absoluto y porcentaje.

En el presente estudio se incluyeron 23 colgajos Pacman, el mismo número de pacientes incluidos. Quince de los 23 pacientes (65,2%) eran varones y la mediana de edad en el momento de la cirugía fue de 75,7 años (rango intercuartílico 72 -83,5). Los tumores extirpados fueron: 14 carcinomas de espinocelulares (CEC) (60,9%), siete carcinomas de células basales (CBC) (30,5%), un lentigo maligno (4,3%) y un dermatofibrosarcoma protuberante (4,3%). El cuero cabelludo y la cara fueron las localizaciones más frecuentes (7/23, 30,4%; 7/23, 30,4%); seguidas por la pierna(5/23, 21,7%), el hombro (2/23, 8,7%), la axila (1/23, 4,3%) y la mano (1/23, 4,3%). El tamaño del defecto quirúrgico osciló entre 5,6 cm2 y 15,9 cm2 con una mediana de 12,6 cm2.

Dieciocho colgajos (78,3%) se realizaron con la técnica tradicional (tipo 1) y los cinco restantes (21,7%) con la técnica modificada: dos con el diseño de una boca asimétrica (tipo 2), dos transponiendo una de las dos mandibulas (tipo 4) y uno doblándolo en forma logarítmica (tipo 3). De los siete colgajos que desarrollaron complicaciones postoperatorias (30,4%), cuatro estaban localizados en la pierna. Los resultados se resumen en la tabla 1.

El colgajo Pacman se propuso originalmente para la reconstrucción de los defectos quirúrgicos y para la cobertura de úlceras localizadas en el miembro inferior. La plasticidad del colgajo Pacman lo hace también útil en la reparación de grandes defectos en el tronco y en las extremidades superiores, tanto en áreas cóncavas como convexas. Además, se puede utilizar para cubrir defectos localizados en la región facial, especialmente aquellos en la mejilla y en la región lateral de la frente/sien12. Finalmente, este colgajo también puede ser utilizado en la reconstrucción de los defectos localizados en el cuero cabelludo. En esta localización, debido a la naturaleza inelástica de la galea capitis, la piel suele tener una mayor tensión, por lo que la movilización de los tejidos circundantes suele ser limitada. Hasta donde sabemos, el uso del colgajo Pacman en el cuero cabelludo no había sido descrito en ningún estudio previo. En esta serie, se presentan siete casos de colgajo Pacman utilizados en la reconstrucción de defectos localizados en el cuero cabelludo. De hecho, junto a la localización facial, el cuero cabelludo resultó ser la localización en la cual se utilizó este colgajo con mayor frecuencia. Como se mencionó anteriormente, el colgajo Pacman moviliza el tejido distribuyendo la tensión a la piel en todo su perímetro. Este hecho permite una adecuada movilidad y vascularización del colgajo, incluso cuando se trata de la reconstrucción de defectos localizados en el cuero cabelludo (figs. 2 y 3). Sin embargo, no existen vasos perforantes que conecten el periostio con la galea (el plano subgaleal contiene tejido conectivo laxo y es relativamente avascular). Por lo tanto, la vascularización del colgajo dependerá de los vasos que discurren a través del tejido subcutáneo y muy cerca de la galea/fascia. En artículos anteriores se ha demostrado la utilidad del colgajo pediculado en isla de avance V-Y para reparar heridas quirúrgicas del cuero cabelludo, tanto aquellos que obtienen su vascularización a partir de arterias con nombre propio (por ejemplo, la arteria temporal superficial) o, de manera más aleatoria, de aquellas arterias localizadas en la fascia14,15. La utilización del colgajo Pacman en el cuero cabelludo seguirá estos mismos principios técnicos. Por lo tanto, será importante realizar la incisión de algunas de las zonas del perímetro del colgajo llegando solo hasta el tejido subcutáneo, justo por debajo de la dermis, y no hasta el plano subgaleal, como se suele recomendar en la reconstrucción de los defectos del cuero cabelludo (Material suplementario, fig. 3). De esta manera se garantiza la vascularización del colgajo a expensas de sacrificar una mayor movilidad del tejido circundante. De hecho realizar la incisión de todo el perímetro llegando hasta el plano subgaleal podría ocasionar la necrosis del colgajo (Material suplementario, fig. 4). Las áreas donde no se llega a incidir en el subcutis y la galea se convertirán en los pedículos del colgajo. Una vez que se haya levantado el colgajo Pacman, su movilidad se puede mejorar separando el tejido circundante por debajo del plano subgaleal. En los pedículos, la disección debe realizarse en un plano dual: por debajo del pedículo en el plano subgaleal (o en el plano subperióstico aún más seguro) y por encima del pedículo en el tejido subcutáneo superior (Material suplementario, fig. 3). Si se requiere una mayor movilidad, incluso se puede realizar una galeotomía del tejido circundante, pero esta se debe realizar con mucho cuidado por debajo del pedículo para evitar dañar los vasos que discurren muy cerca de la galea. Asimismo, se puede usar una sonda Doppler antes de la intervención para seguir el trayecto de las arterias de mayor calibre y así conservarlas.

Figura 2.

Colgajo Pacman tipo 1 para la reconstrucción de un carcinoma epidermoide de cuero cabelludo. A) Extirpación del tumor con márgenes de 6 mm y diseño del colgajo con una boca simétrica. B) Disección del colgajo en el plano del tejido subcutáneo, excepto por las mandíbulas y la cola del colgajo (disección llegando hasta el periostio), y sutura. C) Buen resultado estético a los tres meses.

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Figura 3.

Colgajo Pacman tipo 1 para la reconstrucción de un queratoacantoma localizado en el cuero cabelludo. A) Extirpación tumoral con márgenes de 5 mm y diseño del colgajo con una boca simétrica. B) Sutura del colgajo tras disecar hasta antes o en el plano del tejido celular subcutáneo. Si bien esto disminuyó el grado de movilidad del colgajo, como lo demuestra el espacio presente tras haber cerrado la boca, por otro lado, garantizó una perfusión adecuada del colgajo. C) El resultado postoperatorio al año demostró una reconstrucción óptima.

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El treinta por ciento de los colgajos desarrollaron alguna complicación, las que en todos los casos fueron menores, exceptuando un caso en el que se observó una necrosis extensa del colgajo. Si únicamente consideramos las complicaciones localizadas en el extremo distal del colgajo, se observaron cinco congestiones venosas/necrosis epidérmica (21,7%), mismo porcentaje reportado recientemente por Zhang et al.12 En la presente serie, cinco de los colgajos Pacman se utilizaron para la reconstrucción de defectos localizados en el miembro inferior y cuatro en de ellos se objetivaron complicaciones menores, todas en el extremo distal del colgajo. Estas se resolvieron de manera espontánea sin dejar secuelas estéticas ni funcionales. Todos estos colgajos se realizaron basándose en una vascularización aleatoria. Asimismo destacamos la importancia de diseccionar de forma muy precisa el colgajo, especialmente en el caso de aquellos colgajos localizados en la extremidad inferior o en el cuero cabelludo. De hecho, dado que la mayoría de los casos con complicaciones se dieron en la pierna, se podría sugerir que ante colgajos Pacman para cubrir defectos en los miembros inferiores, el cirujano opte por realizar un abordaje basado en la utilización de arterias perforantes, como han descrito Niranjan et al.5

Independientemente de la localización del colgajo, al cerrar la boca del Pacman generalmente se formará un triángulo de piel redundante. Esta «oreja de perro» puede eliminarse o no, dependiendo de su volumen y del grado de vascularización del colgajo. De hecho, cuando se corrige la deformidad, es importante no eliminar el tejido subcutáneo debido al riesgo de comprometer la vascularización del colgajo. Sin embargo, el tejido excedente con el tiempo se aplanará gradualmente y, por lo tanto, a menudo no requiere una corrección posterior. Esta «oreja de perro» representa el único tejido sano que se sacrificará en este colgajo.

Modificaciones del colgajo Pacman

El colgajo Pacman estándar (tipo 1) se puede modificar fácilmente para ampliar su uso en la reconstrucción de una mayor gama de defectos quirúrgicos de diversas localizaciones (fig. 1), incluido el cuero cabelludo (figs. 2 y 3).

La primera modificación (Pacman tipo 2) se basa en realizar el colgajo con una boca asimétrica si es que la movilidad de la piel circundante del defecto no es uniforme (fig. 4).

Figura 4.

Colgajo Pacman tipo 2 utilizado en la reconstrucción de un defecto quirúrgico localizado en la pierna tras la extirpación de un carcinoma basocelular. A) Al estar el defecto quirúrgico localizado en la región pretibial, este Pacman se dibujó con una boca asimétrica: la mandíbula superior del colgajo, próxima a la tibia, se diseñó más pequeña que la inferior. Esto se hizo con la finalidad de desplazar una mayor cantidad de tejido desde el área que se movilizaba más fácilmente. B) El colgajo se disecó por encima de la fascia superficial, se desplazó y se suturó. La «oreja de perro» se eliminó en la conjunción de la rotación de las dos mandíbulas. C) Tras dos semanas, cuando se retiraron los puntos, se observó la presencia de una congestión venosa localizada en la punta del colgajo. D) El resultado funcional y estético al año fue muy bueno presentando únicamente una ligera hiperpigmentación de la porción más distal del colgajo, coincidiendo con la zona donde desarrolló la congestión venosa.

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La segunda modificación (Pacman tipo 3) se utiliza cuando la boca del colgajo no cierra por escasa movilidad del tejido o mal diseño del colgajo. Esta modificación puede denominarse Pacman logarítmico (fig. 5).

Figura 5.

Colgajo Pacman tipo 3 para la reconstrucción de un carcinoma basocelular localizado en la pierna. A) Colgajo Pacman diseñado con una boca asimétrica y la extirpación del tumor con márgenes de 4 mm. B) El colgajo y la movilización de la piel circundante no fueron suficientes para cubrir completamente el ancho del defecto, mientras que fueron más que suficientes para cubrirlo en longitud. Por lo tanto, la mandíbula inferior de la boca del colgajo se tuvo que girar sobre sí misma de forma logarítmica. Esto permitió cubrir completamente el defecto quirúrgico. C) El colgajo presentó una necrosis epidérmica de la punta, pero no requirió realizar más procedimientos ni ninguna cura de forma específica. D) A los cuatro meses se observa un buen resultado con una gran satisfacción del paciente.

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La tercera modificación (Pacman tipo 4) se aplica cuando debido a la anatomía de la localización se requiere que una (o ambas) porciones de la boca se muevan como un colgajo de transposición en lugar de un colgajo de avance/rotación. Esta tercera modificación ya ha sido publicada bajo el nombre de colgajo pediculado en isla «en pinza de cangrejo» (CCIPF)16. De hecho, propusimos al CCIPF como una modificación del conocido colgajo pediculado en isla de tiburón17, sin embargo, cuando este se realiza fuera del área alar, perialar y del labio superior, tanto la forma como la movilización del colgajo CCIPF se corresponden a los de un colgajo Pacman, donde una mandíbula del Pacman se transpone en lugar de avanzar/rotar (Caso 11 de esta serie)16. Por esta similitud (al final ambos colgajos son modificaciones del tradicional colgajo de avance V-Y), sugerimos que el CCIPF también se clasifique en la taxonomía de los colgajos como una modificación del colgajo Pacman.

En este estudio se han revisado las características del colgajo Pacman proponiendo su aplicación en defectos quirúrgicos del cuero cabelludo y se han descrito tres modificaciones de este. El presente estudio ha demostrado que el colgajo Pacman es un colgajo versátil que permite reconstruir una amplia gama de defectos quirúrgicos secundarios a tumores cutáneos malignos, incluidos aquellos defectos localizados en el cuero cabelludo. Tradicionalmente propuesto para cubrir defectos quirúrgicas y úlceras de miembros inferiores, este colgajo es útil para el cierre de defectos de partes blandas localizados en cualquier zona del cuerpo, especialmente si se adapta y se modifica de manera que pueda encajar en cada localización. El colgajo Pacman es, por lo tanto, una alternativa de reconstrucción muy interesante que se debe incluir en el arsenal diario del cirujano dermatológico.

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El(los) autor(es) declara(n) que no existe ningún conflicto de intereses.