La psoriasis eritrodérmica (PE) es una forma rara y severa de la enfermedad, caracterizada por rojez difusa e ictiosis, cubriendo más del 90% del área de la superficie corporal (ASC) y afectando al 1-2,25% de los pacientes con psoriasis1. Aunque la interacción compleja de las vías inflamatorias de Th1, Th2 y Th17 parece estar implicada en la patofisiología de la PE, los hallazgos recientes han reflejado que las respuestas de IL-17 son la señal dominante en la psoriasis eritrodérmica, lo cual sugiere que los agentes anti-IL-17 podrían representar una opción terapéutica efectiva2.

Brodalumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que focaliza el receptor A de IL-17, inhibiendo la actividad biológica de diferentes isoformas de IL-17 (IL-17A, A/F, F, C y E) con un mecanismo de acción diferente si se compara con otros fármacos biológicos anti-IL-17A3,4. Un estudio en fase III realizado en Japón reflejó que brodalumab mejoraba significativamente los signos y síntomas de los pacientes con PE a lo largo de 52 semanas, con un perfil de seguridad favorable, lo cual sugiere que este fármaco podría ser una opción terapéutica prometedora para la PE5. Se han descrito pocos casos de PE de la vida real exitosamente tratados con brodalumab, aunque se carece de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo6,7. Reportamos aquí 3 casos de pacientes de la vida real que lograron la desaparición completa de la PE tras el tratamiento con brodalumab, sin episodios adversos reportados durante un periodo de seguimiento de 52 a 116 semanas.

El primer caso es un varón de 40 años de edad con historial prolongado de psoriasis en placas y diversas comorbilidades (dislipidemia y consumo de alcohol excesivo) con fracasos múltiples previos de los tratamientos tópicos, acitretina, ciclosporina, infliximab y ustekinumab. El paciente acudió con PE severa, ASC del 100%, puntuación PASI de 48 y DLQI de 27 (fig. 1a), sin artritis psoriásica (PsA). Dado el gran impacto en la calidad de vida y el prurito intenso, el paciente inició tratamiento con brodalumab a la dosis recomendada, observándose una mejora significativa: transcurridas 6 semanas de la primera inyección, la puntuación PASI disminuyó a 21 (ΔPASI 57), el compromiso ASC se redujo al 70%, y despareció el prurito (fig. 1b). Tras 14 semanas de seguimiento, el compromiso ASC fue <1%, la puntuación PASI absoluta (aPASI) fue <1 (ΔPASI∼100) sin impacto en la calidad de vida (DLQI 0) (fig. 1c), no observándose episodios adversos durante el tratamiento con brodalumab. Tras 104 semanas de seguimiento, la enfermedad continua en remisión.

Figura 1.

Caso 1: paciente con psoriasis eritrodérmica al inicio (a) y transcurridas 6 (b) y 14 (c) semanas de la primera inyección de brodalumab; Caso 2: paciente con psoriasis eritrodérmica al inicio (d) y transcurridas 4 (e) y 8 (f) semanas de la primera inyección de brodalumab; Caso 3: paciente con psoriasis eritrodérmica al inicio (g) y transcurridas 4 (h) y 8 (i) semanas de la primera inyección de brodalumab.

(0,6MB).

El segundo caso es un varón de 59 años con un historial prolongado de psoriasis en placas y múltiples comorbilidades (obesidad, dislipidemia, hipertensión y consumo de alcohol excesivo), tratado previamente con fármacos tópicos, acitretina y fototerapia. El paciente acudió con compromiso ASC del 90%, puntuación PASI de 43 y puntuación DLQI de 25 (fig. 1d), sin PsA, no refiriendo dolor articular y con prueba negativa de infección por tuberculosis latente (TB). Se inició terapia con brodalumab a la dosis recomendada, observándose mejoría significativa transcurridas solo 4 semanas de la primera inyección: la puntuación PASI se redujo a 7 (ΔPASI>75) y el compromiso ASC descendió al 10% (fig. 1e). Tras 8 semanas de seguimiento, ASC fue del <1%, aPASI<1 (ΔPASI∼100), sin impacto en la calidad de vida (DLQI 0) (fig. 1f) ni episodios adversos, lo cual se mantiene tras 52 semanas de seguimiento.

El tercer caso es un varón de 43 años, fumador, con psoriasis en placas desde los 16 años, que acudió debido a un empeoramiento de su psoriasis durante los últimos 5 años. El paciente presentó rojez cutánea difusa con ASC del 90%, puntuación PASI de 31 y DLQI de 18 (fig. 1g), sin PsA, no habiendo recibido terapia sistémica. Como comorbilidades, este paciente tenía infección por hepatitis C (HCV) confirmada, siendo positivo para TB latente. Tras la curación del HCV (sofosbuvir/velpatasvir) y el tratamiento de la TB latente (isoniazid), el paciente inició terapia con brodalumab a la dosis recomendada, observándose mejora notable: respuesta de PASI 90 y DLQI 0 en la 4.ª semana (fig. 1h) y respuesta de PASI 100 y DLQI 0 a la 8.ª semana (fig. 1i). Tras 116 semanas de seguimiento, se mantuvieron aPASI 0 y DLQI 0, sin episodios adversos observados.

Todos los casos mostraron un alto perfil de eficacia y seguridad de brodalumab en el tratamiento de la PE en el contexto del mundo real, a pesar del fracaso o contraindicación de los tratamientos previos. Brodalumab ha reflejado también un inicio de acción rápido, devolviendo la calidad de vida de los pacientes a corto y largo plazo. Aunque se centra específicamente en la inflamación mediada por Th17, el beneficio clínico de brodalumab en la PE podría explicarse por su mecanismo único de acción, inhibiendo un espectro más amplio de la familia de citocinas IL-17. De hecho, la incapacidad de otros agentes biológicos (anti-IL-17A, anti-IL-12/23 y anti-IL-23) para bloquear la línea celular completa de IL-17, en particular IL-17C y IL-17E, podría explicar la aparición de brotes y fracasos terapéuticos secundarios, según lo reportado aquí en el caso 1 y en otro caso previamente publicado4,6,8,9.

En conclusión, brodalumab representa una buena opción para la PE en cuanto a inicio de acción rápido y perfil de eficacia/seguridad favorable. Son necesarios más estudios con tamaños muestrales mayores para confirmar el beneficio clínico de brodalumab para esta forma difícil de psoriasis.