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aumentando su prevalencia con la edad&#59; en el mismo estudio del Reino Unido se citan prevalencias superiores al 34&#37; cuando la poblaci&#243;n estudiada supera los 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Citando la conclusi&#243;n de la propia gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la incidencia de QA va en aumento y&#44; afectando a millones de pacientes en todo el mundo&#44; se convierte en el carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> m&#225;s frecuente en el ser humano&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> repasa inicialmente las evidencias disponibles en cuanto a la etiopatogenia&#44; histopatolog&#237;a y cl&#237;nica de la QA&#44; revisa el amplio espectro de opciones terap&#233;uticas disponibles que deben dominar la toma de decisiones terap&#233;uticas sin llegar a formular recomendaciones espec&#237;ficas al respecto&#46; Con la elaboraci&#243;n de este trabajo se pretende alcanzar un mayor nivel de homogeneidad en la toma de decisiones para el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de los pacientes con QA&#44; destacando la importancia del diagn&#243;stico y tratamiento precoz de esta lesi&#243;n para evitar su progresi&#243;n a carcinoma escamoso &#40;CE&#41; invasivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este documento se fundamenta en la adaptaci&#243;n de la gu&#237;a europea publicada durante el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> al contexto del &#225;mbito asistencial espa&#241;ol&#44; a partir de un proceso estructurado y participativo de consenso de expertos elaboradores de las recomendaciones y autores de este trabajo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se formaliz&#243; un grupo de trabajo formado por 7 especialistas de referencia y un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria de diferentes centros espa&#241;oles&#46; La metodolog&#237;a de trabajo que se estableci&#243; parti&#243; de la traducci&#243;n t&#233;cnica de la gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a partir de la cual se realiz&#243; una s&#237;ntesis de la misma focalizando la lectura cr&#237;tica en los objetivos&#44; que a juicio de los expertos se consideraron prioritarios para establecer las recomendaciones de contexto al &#225;mbito asistencial de nuestro pa&#237;s&#46; Estos aspectos se ampliaron a partir de una revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica dirigida por expertos&#44; posterior a la publicaci&#243;n de la gu&#237;a europea&#46; Tras la lectura detallada de los art&#237;culos se a&#241;adieron algunas evidencias y se establecieron unas recomendaciones preliminares relativas a la evaluaci&#243;n y tratamiento de la QA&#44; as&#237; como sobre otros aspectos generales y conceptuales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer borrador del documento se debati&#243; y complet&#243; mediante metodolog&#237;a participativa y estructurada en una reuni&#243;n presencial del grupo de expertos&#46; Una vez el grupo de expertos valid&#243; el documento&#44; cada recomendaci&#243;n fue clasificada con su nivel de evidencia &#40;NE&#41; y grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; atendiendo a las categor&#237;as del sistema SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y del NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; en el caso de las pruebas diagn&#243;sticas&#46; Por &#250;ltimo&#44; el documento final de recomendaciones de consenso fue aprobado por todos los participantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones de consenso</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definici&#243;n de la queratosis act&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos alcanz&#243; un acuerdo sobre la definici&#243;n de QA&#58; las QA son CE <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con bajo riesgo de evoluci&#243;n a CE invasivo que se manifiestan como lesiones levemente eritematosas&#44; rasposas a la palpaci&#243;n&#44; que aparecen sobre &#225;reas de piel con da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico&#46; Considerando el actual debate en la comunidad cient&#237;fica y la controversia respecto a las evidencias que avalan o no esta definici&#243;n&#44; se considera &#171;definici&#243;n a criterio de expertos&#187;&#44; por lo que se categoriza como NE 4 y GR D&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etiopatogenia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como refiere la gu&#237;a europea&#44; la principal causa de la QA es la radiaci&#243;n no ionizante&#44; principalmente la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41;&#44; derivada de la exposici&#243;n cr&#243;nica al sol u otras fuentes de RUV&#46; El estr&#233;s oxidativo provocado por la RUV-A &#40;320-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; induce de forma indirecta mutaciones caracter&#237;sticas del ADN&#44; mientras que la RUV-B &#40;290-320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; provoca directamente la formaci&#243;n de d&#237;meros de ciclobutano &#40;timina&#41; en el ADN y el ARN&#46; Cuando fallan o se agotan los mecanismos reparadores estas alteraciones del ADN conllevan el inicio de mutaciones en los queratinocitos que conducen al desarrollo de QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores capaces de inducir la aparici&#243;n de QA son las repetidas exposiciones iatrog&#233;nicas a fuentes artificiales de RUV&#44; rayos X y radiois&#243;topos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; puede desempe&#241;ar un papel etiopatog&#233;nico como cocarcin&#243;geno a trav&#233;s de la interacci&#243;n de la prote&#237;na v&#237;rica E6 y E7 con la prote&#237;na-Bak de acci&#243;n proapopt&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores de riesgo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo el principal factor de riesgo la exposici&#243;n cr&#243;nica acumulada a la RUV&#44; las variables que la comportan incluyen una edad avanzada&#44; g&#233;nero masculino&#44; actividad profesional al aire libre &#40;agricultores&#44; navegantes&#44; etc&#46;&#41;&#44; actividad recreacional&#47;deportiva al aire libre &#40;tenis&#44; golf&#44; etc&#46;&#41;&#44; lugar de residencia &#40;latitud y altitud&#58; pa&#237;ses cercanos al ecuador&#41; y fuentes artificiales de RUV&#46; Asimismo&#44; existen tambi&#233;n otros factores de riesgo como son la susceptibilidad individual a la RUV determinada por el fenotipo cut&#225;neo &#40;fototipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; la inmunosupresi&#243;n iatrog&#233;nica cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#41;&#44; s&#237;ndromes gen&#233;ticos caracterizados por alteraciones en los mecanismos de reparaci&#243;n del ADN&#44; inestabilidad cromos&#243;mica&#44; fotosensibilidad y ciertos t&#243;xicos o f&#225;rmacos que alteran el ciclo celular entre los que adem&#225;s de la hidroxiurea o el ars&#233;nico es probable que se incluyan diversos agentes biol&#243;gicos de inter&#233;s en oncolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Campo de cancerizaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de cancerizaci&#243;n es un t&#233;rmino creado para explicar el desarrollo de m&#250;ltiples tumores primarios en un &#225;rea de c&#233;lulas gen&#233;ticamente alteradas por un agente carcin&#243;geno com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el caso de las QA corresponder&#237;a al &#225;rea de piel con da&#241;o act&#237;nico que puede estar rodeando a cada QA y que muestra las mismas alteraciones gen&#233;ticas que la QA&#46; En esta &#225;rea podemos encontrar QA cl&#237;nicamente visibles&#44; QA subcl&#237;nicas &#40;diagnosticables solo microsc&#243;picamente&#41; y focos de queratinocitos con alteraciones gen&#233;ticas detectables solo por estudios moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La existencia del campo de cancerizaci&#243;n tiene implicaciones terap&#233;uticas importantes&#44; como ya ser&#225; comentado posteriormente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Clasificaci&#243;n anatomopatol&#243;gica y cl&#237;nica de la queratosis act&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA se caracterizan microsc&#243;picamente por una proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de queratinocitos at&#237;picos con p&#233;rdida de polaridad&#44; pleomorfismo&#44; hipercromasia nuclear y mitosis&#59; caracter&#237;sticas indistinguibles de las de los queratinocitos de los CE invasivos&#44; por lo que deben ser consideradas como carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;27</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46; Estas alteraciones representan el primer paso de un proceso continuo evolutivo&#44; caracterizado por la proliferaci&#243;n de queratinocitos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que puede acabar en un CE invasivo&#46; Asimismo y adicionalmente a estas argumentaciones anatomopatol&#243;gicas&#44; existen evidencias indirectas que apuntan en este sentido&#44; como por ejemplo&#44; que el 80&#37; de los CE invasivos presentan en los bordes queratosis act&#237;nicas y otras evidencias moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En funci&#243;n del grado de afectaci&#243;n intraepid&#233;rmica por la atipia queratinoc&#237;tica se distinguen 3 grados histol&#243;gicos para estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; QA-I &#40;limitada al tercio inferior de la epidermis&#41;&#44; QA-II &#40;afecta a los 2&#47;3 inferiores de la epidermis&#41;&#44; QA-III &#40;afecta a la totalidad de la epidermis&#41;&#46; Dependiendo de la intensidad o el predominio de algunos de los signos que caracterizan una QA se han diferenciado algunas variantes cl&#237;nicas como las que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las QA es fundamentalmente cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; en algunas ocasiones requiere confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica para diferenciarlo de otras lesiones&#44; o principalmente cuando existan dudas de su posible invasi&#243;n d&#233;rmica y por tanto transformaci&#243;n en CE invasivo&#46; Aunque no hay signos cl&#237;nicos claros que nos indiquen que una QA ha progresado a CE invasivo&#44; al menos inicialmente&#44; esta posibilidad debe sospecharse cuando la lesi&#243;n aparece inflamada o indurada&#44; se ulcera&#44; sangra&#44; es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; cuando experimenta un r&#225;pido crecimiento o no cura tras la aplicaci&#243;n de un tratamiento adecuado o cuando se produce una r&#225;pida recurrencia tras el tratamiento exitoso&#46; Para diferenciarla de otras posibles lesiones cuando existan dudas en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; y ante la sospecha de que se haya transformado en CE invasivo&#44; la QA debe ser biopsiada &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas han aportado valor al diagn&#243;stico diferencial de estas lesiones&#44; como es el caso de la dermatoscopia&#46; Esta t&#233;cnica puede ser de utilidad para diferenciar la QA del carcinoma basocelular superficial&#44; siendo tambi&#233;n eficaz para diferenciar la QA pigmentada del lentigo maligno y del carcinoma basocelular pigmentado&#46; Otra herramienta como la microscopia l&#225;ser confocal de barrido ha mostrado una gran sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico&#44; pero que a&#250;n hoy&#44; al menos en Espa&#241;a&#44; es m&#225;s utilizada en el campo de la investigaci&#243;n que en la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la pr&#225;ctica diaria&#44; ya que son pocos los centros hospitalarios que disponen de esta tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Otra t&#233;cnica&#44; en ocasiones utilizada&#44; es el diagn&#243;stico fotodin&#225;mico&#44; cuya eficacia no ha sido del todo confirmada&#44; pero que puede ayudar a delimitar el campo de cancerizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; no est&#225; disponible en todos los centros y consume recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evoluci&#243;n y pron&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA tienen 3 posibilidades evolutivas&#58; regresi&#243;n espont&#225;nea&#44; persistencia como tal o progresi&#243;n a CE invasivo&#44; siendo impredecible qu&#233; camino tomar&#225;n lo aconsejable es tratarlas&#46; Harvey et al&#46; en 1997 se&#241;alaron una tasa de regresi&#243;n espont&#225;nea de entre el 15 y el 55&#37; de QA en un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El porcentaje de QA que evoluciona a CE invasivo ha sido motivo de diversos estudios con metodolog&#237;a distinta y resultados dispares&#46; Sin embargo&#44; no hay que olvidar que m&#225;s del 80&#37; de los CE invasivos de &#225;reas expuestas emergen sobre o en contig&#252;idad con QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#8211;34</span></a>&#46; Marks et al&#46; realizaron un estudio prospectivo y longitudinal&#44; que concluy&#243; que el riesgo de progresi&#243;n a CE invasivo es de 0&#44;24&#37; por a&#241;o para cada lesi&#243;n de QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes tienen m&#225;s de una lesi&#243;n&#44; lo que finalmente se traduce en un riesgo de progresi&#243;n a CE invasivo en 10 a&#241;os entre el 6&#44;1 y el 10&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; cifra que se eleva al 40&#37; en los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;40</span></a>&#44; como ya apuntan las gu&#237;as europeas&#46; Es importante recordar que las QA son consideradas un marcador de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico e identifican a un grupo de pacientes con alto riesgo para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#40;NE 4&#44; GR D&#8730;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Prevenci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la QA incluye medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46; Entre las medidas de prevenci&#243;n primaria la informaci&#243;n y la educaci&#243;n en medidas de protecci&#243;n solar resultan fundamentales&#46; Ello es especialmente importante en la poblaci&#243;n trasplantada&#44; con muy alto riesgo para el desarrollo de QA y CE invasivos&#44; y cuya prevenci&#243;n primaria deber&#237;a iniciarse ya en el momento en que entran en lista de espera para un trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;42&#44;43</span></a>&#46; Entre las medidas de prevenci&#243;n secundaria la autoexploraci&#243;n previa a una consulta y la detecci&#243;n y el tratamiento precoz por parte del m&#233;dico resultan de gran importancia para su curaci&#243;n&#44; evitando as&#237; su posible progresi&#243;n a CE invasivo&#46; Actualmente se est&#225; evaluando la eficacia de productos que combinan protectores solares con enzimas reparadoras del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados se debe considerar con mayor &#233;nfasis el tratamiento preventivo&#44; la vigilancia estrecha &#40;cada 3 o 4 meses&#41; y los controles peri&#243;dicos m&#225;s cercanos&#46; En varios estudios&#44; tanto sobre la poblaci&#243;n general como en el grupo de trasplantados&#44; el uso de fotoprotecci&#243;n ha mostrado ser eficaz no solo al evitar la aparici&#243;n de lesiones nuevas&#44; sino incluso en la desaparici&#243;n de lesiones ya existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;48</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las frecuentes recurrencias de la lesi&#243;n&#44; a la aparici&#243;n de otras nuevas en el &#225;rea de cancerizaci&#243;n y a su papel de marcador de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico&#44; y por tanto de riesgo para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo invasivo&#44; el paciente con QA debe ser seguido con periodicidad a intervalos diferentes en funci&#243;n del n&#250;mero de lesiones&#44; del perfil de paciente&#44; factores de riesgo asociados y otras circunstancias individuales insistiendo en el diagn&#243;stico&#47;tratamiento precoz y en las medidas de fotoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;49&#8211;52</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Algoritmo terap&#233;utico consensuado por el grupo de expertos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este trabajo parecen estar de acuerdo en recomendar el tratamiento de todas las QA&#44; dado que son consideradas carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con posibilidad de progresar a CE invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;22</span></a> &#40;NE 4 GR D&#41;&#46; El algoritmo terap&#233;utico desarrollado por Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> establece que tras el diagn&#243;stico de QA se debe iniciar la fotoprotecci&#243;n y el tratamiento individualizado en funci&#243;n de las particularidades de cada paciente&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de las lesiones escasas y aisladas&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; el dirigido a la lesi&#243;n&#44; mientras que en el caso las lesiones m&#250;ltiples o sospecha del campo de cancerizaci&#243;n el tratamiento debe abordar el campo de cancerizaci&#243;n&#44; pudiendo combinarse con tratamiento dirigido a la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia del campo de cancerizaci&#243;n tiene implicaciones terap&#233;uticas importantes&#44; pues si solo tratamos la lesi&#243;n o lesiones cl&#237;nicamente visibles eliminamos las lesiones&#44; pero el campo persiste y con el tiempo surgir&#225;n nuevos elementos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por el contrario&#44; si tratamos el campo eliminamos no solo las lesiones evidentes&#44; sino tambi&#233;n las subcl&#237;nicas y los clones de c&#233;lulas destinadas a convertirse en QA&#44; con lo que se previene el desarrollo de nuevas QA y de CE invasivo&#44; se obtienen remisiones m&#225;s prolongadas y aumenta el intervalo entre sesiones de tratamiento para las QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por tanto&#44; siempre que sea posible se debe tratar el campo de cancerizaci&#243;n con el objetivo de evitar que lesiones subcl&#237;nicas puedan progresar a lesiones cl&#237;nicamente visibles y puedan acabar en un CE invasivo &#40;NE 4&#44; GR D&#8730;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elecci&#243;n del tratamiento para cada paciente se deben barajar distintas variables y elegir el m&#225;s adecuado individualmente&#46; Es importante recordar que la combinaci&#243;n de tratamientos destructivos &#40;en general dirigidos a tratar la lesi&#243;n&#41; y t&#243;picos &#40;&#250;tiles para tratar tanto la lesi&#243;n como el campo de cancerizaci&#243;n&#41; puede ser recomendable en algunas circunstancias&#44; como las de progresi&#243;n a un carcinoma invasivo &#40;NE 4&#44; GR D&#8730;&#41;&#46; La combinaci&#243;n de tratamientos puede ser adecuada ante la necesidad de eliminar primero la lesi&#243;n a trav&#233;s de un procedimiento destructivo y a continuaci&#243;n tratar el campo de cancerizaci&#243;n&#46; La elecci&#243;n de la combinaci&#243;n de un tratamiento destructivo con otro farmacol&#243;gico depender&#225; del perfil del paciente&#44; de las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#44; del acceso a las diferentes opciones terap&#233;uticas y de las necesidades determinantes en el momento de aplicaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n puede ser positivo el tratamiento t&#243;pico combinado de terapia fotodin&#225;mica e imiquimod&#44; ya que puede proporcionar una mejor respuesta cl&#237;nica e histol&#243;gica que la monoterapia con cada uno de ellos&#44; as&#237; como mejorar la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se desconoce por el momento la utilidad del tratamiento farmacol&#243;gico t&#243;pico combinado&#44; aunque habr&#225; que tener presente las posibles interacciones farmacol&#243;gicas entre los diferentes f&#225;rmacos&#44; hasta el momento no conocidas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Opciones de tratamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de utilizar un tratamiento dirigido a la lesi&#243;n o al campo de cancerizaci&#243;n&#44; as&#237; como la modalidad a utilizar depender&#225; de numerosos factores tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimientos destructivos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos destructivos deben utilizarse para el tratamiento de las lesiones &#250;nicas o aisladas y ante la sospecha de progresi&#243;n a un carcinoma invasivo &#40;NE 4 GR D&#8730;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de estos m&#233;todos en el tratamiento de las QA son de dif&#237;cil evaluaci&#243;n al no existir&#44; ser muy escasos y con un n&#250;mero de pacientes reducido los ensayos cl&#237;nicos controlados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com&#250;n a todos ellos es que no son &#250;tiles para tratar el campo de cancerizaci&#243;n&#44; requieren anestesia local &#40;salvo la crioterapia&#41; y pueden dejar cicatrices y&#47;o alteraciones de la pigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En general&#44; son f&#225;ciles de llevar a cabo&#44; r&#225;pidos desde la perspectiva del m&#233;dico y efectivos en el tratamiento de QA aisladas&#59; sin embargo est&#225;n poco estandarizados&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Escisi&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extirpaci&#243;n de la QA no se utiliza de forma rutinaria y se elige solo cuando hay sospecha de CE invasivo o en el caso de lesiones recurrentes&#46; Esta t&#233;cnica permite el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de la lesi&#243;n para confirmar el diagn&#243;stico&#46; No est&#225; indicada para pacientes con lesiones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Crioterapia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el m&#233;todo m&#225;s ampliamente usado a nivel mundial y particularmente en Espa&#241;a&#44; por su sencillez y rapidez en la realizaci&#243;n&#44; la aceptabilidad por parte del paciente y su bajo coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su gran problema es la falta de un m&#233;todo de aplicaci&#243;n estandarizado &#40;duraci&#243;n&#44; intensidad&#44; frecuencia&#44; temperatura&#44; etc&#46;&#41; y su alta tasa de recurrencias de hasta un 84&#44;8&#37; en un estudio reciente realizado con evaluaci&#243;n histopatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Al tratarse de una t&#233;cnica no espec&#237;fica la criocirug&#237;a destruye c&#233;lulas at&#237;picas&#44; pero tambi&#233;n normales mediante la disrupci&#243;n y separaci&#243;n de la epidermis de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eficacia de la crioterapia con nitr&#243;geno l&#237;quido ha sido demostrada en varios estudios&#44; que apuntan a tasas de curaci&#243;n del 67 al 99&#37;&#44; siendo m&#225;s alta cuanto mayor sea el tiempo de congelaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Raspado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El raspado es una t&#233;cnica que puede utilizarse sola o en combinaci&#243;n con la electrocoagulaci&#243;n&#46; Permite el estudio anatomopatol&#243;gico de la muestra&#44; aunque a diferencia de la cirug&#237;a no confirma si existe invasi&#243;n en los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#46; El raspado es particularmente &#250;til para el tratamiento de una o escasas lesiones de QA&#44; especialmente cuando son hiperquerat&#243;sicas como en el cuerno cut&#225;neo&#44; y generalmente se asocia a electrocoagulaci&#243;n de la base&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos t&#243;picos son preferibles a los destructivos en pacientes con m&#250;ltiples QA y en aquellos con evidente campo de cancerizaci&#243;n&#44; ya que permiten tratar la lesi&#243;n y el campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos t&#243;picos de las QA ofrecen diversas ventajas sobre los tratamientos destructivos&#46; Permiten tratar tanto la lesi&#243;n como el campo de cancerizaci&#243;n&#44; y eliminar as&#237; no solo las QA evidentes sino tambi&#233;n las subcl&#237;nicas y los clones de c&#233;lulas destinadas a convertirse en QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por ello&#44; tratando el campo de cancerizaci&#243;n se obtienen remisiones prolongadas&#44; aumenta el intervalo entre sesiones de tratamiento y se previene el desarrollo de CE invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que el tratamiento dirigido al campo de cancerizaci&#243;n utilizando preparados t&#243;picos es compatible con el uso concomitante o secuencial de cualquiera de los m&#233;todos de tratamiento dirigidos a la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A continuaci&#243;n describimos los mecanismos de acci&#243;n de los tratamientos t&#243;picos cuyas particularidades se comentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diclofenaco 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico 2&#44;5&#37;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diclofenaco 3&#37; en &#225;cido hialur&#243;nico 2&#44;5&#37; es un f&#225;rmaco antiinflamatorio no esteroideo que inhibe la ciclooxigenasa 2 &#40;COX-2&#41; y&#44; por tanto&#44; la cascada del &#225;cido araquid&#243;nico y la producci&#243;n de prostaglandinas&#46; Como consecuencia tiene una actividad antiinflamatoria derivada de la disminuci&#243;n en la s&#237;ntesis de la prostaglandina E2 &#40;PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; suprimiendo la producci&#243;n de linfocitos inmunorreguladores&#44; la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas T y B y la actividad citot&#243;xica de las c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la acci&#243;n antiinflamatoria tiene una actividad antineopl&#225;sica por su efecto proapopt&#243;tico&#44; por disminuir la expresi&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; con la consecuente inhibici&#243;n de la angiog&#233;nesis tumoral y por activar los receptores gamma peroxisomales &#40;PPAR-gamma&#41;&#44; lo que reduce la proliferaci&#243;n celular neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;58&#8211;63</span></a>&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico al 2&#44;5&#37; que acompa&#241;a al diclofenaco 3&#37; ayuda a transportar el principio activo y lo mantiene en la epidermis&#44; lo que facilita y permite su acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Diclofenaco 3&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;cido hialur&#243;nico 2&#44;5&#37; redujo los niveles de PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span> en las l&#237;neas celulares del carcinoma de c&#233;lulas escamosas sensibles a la apoptosis &#40;SCL-II&#44; SCC-12&#44; SCC-13&#41; mientras que PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span> y COX-2 no eran detectables en c&#233;lulas resistentes a la apoptosis &#40;SCL-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imiquimod 5&#37;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imiquimod es un agonista del <span class="elsevierStyleItalic">Toll-like</span> receptor-7 &#40;TLR-7&#41; que pertenece a la categor&#237;a de f&#225;rmacos modificadores de la respuesta inmune&#59; adem&#225;s de presentar actividad antineopl&#225;sica y antiv&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> estimula la respuesta inmune innata y adquirida mediante la activaci&#243;n del interfer&#243;n &#40;INF&#41; y del factor nuclear &#954;B &#40;NF&#954;B&#41; a trav&#233;s de TLR-7 en monocitos y c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Terapia fotodin&#225;mica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; act&#250;a mediante la destrucci&#243;n selectiva de queratinocitos at&#237;picos a trav&#233;s de la fotoactivaci&#243;n de un fotosensibilizador en presencia de ox&#237;geno&#46; Las c&#233;lulas metab&#243;licamente activas&#44; como las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; acumulan m&#225;s fotosensibilizadores que las c&#233;lulas normales&#46; El fotosensibilizador genera especies reactivas del ox&#237;geno bajo iluminaci&#243;n con fuentes de luz artificial de determinada longitud de onda&#44; lo que provoca efectos fotoqu&#237;micos y fotot&#233;rmicos selectivos sobre el tejido irradiado&#46; Como fotosensibilizantes se usan los precursores de protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#44; siendo los utilizados con m&#225;s frecuencia el &#225;cido 5-deltaaminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; y sus derivados&#44; como el agente lipof&#237;lico metilaminolevulinato &#40;MAL&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">5-fluorouracilo 5&#37;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41; es un antimetabolito quimioter&#225;pico que act&#250;a mediante interferencia en la s&#237;ntesis de ADN y ARN al inhibir la timidilatosintetasa&#44; lo que bloquea la reacci&#243;n de metilaci&#243;n del &#225;cido desoxiurid&#237;lico a &#225;cido timid&#237;lico&#46; La ausencia de s&#237;ntesis de ADN&#44; particularmente en las c&#233;lulas displ&#225;sicas de crecimiento r&#225;pido&#44; evita la proliferaci&#243;n celular y provoca la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El 5-FU para uso t&#243;pico no est&#225; actualmente comercializado en Espa&#241;a&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Nuevas opciones terap&#233;uticas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente han aparecido nuevas mol&#233;culas y nuevas formulaciones de productos ya existentes que han ampliado el arsenal terap&#233;utico de las QA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva formulaci&#243;n t&#243;pica de 5-FU al 0&#44;5&#37; con &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;&#44; recientemente aprobada y ya comercializada en algunos pa&#237;ses europeos&#44; comporta menos efectos secundarios que 5-FU al 5&#37;&#46; El &#225;cido salic&#237;lico es un agente queratol&#237;tico que se utiliza desde hace mucho tiempo para diversas efermedades cut&#225;neas que cursan con hiperqueratosis&#46; En combinaci&#243;n con una dosis baja &#40;0&#44;5&#37;&#41; de 5-FU puede reducir la hiperqueratosis de la QA y favorecer la penetraci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Imiquimod al 3&#44;75&#37;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente no est&#225; comercializado en Espa&#241;a&#44; est&#225; indicado en el tratamiento t&#243;pico de las QA&#44; no hiperquerat&#243;sicas ni hipertr&#243;ficas&#44; visibles o palpables&#44; de la regi&#243;n facial o del cuero cabelludo alop&#233;cico en adultos inmunocompetentes&#44; cuando otros tratamientos t&#243;picos est&#225;n contraindicados o son menos apropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Ofrece varias ventajas en comparaci&#243;n con imiquimod al 5&#37;&#46; En primer lugar&#44; se puede aplicar en zonas m&#225;s extensas de la piel &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; como todo el cuero cabelludo o la regi&#243;n facial&#46; En segundo lugar&#44; a pesar de que cualitativamente la formulaci&#243;n de 3&#44;75&#37; produce el mismo tipo de efectos adversos que la de 5&#37; &#40;siendo las reacciones en el lugar de aplicaci&#243;n los m&#225;s comunes&#41;&#44; la incidencia de estos es menor &#40;10&#44;6&#37;&#41; que la notificada para pacientes tratados con imiquimod 5&#37; &#40;33&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de pacientes que discontin&#250;an el tratamiento a causa de efectos adversos es mucho menor en los pacientes tratados con imiquimod 3&#44;75&#37; que en los tratados con el 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Mebutato de ingenol</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mebutato de ingenol &#40;ingenol-3-angelato&#44; antes PEP005&#41; es un &#233;ster diterpeno extra&#237;do y purificado de la planta <span class="elsevierStyleItalic">Euphorbia peplus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> que ha sido recientemente aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41; para el tratamiento de la QA no hiperquerat&#243;sica ni hipertr&#243;fica en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Aunque el mecanismo de acci&#243;n no es del todo conocido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha demostrado una doble funci&#243;n&#58; 1&#41; inducci&#243;n local de muerte celular&#59; y 2&#41; promoci&#243;n de una respuesta inflamatoria caracterizada por la infiltraci&#243;n de c&#233;lulas inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Resiquimod</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resiquimod es un agonista del <span class="elsevierStyleItalic">Toll-like</span> receptor 7 y 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tiene efectos inmunomoduladores semejantes a imiquimod&#44; pero adem&#225;s de estimular las c&#233;lulas dendr&#237;ticas plasmocitoides tambi&#233;n activa las mieloides induciendo mayor secreci&#243;n de IL-12 y TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Otros tratamientos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides sist&#233;micos orales&#44; la dermoabrasi&#243;n&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> qu&#237;micos y el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son considerados tratamientos de segunda l&#237;nea o coadyuvantes y su uso debe ser valorado en circunstancias especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;71&#44;72</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#8730;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable adem&#225;s de tratar t&#243;picamente el campo de cancerizaci&#243;n hacer quimioprofilaxis oral con retinoides&#44; al menos en los pacientes con antecedentes de CE invasivo y que presenten m&#250;ltiples QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Pacientes receptores de un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido y lesiones de alto riesgo de progresi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de enfermos receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido requiere una inmunosupresi&#243;n mantenida para evitar el rechazo del &#243;rgano trasplantado&#44; incrementando el riesgo de infecciones y el desarrollo de lesiones pre-cancerosas y cancerosas&#44; entre ellas las QA&#44; que a menudo se presentan o manifiestan con una cl&#237;nica at&#237;pica&#46; El riesgo relativo de desarrollar QA en la poblaci&#243;n de trasplantados se multiplica por 250 en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Suelen ser lesiones m&#250;ltiples&#44; con una incidencia acumulada del 35-40&#37; a los 5 a&#241;os&#44; y con un mayor riesgo y m&#225;s r&#225;pida evoluci&#243;n a CE invasivo que en la poblaci&#243;n inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lesiones de alto riesgo de progresi&#243;n a CE invasivo hay que considerar el tratamiento con t&#233;cnicas que permitan el estudio anatomopatol&#243;gico&#44; aunque pueden combinarse con tratamientos t&#243;picos para incrementar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;83</span></a> &#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46; Estas lesiones son aquellas localizadas en los labios&#44; las orejas o la zona periocular&#44; pues los CE invasivos de estas localizaciones tienen mayor poder metastatizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;84</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que considerar esta posibilidad en las QA que aparecen en sujetos con antecedentes de CE invasivo y en las QA secundarias a radiaciones ionizantes&#44; as&#237; como las que acontecen en pacientes infectados por el VIH y en receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En esta &#250;ltima circunstancia se han comunicado buenos resultados con tratamientos t&#243;picos que incluyen diclofenaco 3&#37; e imiquimod 5&#37;&#44; por lo que una buena estrategia es combinar procedimientos destructivos que permitan el estudio anatomopatol&#243;gico de la lesi&#243;n con tratamientos farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;85&#8211;87</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido se recomiendan medidas preventivas para el desarrollo de queratosis act&#237;nicas &#40;fotoprotecci&#243;n extrema&#41;&#44; as&#237; como exploraciones peri&#243;dicas destinadas a la detecci&#243;n y tratamiento precoz de estas lesiones cuando aparezcan&#44; dada su m&#225;s alta prevalencia y m&#225;s r&#225;pida evoluci&#243;n a CE invasivo que en la poblaci&#243;n inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;75&#8211;77</span></a>&#40;NE 4&#44; GR D&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con QA recalcitrante o recurrente se recomienda cirug&#237;a con objeto de obtener material para examen anatomopatol&#243;gico de cara a descartar un CE invasivo&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas socio-epidemiol&#243;gicas&#44; culturales y climatol&#243;gicas de nuestro entorno sugieren que en los pr&#243;ximos a&#241;os enfermedades como la QA aumentar&#225;n su prevalencia cl&#237;nica&#44; y en consecuencia la demanda asistencial&#46; Aunque es verdad que cada vez existe una mayor cultura de fotoprotecci&#243;n&#44; tambi&#233;n es cierto que el aumento de la poblaci&#243;n envejecida y las condiciones de deterioro ambiental de la capa de ozono hacen m&#225;s vulnerable la protecci&#243;n atmosf&#233;rica respecto a la RUV y m&#225;s susceptible el impacto de esta sobre las personas&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el tratamiento de las QA recae en general en el dermat&#243;logo&#44; quien en la mayor&#237;a de los casos trata al paciente con t&#233;cnicas ablativas y dirigidas exclusivamente a las lesiones&#44; sin considerar el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46; Es evidente que en estos &#250;ltimos a&#241;os se ha incrementado el arsenal terap&#233;utico para el tratamiento de las QA&#44; a expensas fundamentalmente de la aparici&#243;n de nuevas mol&#233;culas de aplicaci&#243;n t&#243;pica&#44; muy &#250;tiles en el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46; Por ello creemos necesario la existencia de unas recomendaciones de consenso entre expertos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41; que faciliten la elecci&#243;n de la mejor opci&#243;n para cada caso&#46; La elecci&#243;n de una u otra depender&#225; de las caracter&#237;sticas de estas&#44; as&#237; como de la tipolog&#237;a de la lesi&#243;n&#44; del campo de cancerizaci&#243;n y de las preferencias del paciente&#59; 5-FU se puede aplicar en m&#250;ltiples lesiones en pauta de 2 veces al d&#237;a durante 2-4 semanas y presenta una alta tasa de eliminaci&#243;n cl&#237;nica inicial&#44; no obstante la tasa de recidivas a los 12 meses tambi&#233;n es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Puede producir efectos adversos como dermatitis graves&#44; fototoxicidad o dermatitis de contacto&#44; que pueden comportar el abandono del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Su formulaci&#243;n al 0&#44;5&#37; en combinaci&#243;n con &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;&#44; sin embargo&#44; presenta mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Imiquimod 5&#37; presenta una menor tasa de recidivas que el 5-FU al 5&#37; y una alta eliminaci&#243;n permanente en el campo tratado a los 12 meses&#46; Adem&#225;s mantiene la calidad cut&#225;nea del paciente al final del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes se ven obligados a abandonar el tratamiento por la severidad de la dermatitis que desarrollan&#44; aunque en general se puede considerar que presenta un aceptable perfil de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Su formulaci&#243;n al 3&#44;75&#37; permitir&#225; su aplicaci&#243;n en zonas m&#225;s extensas&#44; como el cuero cabelludo o la cara&#44; aunque est&#225; indicado solo en las queratosis act&#237;nicas no hiperquerat&#243;sicas&#44; no hipertr&#243;ficas&#44; visibles o palpables y cuando otros tratamientos t&#243;picos est&#225;n contraindicados o son menos apropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Diclofenaco 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico 2&#44;5&#37; se puede aplicar en zonas extensas&#44; y el tratamiento debe ser de 60-90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Por otra parte su perfil de tolerancia es excelente&#46; Mebutato de ingenol&#44; sin embargo&#44; se administra tan solo durante 3 d&#237;as&#44; aunque hay que esperar 8 semanas antes de evaluar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Debido a su reciente aprobaci&#243;n en Espa&#241;a a&#250;n existe escasa experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria en nuestro pa&#237;s&#46; Por su parte la TFD tambi&#233;n es un excelente tratamiento&#44; pero con los inconvenientes de su coste&#44; escasa disponibilidad y necesidad de desplazamiento a unidades terap&#233;uticas con la consiguiente p&#233;rdida de horas laborales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el incesante crecimiento en la incidencia y prevalencia del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; incluida la QA&#44; y considerando que el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria es el primero en ver al enfermo&#44; no cabe duda de que este desempe&#241;ar&#225; un papel importante en el diagn&#243;stico y tratamiento de las QA&#46; En ellos recae la responsabilidad no solo de reconocer las QA que son motivo de consulta por parte del paciente&#44; sino tambi&#233;n de buscarlas en aquellos pacientes que consultan por otros motivos y son portadores de evidentes lesiones&#44; pero que no consultan por ellas al ser asintom&#225;ticas y desconocer su naturaleza&#46; Su papel en la identificaci&#243;n de estos pacientes&#44; en el tratamiento de las lesiones incipientes y en su derivaci&#243;n al dermat&#243;logo ante lesiones con dudas diagn&#243;sticas&#44; y aquellos que necesiten tratamientos ablativos o de campo de cancerizaci&#243;n resultar&#225; clave para disminuir la creciente incidencia de este proceso y su posible evoluci&#243;n a CE invasivo&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de las recomendaciones desarrolladas partir de la revisi&#243;n sistem&#225;tica y sobre la base de la evidencia disponible permitir&#225; no solo reducir la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica interespecialista&#44; sino tambi&#233;n aumentar la eficacia en el uso de recursos sanitarios&#44; as&#237; como optimizar en la medida de lo posible el r&#225;pido acceso del paciente al punto diagn&#243;stico-terap&#233;utico m&#225;s apropiado&#46; La revisi&#243;n peri&#243;dica y continua de las evidencias cient&#237;ficas en cuanto a diagn&#243;stico y tratamiento disponibles aportan conocimiento dirigido a la mayor calidad en la atenci&#243;n de los pacientes&#44; facilitan una mayor homogeneidad en la toma de decisiones y promueven la sensibilizaci&#243;n necesaria de todos los agentes sanitarios involucrados&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Ferr&#225;ndiz en relaci&#243;n con la tem&#225;tica de QA ha recibido honorarios en concepto de conferenciante&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; asesor&#237;as o ayudas a la investigaci&#243;n por parte de Almirall&#44; Leo-Pharma e Isdin&#46; Eduardo Fonseca Capdevila ha participado en acciones de formaci&#243;n continuada&#44; estudios cl&#237;nicos y publicaciones financiadas por Abbott&#44; Almirall&#44; Celgene&#44; FaesFarma&#44; Janssen&#44; MSD y Pfizer&#46; Amaro Garc&#237;a Diez ha sido asesor&#44; ha dado charlas&#44; ha colaborado en trabajos de investigaci&#243;n y ha recibido ayudas de Almirall&#44; Isdin&#44; Serono&#44; Abbott&#44; Abbie&#44; Leo Pharma&#44; Pfizer y MSD&#46; Carlos Guill&#233;n Barona ha recibido honorarios en concepto de conferenciante&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; asesor&#237;as o ayudas a la investigaci&#243;n patrocinadas por parte de Almirall&#44; Leo-Pharma&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; Meda y Galderma&#44; todas relacionadas con el tema del c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46; Isabel Belinch&#243;n Romero ha participado en proyectos de investigaci&#243;n&#44; conferencias y cursos de formaci&#243;n patrocinados por Abbott&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Janssen&#44; Leo Pharma y Almirall&#46; Pedro Redondo Bell&#243;n ha recibido honorarios por colaboraci&#243;n con Almirall&#44; MSD&#44; Galderma y Allergan&#46; Jos&#233; Carlos Moreno Gim&#233;nez ha recibido becas&#44; ayudas&#44; colaborado en trabajos de investigaci&#243;n&#44; conferencias y publicaciones con MSD&#44; Pfizer&#44; Leo-Pharma&#44; GSK&#44; Galderma&#44; Amirall&#44; Abbot y Janssen&#46; Rosa Senan ha recibido honorarios por asesor&#237;as con Almirall y por conferencias con GSK&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laboratorios Almirall S&#46;A&#46; ha promovido la elaboraci&#243;n de este documento sin interferir en las decisiones del grupo de expertos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis de alta calidad&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis bien realizados&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos bien realizados con poco riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos o ensayos cl&#237;nicos con alto riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles&#46; Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relaci&#243;n no sea causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios no anal&#237;ticos&#44; como informes de casos y series de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un metaan&#225;lisis&#44; revisi&#243;n sistem&#225;tica o ensayo cl&#237;nico clasificado como 1&#43;&#43; y directamente aplicable a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a&#59; o un volumen de evidencia cient&#237;fica compuesto por estudios clasificados como 1&#43; y con gran consistencia entre ellos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un volumen de evidencia cient&#237;fica compuesta por estudios clasificados como 2&#43;&#43;&#44; directamente aplicable a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a y que demuestran gran consistencia entre ellos&#59; o evidencia cient&#237;fica extrapolada desde estudios clasificados como 1&#43;&#43; o 1&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un volumen de evidencia cient&#237;fica compuesta por estudios clasificados como 2&#43; directamente aplicables a la poblaci&#243;n diana de la gu&#237;a y que demuestran gran consistencia entre ellos&#59; o evidencia cient&#237;fica extrapolada desde estudios clasificados como 2&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia cient&#237;fica de nivel 3 o 4&#59; o evidencia cient&#237;fica extrapolada desde estudios clasificados como 2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Buena pr&#225;ctica cl&#237;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pr&#225;ctica recomendada&#44; basada en la experiencia cl&#237;nica y el consenso del grupo de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de evidencia cient&#237;fica</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica con homogeneidad de estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de nivel 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de nivel 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&#44; opiniones de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cumplen&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comparaci&#243;n enmascarada con una prueba de referencia &#40;&#171;patr&#243;n oro&#187;&#41; v&#225;lida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espectro adecuado de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentan solo uno de estos sesgos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n no representativa &#40;la muestra no refleja la poblaci&#243;n donde se aplicar&#225; la prueba&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comparaci&#243;n con el patr&#243;n de referencia &#40;&#171;patr&#243;n oro&#187;&#41; inadecuado &#40;la prueba que se evaluar&#225; forma parte del patr&#243;n oro o el resultado de la prueba influye en la realizaci&#243;n del patr&#243;n oro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comparaci&#243;n no enmascarada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios casos-control&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de nivel 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentan 2 o m&#225;s de los criterios descritos en los estudios de nivel 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ia o Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QA hipertr&#243;fica o hiperquerat&#243;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;pula o placa con importante componente querat&#243;sico sobre una base inflamatoria que la hace f&#225;cilmente identificable&#46; Cuando el componente querat&#243;sico es muy exuberante da lugar al llamado cuerno cut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QA pigmentada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;cula o p&#225;pula aplanada&#44; hiperquerat&#243;sica hiperpigmentada o reticulada&#44; sin eritema asociado&#46; Obliga a distinguirla de un lentigo maligno&#44; carcinoma basocelular pigmentado y queratosis seborreica reticulada&#46; La dermatoscopia es &#250;til para diferenciarla&#44; aunque en ocasiones hay que realizar una biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QA liquenoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es una variante cl&#237;nicamente similar a la forma cl&#225;sica de QA pero con un pronunciado eritema rodeando la base de la lesi&#243;n que traduce la aparici&#243;n de un infiltrado liquenoide subyacente a la QA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QA atr&#243;fica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;cula eritematosa&#44; ligeramente descamativa&#44; mostrando en la histolog&#237;a una epidermis atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con la enfermedad y el paciente</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#44; comorbilidades&#44; inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental y cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Accesibilidad&#44; est&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia previa de c&#225;ncer cut&#225;neo y tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coste del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el tratamiento</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disponibilidad&#44; eficacia&#44; seguridad&#44; tolerabilidad y resultado a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el m&#233;dico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Experiencia con el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias en el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diclofenaco 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico 2&#44;5&#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aplica localmente sobre la piel 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La cantidad necesaria depende del tama&#241;o de la lesi&#243;n y la duraci&#243;n habitual del tratamiento es de 60 a 90 d&#237;as&#46; La eficacia m&#225;xima se ha observado en tratamientos de una duraci&#243;n pr&#243;xima al periodo superior de este margen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden transcurrir hasta 30 d&#237;as desde el cese del tratamiento hasta la curaci&#243;n completa de las lesiones o hasta producirse el efecto terap&#233;utico &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de respuesta en torno al 85&#37; &#40;TNLS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A los 90 d&#237;as de tratamiento con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g 2 veces al d&#237;a&#44; remisi&#243;n cl&#237;nica completa en el 41-50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La eficacia de un ciclo &#250;nico de 90 d&#237;as de diclofenaco s&#243;dico al 3&#37; gel persiste al cabo de un a&#241;o en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena tolerancia con efectos adversos limitados a la piel&#44; de intensidad leve o moderada&#44; y consistentes en ligero eritema&#44; prurito&#44; sequedad y disestesia&#44; siendo muy infrecuentes las reacciones fotoal&#233;rgicas y la dermatitis al&#233;rgica de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha estudiado diclofenaco 3&#37; en pacientes receptores de &#243;rganos con tasas de desaparici&#243;n completa de las lesiones entre el 41-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;96</span></a>&#44; lo que demuestra que diclofenaco al 3&#37; gel es un tratamiento eficiente y bien tolerado para la QA m&#250;ltiple&#44; previniendo adem&#225;s el desarrollo de CE invasivo en el &#225;rea tratada en estos pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;96</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imiquimod</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existen diferentes pautas de tratamiento con imiquimod 5&#37;&#44; siendo las m&#225;s utilizadas la aplicaci&#243;n una vez al d&#237;a&#44; 3 veces por semana&#47;4 semanas y 2-3 veces por semana&#47;16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de curaci&#243;n entre el 45 y el 84&#37; en pauta de 2-3 veces por semana durante 12-16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;98</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de recurrencias del 10&#37; al a&#241;o y del 20&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;99</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En administraci&#243;n de pauta corta &#40;3 veces por semana&#47;4 semanas&#47;2 ciclos separados por 4 semanas&#41; la curaci&#243;n completa se observ&#243; en 54 y 69&#37; y tras 2 ciclos en 61 y 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#8211;102</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un metaan&#225;lisis de 5 estudios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;293&#41; en pauta de 3 veces por semana durante 12-16 semanas la tasa de curaci&#243;n completa fue del 50 vs 5&#37; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede producir una dermatitis grave&#44; de intensidad variable&#44; no predecible&#44; distinta para cada paciente y consistente en importante eritema&#44; con erosiones&#44; exudaci&#243;n y formaci&#243;n de costras&#44; con dolor y prurito&#46; Cuando la aplicaci&#243;n es muy extensa puede dar lugar a fiebre&#44; s&#237;ndrome gripal y cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse la interrupci&#243;n del tratamiento si se producen reacciones inflamatorias locales intensas o si se observa infecci&#243;n en el lugar de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buenos resultados est&#233;ticos&#44; manteniendo la calidad cut&#225;nea del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imiquimod 5&#37; tambi&#233;n ha sido evaluado en un estudio para el tratamiento de las QA de los receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n&#41; con una tasa de curaci&#243;n histol&#243;gica del 62&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41; vs 0&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia fotodin&#225;mica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con el objeto de optimizar el tratamiento es aconsejable retirar primero la queratina superficial con un ligero legrado&#46; Luego se aplica el fotosensibilizante bajo oclusi&#243;n durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; antes de iluminar con luz roja de gran intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los numerosos estudios se han empleado distintos protocolos con diferentes f&#225;rmacos&#44; tiempos de incubaci&#243;n y fuentes de luz&#44; y todav&#237;a est&#225;n por determinar los niveles &#243;ptimos de irradiancia&#44; longitud de onda y dosis en el tratamiento de la QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las principales indicaciones de la TFD son en pacientes con m&#250;ltiples QA confluentes y superficiales&#44; y con QA localizadas en &#225;reas de dif&#237;cil cicatrizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de respuesta en torno al 70-80&#37; tras un ciclo de tratamiento&#44; increment&#225;ndose al 90&#37; tras un segundo ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un estudio reciente la eficacia para la TFD a los 12 meses de tratamiento fue de 47&#37; para ALA y de 36&#37; para MAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de recurrencias es del 19&#37; al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El agente fotosensibilizante de la TFD no es selectivo&#44; lo que reduce la efectividad del tratamiento y causa posibles reacciones de hipersensibilidad a la luz durante el d&#237;a&#44; la penetraci&#243;n limitada del agente fotosensibilizante &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y el dolor local durante y despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;107&#44;108</span></a>&#46; Adem&#225;s consume recursos&#44; tiene un elevado coste y requiere de personal entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aproximadamente el 60&#37; de los pacientes experimenta reacciones localizadas en el lugar del tratamiento&#44; atribuibles a los efectos t&#243;xicos de la TFD &#40;fototoxicidad&#41; o a la preparaci&#243;n de la lesi&#243;n mediante raspado ates de aplicar el fotosensibilizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son el dolor local durante el tratamiento y que puede prolongarse hasta el d&#237;a siguiente&#44; y cierto grado de eritema y edema en el lugar de irradiaci&#243;n&#46; Sin embargo el resultado est&#233;tico final es excelente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;109&#44;110</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5-Fluorouracilo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aplica 2 veces al d&#237;a durante 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de curaci&#243;n cl&#237;nica que var&#237;an del 50 al 96&#37;&#44; con tasas de recurrencia alrededor del 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;90&#44;111&#8211;114</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un estudio reciente con tasas de curaci&#243;n cl&#237;nica del 96&#37; la curaci&#243;n histol&#243;gica fue del 67&#37;&#44; mientras que al a&#241;o la tasa de eliminaci&#243;n permanente de lesiones tratadas inicialmente &#40;respuesta sostenida&#41; fue del 54&#37;&#44; y del campo total de tratamiento fue del 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da lugar a una fuerte reacci&#243;n inflamatoria con prurito y dolor&#44; aparici&#243;n de eritema y otros signos inflamatorios de variada intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n inducida puede ser importante&#44; y a veces puede provocar que los pacientes modifiquen o interrumpan el tratamiento antes de que este haya sido completado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En algunas ocasiones se ha descrito fototoxicidad y dermatitis de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Los pacientes con c&#225;ncer con disminuci&#243;n de dihidropirimidina-deshidrogenasa est&#225;n en mayor riesgo de toxicidad grave&#44; incluyendo diarrea&#44; estomatitis&#44; mucositis&#44; mielosupresi&#243;n&#44; neurotoxicidad y&#44; en casos excepcionales&#44; la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5-FU al 0&#44;5&#37; y &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posolog&#237;a en adultos incluidos pacientes de edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se deber&#237;a aplicar una vez al d&#237;a hasta su desaparici&#243;n total o durante un m&#225;ximo de 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un estudio piloto realizado con este preparado consigui&#243; la eliminaci&#243;n completa del 77&#37; de las QA tras 84 d&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n e inflamaci&#243;n en la zona de aplicaci&#243;n de intensidad leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imiquimod al 3&#44;75&#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ofrece varias ventajas en comparaci&#243;n con imiquimod al 5&#37;&#44; ya que se puede aplicar en zonas m&#225;s extensas de la piel &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; como todo el cuero cabelludo o la regi&#243;n facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El patr&#243;n de aplicaci&#243;n es m&#225;s sencillo y corto que para imiquimod al 5&#37;&#44; ya que se basa en una dosificaci&#243;n acelerada durante 6 semanas &#40;2 veces al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 semanas&#44; descanso 2 semanas y se repite una vez al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eliminaci&#243;n completa de todas las QA &#40;incluidas las lesiones detectadas durante el tratamiento&#58; &#171;QA subcl&#237;nica&#187;&#41; en el 36&#37; de los pacientes&#44; respecto al 6&#37; de las del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se alcanz&#243; una eliminaci&#243;n parcial &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; de reducci&#243;n del total de QA&#41; en el 59&#37; de los pacientes tratados con imiquimod al 3&#44;75&#37;&#44; frente al 23&#37; del placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mebutato de ingenol</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Su presentaci&#243;n es de un solo uso&#44; debi&#233;ndose aplicar en un &#225;rea m&#225;xima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;por ejemplo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe aplicarse en heridas abiertas o piel da&#241;ada&#44; cerca de los ojos&#44; en el interior de la nariz&#44; en el interior de las orejas o en los labios&#46; Tampoco se recomienda su utilizaci&#243;n en piel no restablecida tras un tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La aplicaci&#243;n de mebutato de ingenol &#40;0&#44;015&#37;&#41; durante 3 d&#237;as en QA de cara y cuero cabelludo obtuvo tasas de remisi&#243;n completa y parcial &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41; a los 57 d&#237;as del 42&#44;2 y del 63&#44;9&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las tasas de remisi&#243;n completa y parcial para los pacientes con lesiones localizadas en el cuerpo y las extremidades tratados con mebutato de ingenol &#40;0&#44;05&#37;&#41; durante 2 d&#237;as fueron de 34&#44;1 y de 49&#44;1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de recurrencia del 13&#44;2&#37; en QA localizadas en el cuerpo y las extremidades &#40;mebutato de ingenol 0&#44;05&#37;&#41; y del 12&#44;8&#37; en QA de la cara y el cuero cabelludo &#40;mebutato de ingenol 0&#44;015&#37;&#41; a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;119&#44;120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes reportadas son reacciones locales en la piel&#44; tales como eritema&#44; descamaci&#243;n&#44; costras&#44; hinchaz&#243;n&#44; formaci&#243;n de ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas&#44; erosiones y ulceraci&#243;n en el sitio de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mayor&#237;a de los pacientes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41; experimentaron una o m&#225;s respuestas locales tras su aplicaci&#243;n con una incidencia de reacciones cut&#225;neas graves en la cara y el cuero cabelludo del 29&#37; y del 17&#37; en el tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resiquimod</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasas de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de respuesta completa tras un solo ciclo fue del 40&#44;0&#44; 74&#44;2&#44; 56&#44;3 y 70&#44;6&#37; para las distintas concentraciones y de 77&#44;1&#44; 90&#44;3&#44; 78&#44;1&#44; 85&#44;3&#37; tras 2 ciclos de tratamiento &#40;concentraciones 0&#44;01&#44; 0&#44;03&#44; 0&#44;06 y 0&#44;1&#37; una vez&#47;d&#237;a&#47;4 semanas respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de curaci&#243;n tras 2 ciclos de tratamiento similar para las distintas concentraciones pero con mejor tolerancia para las concentraciones bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se presentaron efectos adversos graves locales y s&#237;ntomas gripales en el 0-3-12-13&#37; de los pacientes &#40;concentraciones&#58; 0&#44;01&#44; 0&#44;03&#44; 0&#44;06 y 0&#44;1&#37; una vez&#47;d&#237;a&#47;4 semanas respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#47;GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Publicaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las queratosis act&#237;nicas son CE <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con bajo riesgo de evoluci&#243;n a CE invasivo que se manifiestan como lesiones levemente eritematosas&#44; rasposas a la palpaci&#243;n&#44; que aparecen sobre &#225;reas de piel con da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido se recomienda medidas preventivas para el desarrollo de queratosis act&#237;nicas &#40;fotoprotecci&#243;n extrema&#41;&#44; as&#237; como exploraciones peri&#243;dicas destinadas a la detecci&#243;n y tratamiento precoz de estas lesiones cuando aparezcan&#44; dada su m&#225;s alta prevalencia y m&#225;s r&#225;pida evoluci&#243;n a CE invasivo que en la poblaci&#243;n inmunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; Fuente et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; Ferrandiz et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; Johnson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La QA debe biopsiarse cuando aparece inflamada o indurada&#44; se ulcera&#44; sangra&#44; es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; cuando experimenta un r&#225;pido crecimiento o no cura tras aplicaci&#243;n de un tratamiento adecuado o cuando se produce una r&#225;pida recurrencia tras tratamiento exitoso&#44; fundamentalmente para descartar que se trate de un CE invasivo y para diferenciarla de otras posibles lesiones cuando existan dudas en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La QA debe considerarse un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> al mostrar una proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de queratinocitos at&#237;picos con las mismas alteraciones morfol&#243;gicas de los queratinocitos del CE invasivo&#44; consistentes en pleomorfismo e hipercromasia nuclear&#44; mitosis y p&#233;rdida de polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ackerman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Ackerman et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Guenthner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; Jorizzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es recomendable tratar las QA dado que es un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con posibilidad de progresar a CE invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Massa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Braakhuis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando sea posible se debe tratar el campo de cancerizaci&#243;n con el objetivo de evitar que lesiones subcl&#237;nicas puedan progresar a lesiones cl&#237;nicamente visibles y puedan acabar en un CE invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los tratamientos destructivos deben utilizarse para el tratamiento de las lesiones &#250;nicas o ante la sospecha de un carcinoma invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los tratamientos t&#243;picos son preferibles a los destructivos en pacientes con m&#250;ltiples QA y en aquellos con evidente campo de cancerizaci&#243;n&#44; ya que permiten tratar la lesi&#243;n y el campo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jorizzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los retinoides sist&#233;micos orales&#44; la dermoabrasi&#243;n&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> qu&#237;micos y el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son considerados tratamientos de segunda l&#237;nea o coadyuvantes y su uso debe ser valorado en circunstancias especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Moriarty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; Yu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la elecci&#243;n del tratamiento para cada paciente se deben barajar distintas variables y elegir el m&#225;s adecuado individualmente&#46; Es importante recordar que la combinaci&#243;n de tratamientos destructivos y t&#243;picos puede ser recomendable en algunas circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es recomendable&#44; adem&#225;s de tratar t&#243;picamente el campo de cancerizaci&#243;n&#44; hacer quimioprofilaxis oral con retinoides&#44; al menos en los pacientes con antecedentes de CE invasivo y que presenten m&#250;ltiples QA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carneiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En lesiones de alto riesgo de progresi&#243;n a CE invasivo hay que considerar el tratamiento con t&#233;cnicas que permitan el estudio anatomopatol&#243;gico&#44; aunque pueden combinarse con tratamientos t&#243;picos para incrementar su efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Del Rosso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; Ehrig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; Hadley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; Perrett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; Rowe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; Serra-Guillen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria constituyen el mejor tratamiento de la QA y resultan imprescindibles en los sujetos de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Ulrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; Ulrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; Berman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; Schwartz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las QA son consideradas un marcador de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico e identifican a un grupo de pacientes con alto riesgo para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4D&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente con QA debe ser seguido con periodicidad y se debe insistir en el diagn&#243;stico&#47;tratamiento precoz y en las medidas de fotoprotecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Stockfleth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; Schmitt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; Fenske et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; Strickland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#44; Pandey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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