Sr. Director:

La actinomicosis es una infección bacteriana crónica, cada vez menos frecuente debido a la generalización en el uso de antibióticos y a la mejora de la higiene oral.

Se distinguen, según su localización, 4 formas clínicas principales: cérvico-facial, torácica, íleo-cecal y pélvica. No obstante, se han descrito otras muchas ubicaciones.

La actinomicosis del labio es muy infrecuente. Nosotros, en una amplia revisión, sólo hemos encontrado tres casos publicados en los últimos 30 años1-3.

Presentamos el caso de un varón de 69 años, sin antecedentes de interés, que consulta por una lesión nodular sensible, de un año de evolución, en el labio. No refería que hubiera supurado; presentaba una boca séptica y en la superficie mucosa del labio inferior un nódulo redondeado, violáceo, bien delimitado, muy duro, de 2cm de diámetro (fig. 1). No existían adenopatías regionales.

Figura 1.

Nódulo violáceo, de 2cm de diámetro, en la mucosa de labio inferior.

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Con la sospecha de tumor de glándulas salivales menores se le realizó extirpación con anestesia local, encontrándose un nódulo muy adherido a los tejidos adyacentes con importante sangrado al extirparlo. No se hizo cultivo.

El estudio histológico mostró un absceso limitado por una cápsula fibrosa. En el absceso se distinguían áreas granulomatosas con abundantes macrófagos y células plasmáticas y otras de predominio polinuclear (fig. 2). En algunas de estas últimas se observaban masas amorfas irregulares, basófilas, con prolongaciones radiales eosinófilas en forma de pera en su periferia (fig. 3). Estas masas no se teñían con la tinción de Ziehl-Neelsen, y la tinción con plata metenamina de Gomori demostró que estaban formadas por un conglomerado de bacilos filamentosos.

Figura 2.

Absceso bien delimitado con áreas granulomatosas y otras de predominio polinuclear con gránulos de azufre (hematoxilina-eosina, ×10).

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Figura 3.

Característico gránulo de azufre de actinomicosis: basófilo con prolongaciones eosinófilas en forma de pera (hematoxilina-eosina, ×200).

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Con el diagnóstico de actinomicosis de labio inferior se solicitó analítica general, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana, exploración otorrinolaringológica, radiología de tórax y ecografía abdominal, que fueron normales. Se hizo tratamiento complementario con amoxicilina oral 500mg cada 6 horas, durante tres meses. Dos años después el paciente no ha presentado recidiva.

La actinomicosis está producida por distintas especies del género Actinomyces, sobre todo Actinomyces israelii. Son bacilos filamentosos, pleomórficos, ramificados, grampositivos, anaeróbicos estrictos o facultativos, no ácido-alcohol resistentes, que forman parte de la flora habitual de la boca, del tracto gastro-intestinal y del aparato genital femenino. Estos gérmenes tienen muy poca patogenicidad, por lo que necesitan una lesión tisular previa (cirugía, traumatismo, cuerpo extraño, proceso inflamatorio previo, etc.) y la presencia de otros gérmenes colaboradores (copatógenos) para producir infección 4. Aunque generalmente afecta a individuos inmunocompetentes, los factores que disminuyen las defensas del huésped favorecen esta infección.

Clínicamente se caracteriza por tumefacciones localizadas de lento desarrollo, que tienden a abscesificarse y fistulizar, siendo característica pero no patognomónica la presencia de gránulos amarillentos de 1–2mm en el exudado (gránulos de azufre). Provoca una intensa reacción fibrótica en los tejidos circundantes, lo que da una consistencia leñosa, simulando frecuentemente procesos tumorales.

Los casos publicados de actinomicosis labial (tabla 1) se presentaron como abscesos aislados, duros, de pequeño tamaño, sin asociación a lesiones más profundas o cuadros de inmunodepresión, siendo confundidos la mayoría de las veces con tumores de glándulas salivales menores.

El diagnóstico se realiza mediante cultivo anaerobio o demostrando histológicamente la presencia de sus característicos gránulos de azufre en el seno de los abscesos. Hay que hacer un diagnóstico diferencial histológico con otros procesos que originan gránulos de azufre. Aunque el tamaño, morfología y color de los gránulos es muy orientativo, es conveniente demostrar que están formados por agregados de finos bacilos filamentosos mediante tinción de Gram o Gomori, con lo que excluimos gránulos por bacilos no filamentosos (botriomicosis) o gruesas hifas de hongos (eumicetomas) y que no son bacilos filamentosos ácido-alcohol resistentes, descartando actinomicetomas y nocardiosis.

La intensa fibrosis que rodea a los abscesos en este proceso dificulta la llegada de antibióticos, por lo que el tratamiento idóneo debe ser una combinación de limpieza quirúrgica con antibiótico; el de elección es la penicilina, por lo que se recomienda un tratamiento prolongado para evitar recidivas, variable según la complejidad del cuadro (3 a 18 meses). Dada la falta de experiencia, nosotros decidimos pautar un tratamiento complementario tras la cirugía, de tres meses de duración con un derivado penicilínico oral, con un buen resultado tras su seguimiento.

Lo intrigante es cómo se ha producido la infección en los casos de actinomicosis labial, que carecían de antecedentes recientes favorecedores. Posiblemente una pobre higiene bucal, como la de nuestro paciente, favoreció la infección de autotraumatismos mínimos, o más probablemente de un mucocele previo, como se sugiere en uno de los casos publicados al encontrar histológicamente junto al absceso actinomicótico datos de un posible quiste de retención salival2.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.