INTRODUCCION

El ectima es una piodermitis ulcerativa causada habitualmente por Streptococcus pyogenes1-3. Por lo general es consecuencia de un impétigo no tratado que se extiende en profundidad1-3. Las lesiones ectimatosas pueden originarse a partir de una piodermitis primaria, dentro de una dermatosis preexistente, o en puntos en los que se ha producido un traumatismo previo3. Aparece con más frecuencia en niños o pacientes inmunodeprimidos2. Las complicaciones son infrecuentes y se caracterizan por la extensión a otras áreas de la piel, el desarrollo de bacteriemia y de glomerulonefritis postestreptocócica3. El tratamiento combina antibioticoterapia sistémica y tópica3,4. Las lesiones ulceradas en inmunodeprimidos plantean un amplio diagnóstico diferencial5 y obligan a tomar precozmente hemocultivos y biopsia cutánea para estudios microbiológicos e histopatológicos antes de iniciar tratamiento.

DESCRIPCION DEL CASO

Una mujer de 41 años de edad que vivía en la calle y tenía antecedentes personales de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de 6 años de evolución en estadio B3 de los Centers for Disease Control (CDC), ex adicta a drogas por vía parenteral, en tratamiento con metadona, ingresó en el hospital por fiebre y una lesión ulcerada en tobillo derecho, de 3 semanas de evolución, que asentaba sobre una zona de roce con el calzado, con aparición posterior de otra lesión ulcerada en tobillo contralateral, y lesiones costrosas en región glútea derecha y área peribucal. En la exploración física presentaba en cara anterior de tobillo derecho (fig. 1) una lesión ulcerada de 3 cm de diámetro, redondeada, de bordes sobrelevados y eritematosos y fondo costroso y purulento; en cara interna del pie izquierdo presentaba una lesión ulcerada «en sacabocados» de 5 cm de diámetro mayor de características similares. Además se apreciaban lesiones costrosas melicéricas en labio superior, dorso de nariz, ambas comisuras labiales (fig. 2) y glúteo derecho.

Fig. 1.--Lesión ulcerosa en tobillo derecho.

Fig. 2.--Lesiones costrosas en comisura bucal.

Se realizó biopsia cutánea de la lesión del tobillo derecho. El estudio histopatológico mostró ulceración con inflamación recidivante y abscesificante con presencia de cocos grampositivos; las tinciones de Ziehl-Nielsen y la metenamina plata de Groccot fueron negativas. En el cultivo de la biopsia cutánea en medios habituales se aislaron S. pyogenes, Staphylococcus aureus y Escherichia coli, los tres sensibles a amoxicilina-ácido clavulánico; el cultivo en medios de Löwenstein y Sabouraud fue negativo. Se cursaron hemocultivos seriados con aislamiento de S. pyogenes y E. coli con idéntico antibiotipo. La serología luética fue negativa. La radiografía de tórax y el análisis elemental de orina fueron normales. Tras la toma de muestras se inició antibioticoterapia empírica intravenosa con amoxicilina-ácido clavulánico, 1 g cada 8 h durante 7 días, continuando con amoxicilina-ácido clavulánico 1.000/125 mg cada 8 h por vía oral durante 7 días más, asociado a curas locales con antisépticos tópicos. La evolución fue buena, con mejoría lenta de las lesiones ulceradas dejando cicatrices atróficas.

DISCUSION

La presencia de fiebre y lesiones ulceradas de evolución subaguda en un paciente con infección por VIH avanzada plantea un amplio diagnóstico diferencial que incluye infecciones oportunistas y procesos neoplásicos5. De ahí la importancia de realizar hemocultivos seriados y una biopsia cutánea precoz, antes de iniciar antibioticoterapia empírica. Se deben realizar tinciones y cultivos específicos para bacterias, micobacterias, hongos y parásitos.

Las complicaciones del ectima son fundamentalmente la propagación a otras áreas de la piel y el desarrollo de bacteriemia y glomerulonefritis secundarias3. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos2. Hasta nuestro conocimiento sólo existe un caso publicado en la literatura médica de un paciente con infección por VIH y bacteriemia secundaria a ectima estreptocócico6.

En este caso se realizó el juicio clínico inicial de ectima estreptocócico pensando en una etiología común para las lesiones ulceradas y las costrosas melicéricas. Esta sospecha fue confirmada por el estudio histopatológico y la demostración del agente causal en los hemocultivos y en el cultivo de piel. La presencia de S. aureus como colonizante de las lesiones de ectima se ha descrito previamente3,7,8, siendo discutido su papel como patógeno9. Por el contrario, el aislamiento en la muestra de piel y en el hemocultivo de E. coli con idéntico antibiotipo, demuestra el carácter invasivo de esta bacteria. La ausencia de otra clínica infecciosa focal sugiere que el origen de la bacteriemia fue la infección cutánea. Sin embargo, la falta de bacilos gramnegativos en la biopsia impiden atribuir de forma definitiva una significación patogénica a E. coli en este caso. Puesto que no se ha descrito previamente, se desconoce si el aislamiento simultáneo de bacilos gramnegativos junto a S. pyogenes en pacientes inmunocomprometidos con ectima infeccioso puede tener significación clínica y si debe ser considerado en la elección del tratamiento antibiótico.