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  La QA no pigmentada se caracteriza frecuentemente por el denominado «patrón en fresa», caracterizado por un seudorretículo rojizo interrumpido por folículos prominentes. Estos pueden observarse en forma de «rosetas» con dermatoscopia de luz polarizada (fig. 2).

  
  

  Figura 2.

  Queratosis actínicas no pigmentadas. A) Queratosis actínica grado 1 en la cara de una mujer de 81 años. En la dermatoscopia se aprecian un seudorretículo rojizo y una descamación discreta. B) Queratosis actínica grado 2 facial en un varón de 72 años. Patrón dermatoscópico «en fresa», con folículos prominentes/«rosetas», vasos ondulados perifoliculares y queratina. C) Queratosis actínica grado 3 en la cara de una mujer de 80 años. Con dermatoscopia se aprecian masas de queratina en forma de áreas blanco-amarillentas sin estructura. D) Queratosis actínica bowenoide en la pierna de una mujer de 80 años. En la dermatoscopia se observan múltiples vasos puntiformes/glomerulares.

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En un primer trabajo, Zalaudek et al. evaluaron 41 QA no pigmentadas faciales e identificaron 4 estructuras dermatoscópicas fundamentales: un seudorretículo rojizo (95%), escamas superficiales (85%), vasos finos, lineales u ondulados de distribución perifolicular (81%) y folículos prominentes (66%) y/o rodeados de un halo blanco («folículos en diana») (100%). La combinación de estas estructuras conforma el denominado metafóricamente «patrón en fresa»8,9. El mismo grupo observó posteriormente dicho patrón en un 67% de lesiones en su serie, estando asociado de forma significativa al diagnóstico de QA frente a EB/CE/queratoacantoma (KA) (p<0,001)10.

Cuellar et al. describieron las estructuras denominadas «rosetas» (4 puntos blancos brillantes a modo de «trebol de cuatro hojas») en QA, únicamente visibles con luz polarizada11 (fig. 2). Sin embargo, estas estructuras se han descrito con posterioridad en un amplio abanico de neoplasias e incluso en piel fotodañada no lesional, por lo que no se consideran específicas12. Lozano-Masdemont et al. propusieron posteriormente que el denominado «patrón en rosetas», presente en el 35,8% de lesiones en su serie y caracterizado por presentar esta estructura como característica predominante, sí podría ser específico13.

Desde un punto de vista práctico y en función del grado clínico en la clasificación de Olsen, observaremos estas estructuras en mayor o menor frecuencia, pudiendo clasificar las QA en 3 estadios clínico/dermatoscópicos5 (fig. 2):

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  QA grado 1: lesiones palpables, escasamente visibles, que con dermatoscopia se caracterizan por un seudorretículo rojizo y una descamación discreta.

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  QA grado 2: lesiones visibles, fácilmente palpables y moderadamente queratósicas. Con dermatoscopia, se caracterizan por un fondo rojizo, sobre el que asientan folículos prominentes o «rosetas». Este estadio se corresponde al patrón «en fresa» descrito anteriormente5.

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  QA grado 3: lesiones gruesas, con una hiperqueratosis marcada y bien delimitadas, que dermatoscópicamente muestran de forma predominante masas de queratina compacta en forma de áreas blanco/amarillentas sin estructura5,14.

Por localizaciones, cabe señalar que las QA no pigmentadas extrafaciales pueden presentar ciertas diferencias dermatoscópicas y, en este sentido, Reinehr et al. observaron como las escamas blanquecinas (97,3%) y el eritema (57,4%) fueron las estructuras más frecuentes en su estudio. Las diferencias anatómicas de la piel extrafacial (fundamentalmente la menor densidad de estructuras anexiales) condiciona que las estructuras asociadas al folículo y el propio seudorretículo rojizo sean menos frecuentes15.

La validez de la dermatoscopia para el diagnóstico de las QA fue refrendada por Huerta-Brogueras et al. en un estudio prospectivo con 178 lesiones clínicamente sugestivas de QA, encontrándo una sensibilidad y especificidad del 98,7 y 95%, respectivamente, con una concordancia de κ=0,917 entre dicha técnica y la histopatología16. Más aún, la dermatoscopia parece ser útil también en la monitorización postratamiento con crioterapia, tratamientos tópicos o TFD17,18.

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  Las QAp y el LM presentan un gran solapamiento dermatoscópico, fundamentalmente en base a criterios relacionados con el pigmento como los puntos grises, estructuras romboidales o pigmentación perifolicular asimétrica.

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  Hallazgos adicionales como los folículos prominentes/«rosetas», la presencia de escamas, el eritema o un halo gris interior a nivel folicular favorecen el diagnóstico de QAp (fig. 3).

  
  

  Figura 3.

  Queratosis actínicas pigmentadas. A) Queratosis actínica pigmentada en la pirámide nasal de una mujer de 70 años. En la dermatoscopia se aprecia un patrón anular/granular, eritema y folículos prominentes. B) Queratosis actínica pigmentada en el hélix de un varón de 85 años. Con dermatoscopia se observa un área marrón sin estructura, eritema y múltiples «rosetas». C) Queratosis actínica pigmentada en la sien de un varón de 56 años. En el examen dermatoscópico pueden verse escamas pigmentadas y folículos prominentes/«rosetas».

  (0,58MB).

El diagnóstico de las QAp puede suponer un desafío debido a su similitud clínica y dermatoscópica con el LM19–22. En este sentido, Akay et al. analizaron 99 lesiones pigmentadas faciales (67 de ellas QAp) y observaron como estas últimas pueden presentar criterios dermatoscópicos como puntos grises (70%), un patrón anular/granular (39%), estructuras romboidales (36%) o una pigmentación perifolicular asimétrica (25%)23. En el estudio de Moscarella et al. con 17 QAp faciales y extrafaciales, destacaron como estructuras más frecuentes los puntos grises (76,5%), áreas marrones sin estructura (58,8%) y el seudorretículo pigmentado (35,3%), así como la presencia de círculos blancos en un 11,7%. En la misma línea de similitud con el LM, estos autores observaron un patrón anular/granular y pigmentación perifolicular asimétrica en un 23,5 y 11,7% de los casos, respectivamente20, mientras que Kelati et al. detectaron un patrón anular/granular y estructuras romboidales en el 19,4 y 82,8% de 232 QAp22. Sin embargo, existen ciertos criterios dermatoscópicos que pueden ayudarnos en este difícil diagnóstico diferencial. Lallas et al. analizaron 70 LM y 56 QAp y encontraron que la presencia de círculos blancos/folículos prominentes (OR: 13,5; p=0,006), escamas (OR: 7,7; p=0,001) y eritema (OR: 3,6; p=0,009) se correlacionaban con el diagnóstico de QAp. Al contrario, las estructuras romboidales, la pigmentación intensa y los folículos no prominentes, fueron predictores de LM24. Un reciente trabajo que incluyó 53 QAp ha corroborado que el eritema (35,8%), las escamas (77,4%) y los folículos prominentes (52,8%) pueden ser la clave para poder identificar estas lesiones, al mismo tiempo que pueden observarse estructuras compartidas con el LM como puntos (22,6%) y círculos marrones (43,4%), puntos (45,4%) y círculos grises (26,4%) y áreas de pigmentación sin estructura (30,2%)25. Por último, la presencia de un «halo gris interior» a nivel folicular fue descrita por Nascimento et al. como un predictor de QAp frente a LM, observando este signo dermatoscópico en 91,4% de QAp frente al 23,8% de LM (p<0,01), con una excelente concordancia interobservador (κ=0,846)26.

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  La EB no pigmentada se caracteriza por la presencia de agregados de vasos glomerulares o puntiformes junto con escamas blanco/amarillentas (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Enfermedad de Bowen. A) Enfermedad de Bowen no pigmentada en la sien de una mujer de 79 años. Patrón dermatoscópico compuesto por escamas blanco-amarillentas y agregados de vasos glomerulares. B) Enfermedad de Bowen no pigmentada en la espalda de un varón de 55 años. En la dermatoscopia se observa una descamación discreta y vasos glomerulares y puntiformes. C) Enfermedad de Bowen pigmentada en la espalda de un varón de 31 años. Con dermatoscopia puede apreciarse una pigmentación marrón sin estructura, agregados de vasos glomerulares y puntos marrones y grises dispuestos en líneas. D) Enfermedad de Bowen genital en el pubis de un varón de 59 años. En la dermatoscopia se puede observar un área de pigmentación marrón sin estructura, puntos marrones dispuestos en líneas, vasos puntiformes y líneas blancas brillantes.

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En el estudio inicial publicado por Zalaudek et al., en el que analizaron 21 EB, observaron que las estructuras dermatoscópicas más frecuentes fueron los vasos glomerulares (90%) y las escamas blanco/amarillentas (90%)30. Estos datos fueron corroborados por el mismo grupo, observando estos criterios en un 43,3 y un 83,1% de un total de 71 EB, con diferencias significativas frente a la QA. Los autores describieron también la presencia de un patrón en «estallido de estrellas rojo» en el 28,2% de EB. En base al modelo de progresión QA-EB-CE hipotetizaron que este criterio podría representar un primer paso en dicha progresión10. En esta línea, Pan et al., desarrollaron un estudio observacional retrospectivo con 50 casos de EB, 150 CBC y 100 casos de psoriasis y concluyeron que la combinación de vasos glomerulares agregados e hiperqueratosis alcanzaba una probabilidad diagnóstica del 98% para EB31. Cabe mencionar que la morfología de los vasos puede estar condicionada por los aumentos que utilicemos. Así, con los dermatoscopios de mano habituales podremos observar agregados de vasos puntiformes32. En un trabajo reciente llevado a cabo por Papagergiou et al., obsevaron como los vasos puntiformes y glomerulares fueron los principales predictores de EB frente a CBC. Sin embargo, también observaron como pueden detectarse vasos puntiformes o glomerulares en CBC localizados en las extremidades inferiores, debido probablemente al éstasis venoso (25 y 19,3% en dicho estudio, respectivamente)33. Al margen de estos hallazgos fundamentales, otros criterios dermatoscópicos descritos son las hemorragias, hipopigmentación focal, vasos lineales irregulares o vasos «en horquilla» entre otros34–36. Asímismo, también cabe señalar como la dermatoscopia parece ser útil en el control postratamiento con imiquimod. Mun et al., en una pequeña serie de pacientes, observaron como la persistencia de vasos glomerulares tras el tratamiento podría sugerir la presencia de tumor residual34.

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  La EB pigmentada se caracteriza por los criterios presentes en la forma no pigmentada y por la presencia de áreas de pigmentación marrón sin estructura y puntos marrones o grises dispuestos en líneas (fig. 4).

En un primer estudio llevado a cabo por el grupo de Zalaudek, analizaron 10 EB pigmentados y observaron glóbulos marrones en una distribución parcheada (90%), así como áreas grises o marrones sin estructura (80%)30. Posteriormente, Cameron et al. publicaron un estudio retrospectivo con 52 EB pigmentadas, observando en el 21,2% puntos marrones o grises con un patrón de distribución en líneas. En un 48,1% de los casos, sin embargo, predominaba un patrón de pigmentación sin estructura, mientras que en un 34,6% observaron una combinación de pigmentación sin estructura y puntos. La mayoría de casos presentaron un patrón vascular monomorfo (82,9%), predominando los vasos glomerulares (44,2%), con una distribución lineal de los vasos en el 11,5%37. Otros estudios han corroborado estos hallazgos en porcentajes variables, fundamentalmente la presencia de vasos glomerulares (50-100%), los puntos/glóbulos pigmentados (30-80%), o las áreas de pigmentación sin estructura (70-78%)34,36,38.

Mientras que estos hallazgos han demostrado ser reproducibles en el área genital38 (fig. 4), un estudio centrado en 79 lesiones de cabeza y cuello, concluyó que en esta localización los patrones dermatoscópicos difieren de lo previamente publicado y son equiparables a las QAp en base a una menor presencia de vasos glomerulares (7,6%) y puntos dispuestos en líneas (13,9%), a la observación de estructuras como círculos pigmentados (48,1%) y blancos (17,7%), estructuras romboidales (41,8%) y áreas de pigmentación sin estructura (86,1%), así como a un predominio de vasos lineales irregulares (29,2%)39 (fig. 5). Otros criterios dermatoscópicos descritos de forma menos consistente son, entre otros, las proyecciones, el retículo pigmentado, las áreas hipopigmentadas o la ulceración30,34,36,39.

Figura 5.

Correlación histopatológica en queratosis actínica pigmentada con áreas de carcinoma epidermoide in situ. A) Lesión pigmentada atípica en la sien de una mujer de 75 años. Imagen dermatoscópica, en la que se observan áreas de pigmentación marrón homogénea, círculos marrones, gránulos azul-gris y puntos grises dispuestos en líneas en el polo inferior de la misma. En este caso los hallazgos dermatoscópicos no permiten un diagnóstico fiable y el estudio histológico resulta imprescindible. B) Imagen histopatológica de un área de carcinoma epidermoide in situ (enfermedad de Bowen) con melanófagos en dermis superficial (hematoxilina eosina, ×10). C) Área de queratosis actínica proliferativa con queratinocitos pigmentados y melanófagos en la dermis superficial (hematoxilina eosina, ×10).

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